基于扎根范式的臨床學科高質量發展內涵及對策探索

【摘" 要】" 目的" 探究臨床學科高質量發展的關鍵要素，闡釋臨床學科高質量發展內涵和實踐對策。方法" 采用半結構化訪談法，對上海市三甲綜合醫院15名專家進行深入訪談，運用建構主義扎根范式分析數據。結果" 共得到128個初始編碼，12個聚焦編碼。臨床學科高質量發展核心內涵為以患者為中心，涵蓋優質的醫療服務、完善的臨床亞專科、優秀的人才隊伍和引領行業的科研活動，同時還需上下游學科配合和行政職能部門支持。綜合策略包括激發學科帶頭人積極性、發展特色病種、培育人才梯隊、多學科合作和文化環境營造。結論" 推動臨床學科高質量發展，要以人為中心，創建滿足患者和員工需求的診療環境，圍繞關鍵人才配置資源，打造特色病種診療服務的同時，提升醫、教、研綜合實力。

【關鍵詞】" 臨床學科；學科建設；高質量發展；內涵分析；扎根范式；半結構化訪談

中圖分類號：R197""""" 文獻標識碼：A

Connotation and Countermeasures of High-Quality Development of Clinical Disciplines Based on the Grounded Theory/HUANG Guangcheng，LIU Xiaoyu，MA Lei，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：32-35

Abstract" Objective" To explore the key elements of high-quality development of clinical disciplines， and explain the connotation of high-quality development clinical disciplines and practical countermeasures." Methods" A semi-structured interview method was used to conduct in-depth interviews with 15 experts from tertiary general hospitals in Shanghai， and the data were analyzed with constructivist grounded theory." Results" A total of 128 initial codes and 12 focused codes were identified. The core connotations of high-quality development in clinical disciplines included patient-centered care， high-quality medical services， well-established sub-specialties， an exceptional talent pool， and industry-leading research activities， supported by interdisciplinary collaboration and administrative functions. Comprehensive strategies included enhancing the initiative of discipline leaders， developing distinctive disease specialties， cultivating talent echelons， multidisciplinary cooperation， and building hospital culture. "Conclusion ""To promote the high-quality development of clinical disciplines， it is necessary to be people-oriented， create a diagnosis and treatment environment that meets the needs of patients and employees， allocate resources around key talents， and enhance the comprehensive strength of medical teaching and research while creating diagnosis and treatment services for characteristic diseases.

Key words" Clinical Disciplines;Discipline Construction;High-Quality Development;Connotation Analysis;Grounded Theory;Semi-Structured Interview

First-author's address" School of Public Health，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，200025，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.07

*基金項目：上海申康醫院發展中心第二輪促進市級醫院臨床技能與臨床創新三年行動計劃——研究型醫師創新轉化能力培訓項目（編號：SHDC2022CRS026）

隨著經濟與社會的發展，公眾對健康服務的期望已從基本診療轉向醫防一體化［1］。這種轉變對我國醫療保健體系提出了更高要求。臨床學科是醫院開展醫療、教學、科研活動的基本單元［2］。臨床學科能力是公立醫院高質量發展的核心競爭力［3］。國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號），要求通過加強診療能力、科技創新、人才培養等來推動臨床學科建設，進而促進醫院高質量發展［4］。現階段，臨床學科建設的研究主要集中于國家政策解讀及醫院管理案例分析［5-6］，缺少學科建設的系統性探討。對于公立醫院臨床學科能力研究理論還不夠成熟，存在質量指標缺乏、能力評價不全面等問題［7］。基于此，本研究對上海市公立醫院高質量發展試點單位的關鍵領域專家開展半結構化訪談，了解專家對于臨床學科高質量發展的理解和看法，為高質量發展背景下公立醫院學科建設提供參考。

1" "資料與方法

1.1" "研究對象

采用立意招募法，選擇典型受訪者。受訪者是上海市三甲綜合醫院臨床學科帶頭人和行政職能部門負責人，他們具備與研究主題相關的特征或經歷，能夠反映臨床學科在高質量發展方面的宏觀問題。本研究通過“守門人”協助招募，“守門人”在研究領域有一定影響力，對受訪者群體比較了解，可以督導受訪者參與研究［8］。本研究選擇醫院管理人員擔任“守門人”，由其推薦并招募符合條件的受訪者。最終納入15名受訪者（表1），其中：國家臨床重點專科帶頭人、重點學科帶頭人8名，覆蓋外科系統的骨科、普外科、泌尿外科，內科系統的呼吸內科、消化內科，以及眼科和輔助學科的麻醉科和放射科；醫務處、績效與成本管理處、人力資源處、后勤與保障處、科研處、教育處等行政職能部門的主要負責人7名。

1.2" 研究方法

采用半結構化訪談法，通過粗線條式訪談提綱和開放式問題，深入了解受訪者經驗和主觀感受［8］。扎根范式方法在質性研究中用于數據采集和分析，通過開展周期性的數據分析，提出解釋性框架或理論［9-10］。本研究通過扎根范式分析訪談內容，基本遵循3個步驟：（1）數據收集。通過訪談相關專家收集其對于臨床學科建設的看法；（2）數據編碼。從收集到的數據中提煉有關學科建設的觀點，按照編碼策略進行編碼；（3）整理和歸納。研究者對比分析編碼數據，整理并歸納臨床學科高質量發展有關理論，然后向受訪者驗證并修改，最終形成對臨床學科高質量發展的解釋。

