腫瘤病人放療期間睡眠障礙危險因素的Meta分析

Risk factors for sleep disorders during radiotherapy in cancer patients：a Meta-analysis

CHENG Lianfang1，XU Lichun1，2*，ZHENG Yicen1，ZHANG Mingqi31.School of Nursing，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fujian 350122 China;2.Zhongshan Hospital Xiamen University;3.Fujian Medical University*Corresponding Author" XU Lichun，E-mail：xlc0216@hotmail.com

Abstract" Objective：To systematically evaluate the risk factors of sleep disorders in cancer patients during radiotherapy，and to provide reference for targeted intervention.Methods：PubMed，Web of Science，CINAHL，CBM，CNKI，WanFang Database and VIP were searched.The search period was up to October 31，2023.RevMan 5.4 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 12 articles were included，involving 1 286 patients，including 7 risk factors and 2 protective factors.The risk factors of sleep disorder in tumor patients were disease cognition（OR=1.90，95％CI 1.09-3.34，P=0.02），pain（OR=3.09，95％CI 2.54-3.75，P＜0.000 01），comfort change（OR=2.91，95％CI 2.15-3.95，P＜0.000 01），adverse reaction of radiotherapy（OR=1.80，95％CI 1.49-2.18，P＜0.000 01），Pain of radiotherapy（OR=8.10，95％CI 4.73-13.86，P＜0.001），bad psychological state（OR=3.86，95％CI 3.22-4.62，P＜0.000 01） and economic pressure（OR=2.02，95％CI 1.09-3.72，P=0.03）.Medical atmosphere（OR=0.40，95％CI 0.32-0.50，P＜0.000 01），marriage and family relationship（OR=0.05，95％CI 0.03-0.10，P＜0.000 01） are protective factors.Conclusion：There are many risk factors of sleep disorders in tumor patients during radiotherapy.Targeted and individual intervention should be carried out to prevent the occurrence or aggravation of sleep disorders in order to improve the quality of life of patients.

Keywords" cancer patients；radiotherapy;sleep disorders;risk factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：系統評價腫瘤病人放療期間睡眠障礙的危險因素，為針對性干預提供參考。方法：計算機檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等，檢索時限為建庫至2023年10月31日，采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結果：共納入12篇文獻，涉及1 286例病人，包括7個危險因素及2個保護因素。其中疾病認知不全［OR=1.90，95%CI（1.09，3.34），P=0.02］、疼痛［OR=3.09，95%CI（2.54，3.75），P＜0.000 01］、舒適度改變［OR=2.91，95%CI（2.15，3.95），P＜0.000 01］、放療不良反應［OR=1.80，95%CI（1.49，2.18），P＜0.000 01］、放療痛苦［OR=8.10，95%CI（4.73，13.86），P＜0.001］、不良心理狀態［OR=3.86，95%CI（3.22，4.62），P＜0.000 01］、經濟壓力［OR=2.02，95%CI（1.09，3.72），P=0.03］是腫瘤病人放療期間睡眠障礙的危險因素；醫療氛圍［OR=0.40，95%CI（0.32，0.50），P＜0.000 01］、婚姻家庭關系［OR=0.05，95%CI（0.03，0.10），P＜0.000 01］是其保護因素。結論：腫瘤病人放療期間睡眠障礙危險因素較多，應進行針對性、個體化干預，防止睡眠障礙的發生或加重，以提高病人生活質量。

關鍵詞" 腫瘤病人；放射治療；睡眠障礙；危險因素；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.007

放療是惡性腫瘤最重要的治療手段之一，已有研究顯示，約70%的惡性腫瘤病人在疾病的不同時期需接受放射治療［1］。病人在放療期間易發生口腔黏膜炎、放射性皮炎等不良反應，不僅會引起疼痛、瘙癢等強烈的不適感，還會導致其身心承受劇烈的痛苦，甚至

作者簡介" 程蓮芳，碩士研究生在讀

*通訊作者" 許麗春，E-mail：xlc0216@hotmail.com

引用信息" 程蓮芳，許麗春，鄭伊岑，等.腫瘤病人放療期間睡眠障礙危險因素的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（22）：4033-4038.

