新形勢下社會醫療保險與商業保險融合探究

［摘 要］新形勢下，社會醫療保險和商業保險的融合，不僅是社會保障體系和醫療保障體系發展的需要，也是滿足大眾多元化的醫療需求的需要。因此，相關部門要積極推進二者融合工作的開展。文章分別對社會醫療保險和商業保險進行了概述，分析了二者融合的必要性，并提出了二者融合的有效策略，旨在更好地指導融合工作的開展。

［關鍵詞］新形勢；社會醫療保險；商業保險

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2025.01.038

［中圖分類號］F832 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2025）01-0131-03

0" " "引 言

在當前社會轉型與經濟發展的新背景下，醫療保障作為社會保障體系的重要組成部分，其完善程度直接關系到國民健康水平的提升和社會穩定。面對醫療資源分配不均、醫療費用持續增長等問題，單純依賴社會醫療保險已經無法滿足人民群眾多樣化的醫療需求。因此，相關部門和機構要積極探索社會醫療保險與商業保險的有效融合，進一步優化醫療保障體系，提高醫療服務的效率與質量。

1" " "社會醫療保險與商業保險概述

1.1" "社會醫療保險概述

社會醫療保險是一種由國家立法建立并強制實施的醫療保障制度，旨在通過社會共濟的方式，為參保人員提供因疾病風險所導致的經濟損失的補償。該制度廣泛覆蓋全社會成員，無論其年齡、職業、健康狀況如何，均有機會參與其中，體現了社會保障的公平性和普遍性。社會醫療保險的資金來源主要包括政府補貼、用人單位和個人繳費三部分，形成了多元化的籌資機制[1]。這些資金被統一納入社會保障基金，實行專款專用，確保醫療保障資金的穩定性和可持續性。在保障內容方面，社會醫療保險主要覆蓋參保人員的基本醫療需求，包括門診、住院、手術、藥品等費用。通過設定起付線、封頂線、報銷比例等政策措施，合理控制醫療費用支出，保障參保人員的基本醫療權益。另外，社會醫療保險還注重與其他醫療保障制度的銜接和配合，如與商業保險、醫療救助等制度的互補，形成多層次的醫療保障體系。這種體系能夠更好地滿足人民群眾多樣化的醫療需求，提高醫療保障的整體效能。總之，社會醫療保險作為社會保障體系的重要組成部分，對于維護社會穩定、促進經濟發展、保障人民健康具有重要的意義。

1.2" "商業保險概述

商業保險是指由商業保險公司經營，以營利為目的，通過簽訂保險合同，為投保人提供風險保障的一種經濟行為，是市場經濟條件下風險管理的重要手段，也是社會保障體系的重要補充。商業保險的種類繁多，包括但不限于人壽保險、健康保險、財產保險、意外傷害保險等，覆蓋了大眾生活中可能遇到的各種風險[2]。每種保險都有其特定的保障范圍和賠付條件，旨在滿足不同人群、不同需求的保障要求。商業保險的運作機制主要基于大數法則和精算技術。保險公司通過收集大量投保人的保費，形成龐大的保險基金，用于承擔被保險人的風險損失。同時，保險公司會運用專業的精算技術，對風險進行科學的評估和定價，確保保險產品的合理性和可持續性。在商業保險中，投保人要按照合同約定支付保費，才能獲得相應的風險保障。當被保險人發生保險事故時，保險公司將按照合同約定進行賠付，幫助被保險人減輕經濟負擔，恢復生產生活秩序。總之，商業保險作為市場經濟的重要組成部分，具有風險轉移、經濟補償和社會管理等功能，不僅能夠為投保人提供個性化的風險保障，還能夠促進社會穩定和經濟發展。