1.3" 研究過程

1.3.1" "制訂訪談提綱 """""通過檢索政策文件和相關文獻，了解臨床學科高質量發展現狀，設計訪談提綱，主要內容包括：（1）臨床學科高質量發展的關鍵特征；（2）臨床學科與高質量發展目標存在的差距；（3）推動臨床學科高質量發展的措施以及遇到的難題；（4）如何優化資源配置推動學科高質量發展；（5）醫院層面推動臨床學科高質量發展的舉措。

1.3.2 ""資料收集" """"兩名訪談人員接受相關培訓，掌握質性研究基本方法，開展預訪談并完善提綱。正式訪談在單獨且安靜的環境中進行，采用開放式提問法，對受訪者開展深入訪談，每次訪談時間約45 min，可根據實際對訪談內容稍作調整。在訪談過程中，研究者詳細記錄受訪者觀點，以判斷信息是否達到飽和。當發現受訪者不能提出新的信息時，視為訪談數據已達到飽和。

1.3.3" "質量控制和資料分析 """""訪談結束后，訪談人員對收集到的資料匿名化處理，開展文本逐字轉錄。一名訪談人員確定代碼本并進行編碼，另一名訪談人員對編碼進行核對和校正，形成最終文本數據，共獲得原始轉錄抄本約10萬字。本研究使用Charmaz的建構主義扎根范式［11］進行二階段編碼分析。首先，以Nvivo 11軟件作為輔助編碼工具，使用歸納、分類等方法進行初步分析，在其基礎上開展初始編碼，主要關注“研究對象的核心關切問題”和“如何解決關切問題”等概念；然后，挑選出初始編碼階段頻繁出現或者對所研究現象有重要啟發的編碼，將之提煉為更高級別的抽象概念（即聚焦編碼），并探索這些概念之間的關系。通過初始編碼和聚焦編碼對訪談資料進行概念化分析，進而提煉出關鍵內涵，歸納出關鍵要素和綜合策略。

2" "結果

2.1" "編碼情況

共得到128個初始編碼，如診療能力、服務規模、臨床特色及建設人才梯隊等。基于初始編碼，最終確立了12個聚焦編碼。

2.2" "臨床學科高質量發展的關鍵要素

通過分析聚焦編碼，提煉臨床學科高質量發展內涵，構建關鍵要素支持體系，見圖1。可以看出，臨床學科高質量發展要以患者為中心，以優質的醫療服務、完善的臨床亞專科、優秀的人才隊伍、引領行業的科研活動為關鍵要素，同時需要上下游學科的配合以及行政職能部門的支持。

（1）以患者為中心。該理念將患者需求作為醫療服務與臨床決策的首要原則，要求全方位、多維度地滿足患者個體化需求，同時不斷創新和完善服務方式。（2）優質的醫療服務。優質的醫療服務是臨床學科高質量發展的基石，不僅要求醫療技術的先進性和醫務人員的專業能力，還要求對患者人文關懷以及服務質量的持續改進。（3）完善的臨床亞專科。完善的臨床亞專科能夠促進醫療服務的精細化和專業化，是滿足患者需求、推動服務和技術創新的關鍵，更是學科發展的內在要求。（4）優秀的人才隊伍和引領行業的科研活動。優秀的人才隊伍能夠保障醫療服務質量，積極的科研活動可以促進臨床學科的創新和進步，解決臨床診療中的難題，最終提升診療水平。這兩者共同構成了臨床學科發展的核心動力。（5）上下游學科的配合和行政職能部門的支持。上下游學科配合不僅能為患者提供更全面的診療服務，還能促進知識和技術的應用。行政職能部門可以為學科建設提供必要的支持，制定有利于學科發展的政策和管理體系。

2.3" 推動臨床學科高質量發展的綜合策略

從臨床學科建設實踐視角出發，對聚焦編碼進一步分析，提煉出推動學科發展的綜合策略，包括：激發學科帶頭人積極性，引領學科高質量發展；培養層級合理的人才梯隊，應用“傳幫帶”機制提升整體實力；聚焦潛力大的特色病種，構建特色鮮明的醫療服務模式；加強多學科合作，提升診療能力；建設內部文化，形成以醫院為榮的文化氛圍。

（1）激發學科帶頭人積極性。醫院要充分激發學科帶頭人的活力和自主權。學科帶頭人憑借對高質量發展的深刻洞察，打造專業特色鮮明的高效能團隊，引領醫、教、研協同發展。（2）發展特色病種。臨床學科應根據自身條件和外部環境，選擇具有潛力的病種作為重點發展對象，在醫、教、研等方面圍繞特色病種形成獨特優勢。（3）培育人才梯隊。人才資源是決定臨床學科高質量發展的關鍵因素，依據學科特點，實施特色的“傳幫帶”機制，建立層級合理的人才梯隊。（4）多學科合作。借助醫院多學科綜合優勢，加強疑難危重癥診療，提升學科診治能力。（5）文化環境建設。文化環境能夠激發員工責任感和自豪感，并以醫院的整體利益為出發點開展工作，進而形成推動學科發展的共同信念。