出現不同程度的睡眠障礙［2］。睡眠障礙主要包括失眠、睡眠呼吸暫停及嗜睡癥［3］。研究表明，30%～87%的腫瘤放療病人存在睡眠問題［4］，若癥狀未得到及時改善，將影響病人的放療及康復效果，甚至可能增加感染率及病死率，最終影響病人的治療結果和總體生存質量［5］。目前，已有不少關于放療病人睡眠障礙危險因素的研究，但已有結論不盡相同。為此，本研究采用Meta分析方法對國內外相關研究進行系統評價，進一步探索腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的危險因素，以期為臨床早期識別和預防睡眠障礙提供依據。

1" 資料與方法

1.1" 文獻納入與排除標準

1.1.1" 納入標準

1）研究對象：腫瘤放療期間伴有睡眠障礙的病人（年齡≥18歲）；2）暴露因素：睡眠障礙危險因素；3）結局指標：睡眠障礙發生率；4）研究類型：病例對照研究、隊列研究、橫斷面研究。

1.1.2" 排除標準

1）非中、英文文獻；2）數據不完整或無法提取數據的文獻；3）重復發表或無法獲取全文的文獻；4）文獻質量低的文獻。

1.2 "文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、MedLine、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM），并追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索時限為建庫至2023年10月31日。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：“radiotherapy/radiation”“dyssomnia /insomnia*/sleep disorder*/sleep complaint*/sleep disturb*/sleep quality/sleep problem”“risk factor*/factor*/risk”。中文檢索詞包括：“放療/放射治療/放射療法”“睡眠障礙/失眠/睡眠紊亂/睡眠質量/睡眠問題”“影響因素/相關因素/危險因素”。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1" （\"radiotherapy\"［MeSH Terms］） OR （\"radiation\"［Title/Abstract］）

#2" （\"dyssomnias\"［MeSH Terms］） OR （\"insomnia*\"［Title/Abstract］） OR （\"sleep disorder*\"［Title/Abstract］） OR （\"sleep complaint*\"［Title/Abstract］） OR （\"sleep disturb*\"［Title/Abstract］） OR （\"sleep quality\"［Title/Abstract］） OR （\"sleep problem\"［Title/Abstract］）

#3" （\"risk factors\"［MeSH Terms］） OR （\"risk factor*\"［Title/Abstract］） OR （\"factor*\"［Title/Abstract］） OR （\"risk\"［Title/Abstract］）

#4" #1 AND #2 AND #3

1.3" 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立進行文獻檢索、篩選及信息提取，出現疑問或意見不一致時通過討論或咨詢第3方意見解決。首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。文獻資料提取內容包括研究題目、第一作者、發表時間、發表國家、研究類型、樣本量、年齡、性別、暴露因素的具體細節、偏倚風險評價的關鍵要素、結局指標。

1.4" 文獻質量評價

由2名評價員獨立評價納入研究的質量，并交叉核對結果。隊列研究及病例-對照研究的質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［6］進行評價，滿分為9顆星，≥7顆星表明文獻質量較高。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的質量評價標準［7］進行評價，該標準包括11個條目，每個條目分別評價為“是”“否”“不清楚”，評為“是”計1分，評為“否”或“不清楚”計0分。0～3分、4～7分、8～11分分別表示低、中等、高質量。

1.5" 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間（confidence interval，CI）。采用χ2檢驗及I2定量判斷異質性的大小。若Pgt;0.1且I2lt;50%，表明各研究間異質性較小，則采用固定效應模型進行Meta析；若P≤0.1且I2≥50%，表明各研究間異質性較大，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。有明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行分析，或只行描述性分析。運用漏斗圖進行發表偏倚評估。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 文獻檢索結果

經檢索獲得相關文獻3 716篇。剔除重復文獻433篇，通過閱讀標題和摘要排除文獻3 219篇，通過閱讀全文排除文獻52篇，最終納入文獻12篇［8-19］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征及質量評價結果

納入的研究均為橫斷面研究，涉及1 286例病人。納入研究的基本特征及質量評價結果見表1，其中納入研究的質量得分為5～8分，屬于中高等質量。

2.3.1" 疾病因素

2.3.1.1" 疾病認知不全

2項研究［8，10］報道了疾病認知不全與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=74%，P=0.05），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，疾病認知不全是腫瘤病人放療期間睡眠質量的危險因素，差異有統計學意義［OR=1.90，95%CI（1.09，3.34），P=0.02］。

2.3.1.2" 疼痛

5項研究［11，14-16，19］報道了疼痛與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可以接受（I2=0，P=0.89），采用固定效應模型分析。結果顯示，疼痛是影響腫瘤病人放療期間睡眠質量的危險因素，差異有統計學意義［OR=3.09，95%CI（2.54，3.75），P＜0.000 01］。

2.3.1.3" 舒適度改變

3項研究［8，10，18］報道了舒適度改變與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=90%，P＜0.001），敏感性分析發現，張健等［18］的研究為異質性來源，剔除該研究后，異質性減小（I2=13%，P=0.28），選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，舒適度改變是腫瘤病人放療期間睡眠質量的危險因素，差異有統計學意義［OR=2.91，95%CI（2.15，3.95），P＜0.000 01］。