2" " "社會醫療保險與商業保險融合的必要性

2.1" "社會保障體系發展的需要

隨著社會的快速發展和人口結構的變化，社會保障體系面臨著前所未有的挑戰。老齡化社會的到來進一步加大了養老金支付的壓力，同時醫療費用的不斷攀升也加劇了醫療保障的負擔。傳統的社會保障體系在應對這些挑戰時存在一定的不足，急需引入新的元素和機制來增強其可持續性和有效性。社會醫療保險與商業保險的融合，正是社會保障體系發展的必然趨勢。通過二者的有機結合，可以進一步拓寬社會保障的資金來源，增加保障項目的多樣性和靈活性，提高社會保障的整體效能。商業保險在風險管理、產品設計和服務創新等方面的優勢，可以為社會保障體系注入新的活力，提升其應對復雜多變的社會風險的能力。因此，推動社會醫療保險與商業保險的融合，不僅是社會保障體系自身發展的需要，也是適應經濟社會發展新形勢、滿足人民群眾多元化需求的必然選擇。

2.2" "醫療保障體系發展的需要

隨著醫療技術的不斷進步和人民群眾健康意識的提升，醫療保障體系面臨著日益增長的需求和更高的期望。傳統的醫療保障體系主要側重于基本醫療服務的提供，但在應對高額醫療費用、罕見病治療、個性化醫療需求等方面存在明顯的不足。社會醫療保險與商業保險的融合能夠有效彌補這一短板。商業保險以其靈活多樣的產品設計和專業的風險管理能力，能夠為參保人員提供更加全面、高效的醫療保障服務[3]。通過引入商業保險機制，醫療保障體系可以更加精準地對接人民群眾的醫療需求，提高醫療資源的利用效率和服務質量。另外，商業保險在推動醫療技術創新和醫療產業發展方面也具有積極的作用。通過與醫療機構的合作，商業保險可以引導醫療資源的優化配置，促進醫療技術的研發和應用，為醫療保障體系的可持續發展提供有力的支持。

2.3" "大眾多元化醫療需求的需要

現階段，大眾對醫療服務的需求日益呈現多元化、個性化的趨勢。不同人群、不同年齡段、不同健康狀況的個體，對醫療服務的需求各不相同。部分人可能更關注基礎醫療服務的保障，而另一些人則可能需要更高層次的醫療服務，如特殊疾病治療、健康管理、康復護理等。社會醫療保險與商業保險的融合，可以更好地滿足這種多元化的醫療需求。商業保險能夠憑借其靈活的產品設計和市場敏感性，開發出針對不同人群、不同需求的醫療保險產品，為大眾提供具有個性化、差異化的醫療保障服務。同時，通過與醫療機構的緊密合作，商業保險還能夠推動醫療服務模式的創新，提供更加便捷、高效的醫療服務體驗。

3" " "社會醫療保險與商業保險的融合策略

3.1" "充分發揮政府的宏觀調控作用

新形勢下，社會醫療保險與商業保險融合的過程中，政府作為社會保障體系的建設者和監管者，其政策導向和制度安排對融合進程有決定性的影響。因此，要充分發揮政府的宏觀調控作用。政府要制定明確的法律法規和政策框架，為二者的融合提供堅實的法律基礎。相關政府部門要明確融合的目標、原則、路徑和具體措施，以及規范融合過程中的行為準則和監管要求。通過立法手段，政府可以確保融合過程的有序進行，避免市場混亂和無序競爭。同時，政府還要加大對融合發展的財政支持和政策激勵。通過設立專項基金、提供稅收優惠、降低市場準入門檻等方式，鼓勵商業保險公司積極參與社會醫療保險市場，同時引導社會資本向醫療保障領域投入，從而有效降低商業保險公司的運營成本，提高其參與融合的積極性，進而推動融合進程的加速[4]。另外，政府還要加強監管和評估，確保融合發展的質量和效益。通過建立完善的監管體系和評估機制，政府可以及時發現和糾正融合過程中出現的問題和風險，確保融合過程沿著既定的目標和方向前進。同時，政府還可以通過定期發布評估報告、開展公眾監督等方式，提高融合發展的透明度和公信力，贏得社會各界的廣泛支持和認同。