3" 討論

本研究采用半結構化訪談法，了解一線實踐者對于臨床學科高質量發展的看法，為醫院學科建設提供了新的視角。同時，運用扎根范式對訪談數據進行分析，能夠幫助研究人員深入挖掘和理解實踐觀點中的復雜性，揭示管理過程中的隱性事實，從而為醫院管理者提供有價值的信息。本研究識別了訪談數據中的核心問題，構建了接近實際工作環境的理論框架，為臨床學科高質量發展提供了實踐依據。

3.1" 人才隊伍與特色病種是臨床學科高質量發展的雙重驅動力

在推動臨床學科高質量發展中，核心要素是人才資源［12］。學科帶頭人在人才隊伍建設中發揮關鍵引領作用，其需要具備深厚的專業知識，并對醫療衛生需求和學科發展趨勢深入理解，根據發展要求制訂并落實戰略規劃。學科帶頭人需要根據臨床學科特性，制訂合理的人才培養方案，努力打造高素質、多元化的三級金字塔結構人才梯隊：（1）基礎層級人才。該層級人才是醫療服務的主要提供者和學科后備力量；（2）中間層級人才。該層級人才是學科的骨干力量，在醫療服務和科學研究中起到重要的橋梁作用；（3）高級層級人才。該層級人才是領導者和創新者，對學科發展起領航作用。金字塔結構不僅保障了人才的持續供給，還為人才隊伍提供了清晰的職業發展路徑。通過發掘人才專長，精準定位人才擅長領域，有助于激發人才的創造力，從而推動醫、教、研全面發展。在建立臨床學科人才隊伍時，除臨床醫生外，科研和輔助人員的角色也同樣重要。從事基礎研究的科研人員，承擔著將前沿科學發現與臨床實踐緊密結合的任務，需確保基礎研究對接臨床問題，促進臨床實踐水平提升［13］。同時，輔助人員在科室的績效優化、行政管理中發揮支持作用［14］。在擁有優秀的人才隊伍基礎上，醫院要圍繞特色病種開展臨床學科建設。在醫、教、研方面，緊密圍繞潛力病種形成學科特色，通過開發前沿醫療技術、優化診療流程等方式，打造病種的特色診療服務。

3.2" 以人為中心的資源整合可以推動臨床學科高質量發展

醫院應遵循“以人為中心”的理念，創建滿足患者和員工需求的診療環境［15］。首先，通過患者滿意度調查，收集患者對醫療服務、環境、設施等方面的建議，進一步改進醫院服務質量。其次，要充分考慮員工需求，為員工提供職業發展機會和良好的工作環境。高質量的醫療服務不僅依賴于先進的醫療技術和設備，同樣依賴于醫務人員的工作積極性。研究［16-17］表明，明確的職業晉升路徑和有效的教育培訓能夠增強員工的職業滿足感和忠誠度。有研究［18］還發現，改善醫務人員工作環境能夠顯著提升員工滿意度。因此，醫院管理者應定期開展員工滿意度、壓力和疲勞的評估，了解員工心理狀態。若發現員工普遍感受到工作壓力過大，可以考慮引入靈活的工作安排、心理健康支持服務等。針對學科帶頭人，醫院要賦予其足夠的自主權，使其能夠在學科建設中發揮主導作用。同時，學科帶頭人應在人員招聘、資金分配、研究方向選擇、技術引進和發展戰略等方面具有決策權。再次，要致力于醫院文化建設。醫院文化影響員工的工作態度以及對醫院的忠誠度［19］。建議要營造“以醫院為榮”的文化氛圍，激發員工的歸屬感和自豪感，促使其積極參與醫院發展建設。醫院文化的塑造，應始于價值觀、使命和愿景的確立，不僅應在醫院的各項政策和程序中得以體現，還應通過日常活動不斷強化。醫院文化建設還應包括對社會責任的重視，通過參與社區服務和公益活動，提升醫院社會形象和聲譽。

3.3" "局限與展望

本研究訪談對象來自上海市三甲綜合醫院，可能導致樣本具有一定的地域局限和機構局限，使研究結果普遍適用性不強；另外，由于訪談對象為臨床學科帶頭人和行政職能部門負責人，缺乏醫院院長等高層管理者的參與，尚未充分涉及頂層設計和戰略決策內容，導致研究結果對臨床學科高質量發展的理解還不夠全面。未來，將擴大樣本的地域和機構覆蓋范圍，并納入醫院高層管理者，以實現對臨床學科高質量發展的全面、深入探索。

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通信作者：

祝延紅：上海市第一人民醫院人力資源處處長

E-mail： yanhongzhu2010@163.com

收稿日期：2023-12-11

修回日期：2024-04-08

責任編輯：黃海鳳