2.3.2" 治療因素

2.3.2.1" 放療不良反應

9項研究［8，10-11，13-16，18-19］報道了放療不良反應與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=96%，P＜0.001），敏感性分析發現，肖細珍［8］、王聰會［10］、劉麗等［11］、王彩端［13］及張健等［18］的研究為異質性來源，剔除后，異質性減小（I2=0，P=0.57），選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，放療不良反應是腫瘤病人放療期間睡眠質量的危險因素，差異有統計學意義［OR=1.80，95%CI（1.49，2.18），P＜0.000 01］。

2.3.2.2" 放療痛苦

2項研究［9，13］報道了放療痛苦與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可以接受（I2=0，P=0.40），使用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，放療痛苦是腫瘤病人放療期間睡眠質量的危險因素［OR=8.10，95%CI（4.73，13.86），P＜0.001］。

2.3.2.3" 夜間治療

1項研究［18］報道了夜間治療與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。結果表明夜間治療會影響病人的睡眠結構，使夜間睡眠呈碎片化。

2.3.3" 心理因素

10項研究［8-12，14-17，19］報道了不良心理狀態與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=93%，P＜0.000 01），敏感性分析發現，劉麗等［11］、陸秋云等［12］及馬麗等［17］的研究為異質性來源，剔除后，異質性減小（I2=5%，P=0.39），選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，不良心理狀態是腫瘤病人放療期間睡眠質量的危險因素，差異有統計學意義［OR=3.86，95%CI（3.22，4.62），P＜0.000 01］。見圖2。

2.3.4" 環境因素

2.3.4.1" 醫院或病房環境

5項研究［9，11，13，17-18］報道了醫院或病房環境與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=92%，P＜0.001），敏感性分析發現，張健等［18］的研究為異質性來源，剔除后，異質性減小（I2=48%，P=0.12），選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，醫院或病房環境對腫瘤病人放療期間睡眠障礙的影響無統計學意義［OR=0.99，95%CI（0.78，1.25），P=0.94］。

2.3.4.2" 醫療氛圍

3項研究［14，16，19］報道了醫療氛圍與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可以接受（I2=0，P=0.58），應用固定效應模型進行分析，結果顯示，醫療氛圍是腫瘤病人放療期間睡眠質量的保護因素，差異有統計學意義［OR=0.40，95%CI（0.32，0.50），P＜0.000 01］。

2.3.5" 社會因素

2.3.5.1" 經濟壓力

10項研究［8-16，19］報道了經濟壓力與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=95%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，經濟壓力是腫瘤病人放療期間睡眠質量的危險因素，差異有統計學意義［OR=2.02，95%CI（1.09，3.72），P=0.03］。見圖3。

2.3.5.2" 婚姻家庭關系

2項研究［16，19］報道了婚姻家庭關系與腫瘤病人放療期間睡眠障礙的關系。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性可以接受（I2=0，P=0.89），應用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，婚姻家庭關系是腫瘤病人放療期間睡眠質量的保護因素，差異有統計學意義［OR=0.05，95%CI（0.03，0.10），P＜0.000 01］。

2.4" 發表偏倚

基于腫瘤病人經濟壓力這一指標繪制漏斗圖，提示可能存在發表偏倚，原因可能與部分研究納入樣本量偏少有關。見圖4。

3" 討論

3.1" 疾病認知不全、疼痛與舒適度改變為腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的危險因素

本研究結果顯示，疾病認知不全的病人發生睡眠障礙的風險較大，這可能與病人對疾病相關信息了解和認知不全面，病人未能客觀、正確地看待疾病，產生負性疾病感知［20］，進而影響睡眠有關。因此，建議醫護人員在放療期間加強病人對疾病的相關認知宣教，可采用多種方式對病人進行疾病知識灌輸，促進病人樹立正確的疾病觀，使其正確面對疾病［21］。本研究結果還顯示，合并疼痛的病人發生睡眠障礙是無疼痛病人的3.09倍，發生風險高于ICU病人［22］。既往研究表明，我國癌性疼痛發生率約為60%［23］，疼痛不僅影響病人軀體的舒適感，還會合成分泌大量的兒茶酚胺，刺激交感神經，提高病人的神經興奮性，影響病人入睡，引起睡眠障礙［24］。因此，護理人員應將合并疼痛的病人作為睡眠障礙的重點關注對象，加強對此類病人睡眠障礙易感人群的關注，合理分散病人注意力，并根據疼痛情況正確指導病人使用疼痛藥物，密切觀察用藥不良反應。本研究結果還顯示，舒適度降低也是腫瘤病人發生睡眠障礙原因之一，與鄧楚欣等［25］研究結果一致。建議醫護人員應綜合評估病人舒適度改變的原因，了解病人需求，根據病人情況合理制定方案，減少因舒適度下降而引起的睡眠障礙。

3.2" 放療不良反應與放療痛苦為腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的危險因素

本研究結果顯示，合并放療不良反應的腫瘤病人放療期間睡眠障礙發生風險為無放療不良反應者的1.80倍，與陳細妹等［26］的研究結果一致。放療不良反應表現復雜多樣，既有放療引起的損傷疾病，亦涉及各類不適癥狀和體征，如在全身范圍內可表現為免疫功能低下、食欲下降、疲乏等，在局部范圍內又可體現為口腔黏膜炎、放射性皮炎、放射性口腔干燥癥等［27］。有研究顯示，放療不良反應越嚴重的病人，睡眠質量越差［26］。因此，醫護人員應重視病人的放療不良反應，采取高質量有效的護理措施以減輕其對病人的困擾。如對于疲乏的病人，可指導病人進行有氧運動、按摩、音樂療法等緩解疲乏［28］；對于張口困難的病人，可采取張口訓練、口腔按摩等護理措施幫助病人減輕張口困難程度及困擾［29］。值得注意的是，病人放療不良反應出現的時間及嚴重程度是不一致的，提示醫護人員在病人放療期間應定期評估不良反應的嚴重程度及困擾程度，給予針對性的延續性護理，并指導病人提高自我管理能力，進而減輕放療不良反應的發生率和程度，最終改善病人的睡眠質量［30］。本研究結果表明，放療痛苦會增加腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的風險，但本研究對放療痛苦進行分析時僅納入2篇文獻，可靠性較低。因此，放療痛苦是否為腫瘤病人放療期間睡眠障礙的危險因素有待進一步驗證。

3.3" 不良心理狀態與經濟壓力為腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的危險因素

本研究結果顯示，不良心理狀態的腫瘤病人放療期間睡眠障礙發生風險為對照的3.86倍，可能原因是不良心理狀態會引起交感神經系統興奮，增加網狀內皮系統活動，導致去甲腎上腺素水平升高，從而影響睡眠質量［31］。因此，醫護人員應及時發現和處理病人放療期間的不良心理狀態，提高病人的心理適應能力，并指導病人掌握正確的情緒調節方法，以預防病人發生持續睡眠障礙［32］。本研究結果還顯示，有經濟壓力的病人發生睡眠障礙的風險較大，可能與經濟狀況較差的病人更容易擔心放療費用、醫保報銷等問題，造成自身處于多思憂慮狀態而影響睡眠有關。提示醫護人員應常規對病人的經濟狀況進行評估，以識別經濟壓力大的病人；同時也可向病人提供獲取醫療賬單、預算、保險等信息的方式，以便病人了解預期費用與報銷比例，及時向個體、家庭或社會福利機構等獲取支持，減輕經濟壓力［33］。

3.4" 醫療氛圍與婚姻家庭關系為腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的保護因素

本研究結果顯示，良好的醫療氛圍可以降低病人發生睡眠障礙的風險。原因可能是良好的醫療氛圍可以拉近護患關系，有利于減輕病人放療時焦慮不安等情緒，提高病人治療的依從性，進而降低睡眠障礙發生風險。因此，建議醫護人員與病人共同營造積極向上、愉悅的氛圍，為病人帶來積極暗示，促進病人心境改善，增強病人戰勝疾病的自信心［34］。另外，和諧的婚姻家庭關系也可以降低病人發生睡眠障礙的風險。原因可能是家庭關系好的病人能更好地管理情緒，能和家人共同管理疾病，使病人積極應對疾病，進而降低睡眠障礙發生風險［35］。因此，建議醫護人員可對病人家庭關系情況進行針對性培訓，加強心理指導及情緒管理等，避免因家庭關系不和諧造成病人睡眠障礙［36］。

4" 小結

本研究結果顯示，腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的危險因素包括疾病認知不全、疼痛、舒適度改變、放療不良反應、放療痛苦、不良心理狀態及經濟壓力，腫瘤病人放療期間發生睡眠障礙的保護因素包括醫療氛圍及婚姻家庭關系。本研究的Meta分析結果基本可靠，但仍存在以下局限性。1）納入的12項研究中，全部為國內的橫斷面研究，且部分納入研究的樣本量較小，可能影響研究結果的可信度；2）多個危險因素在不同研究中的界定標準不一致，無法對其進行效應量合并，導致結果不完整，可能對研究結果的全面性造成影響；3）Meta分析的部分因素僅納入2篇文獻，對結果的真實性和可靠性也有待探討；4）本研究僅納入腫瘤病人放療期間睡眠障礙危險因素的文獻，放療前后睡眠障礙的危險因素仍有待探討。因此，在今后的研究中，建議開展更多設計嚴謹、樣本量大的前瞻性隊列研究，進一步探索腫瘤病人放療期間睡眠障礙的危險因素。

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（收稿日期：2024-06-24；修回日期：2024-10-22）

（本文編輯賈小越）