3.2" "加強社會保險與商業保險之間的溝通

新形勢下，加強社會保險與商業保險之間的溝通，是推動二者融合發展的關鍵環節。有效的溝通不僅有助于增進雙方的理解與信任，還能促進信息共享、資源互補，共同提升醫療保障體系的整體效能。首先，建立常態化的溝通機制是加強溝通的基礎。社會保險機構與商業保險公司可以定期舉行聯席會議、研討會等，就各自的政策導向、市場趨勢、服務創新等方面進行深入的交流。通過這些平臺，雙方可以及時了解對方的最新動態和發展需求，為融合發展尋找契合點和突破口。其次，加強信息共享是溝通的重要內容。社會保險機構掌握著大量的參保人群數據、醫療費用信息等資源，而商業保險公司則在風險評估、產品設計等方面具有更專業的優勢[5]。通過加強信息共享，雙方可以充分利用各自的優勢資源，共同開發出更加符合市場需求、更具針對性的醫療保險產品。同時，信息共享還有助于提高風險管理的精準度和效率，降低醫療費用的不合理支出。最后，開展聯合項目合作也是加強溝通的有效途徑。社會保險機構與商業保險公司可以共同開展一些具有示范意義的聯合項目，如醫療互助保險、健康管理等。這些項目不僅有助于探索融合發展的新模式、新路徑，還能在實踐中檢驗融合發展的可行性和有效性。通過聯合項目合作，雙方可以積累寶貴的經驗和教訓，為未來的融合發展奠定堅實的基礎。

3.3" "創新二者融合的方式

新形勢下，在探索社會醫療保險與商業保險融合的過程中，創新融合方式是實現深度融合、提升整體效能的關鍵，要在傳統模式的基礎上，勇于嘗試新的思路和方法，以更加靈活多樣的形式促進兩者的有機結合。其一，建立“一站式”的服務平臺，實現社會醫療保險與商業保險的無縫對接。通過服務平臺有效整合雙方的資源，為參保人員提供從咨詢、投保、理賠到健康管理等全方位、一體化的服務體驗。通過優化服務流程、簡化手續環節，可以大大提高服務效率，降低參保人員的負擔[6]。同時，該平臺還可以運用大數據、云計算等現代信息技術手段，精準分析參保人員的健康狀況、醫療需求等，為雙方提供更加個性化的服務方案。其二，探索開展“互補型”保險產品合作。針對社會醫療保險在保障范圍和賠付比例上的局限性，商業保險公司可以設計開發與社會醫療保險相銜接的補充保險產品。這些產品可以在社會醫療保險的基礎上，進一步擴大保障范圍、提高賠付比例，為參保人員提供更加全面的醫療保障。同時，通過合理的產品設計和定價策略，避免重復保障和過度醫療的問題，進一步提高醫療資源的利用效率。

3.4" "強化融合過程中的風險管理

在推動社會醫療保險與商業保險融合的過程中，強化風險管理是確保融合穩健推進、保障參保人員權益的關鍵環節。在融合過程中，要建立全面、系統的風險管理體系，從而有效識別、評估、監控和應對可能出現的各種風險。一方面，對融合過程中的風險進行全面的梳理和識別，包括市場風險、信用風險、操作風險、合規風險等方面。市場風險主要涉及保險產品的定價、市場需求變化等；信用風險則關注于保險雙方的履約能力；操作風險主要涵蓋了業務流程、信息系統等環節的潛在問題；合規風險則要求在融合過程中嚴格遵守相關法律法規和監管要求。另一方面，建立科學的風險評估機制。借助專業的風險評估工具和模型，量化分析和評估識別出的風險，確定其可能帶來的影響和損失程度。通過風險評估，可以更加清晰地了解融合過程中面臨的風險狀況，為制定有效的風險應對措施提供依據。在風險評估的基礎上，還要建立完善的風險監控體系，包括建立風險預警機制、加強日常監控和定期審計等措施。另外，還要制定有效的風險應對措施。針對評估出的風險，要制定具體的應對措施和預案，包括風險規避、風險轉移、風險降低和風險承受等策略。同時，還要建立應急響應機制，更好地應對各種突發事件和重大風險事件，確保融合過程的平穩進行。總之，新形勢下，通過建立全面、系統的風險管理體系，借助風險識別、評估、監控和應對等環節的有效協作，能夠確保二者融合過程中的風險得到有效控制和管理，從而更好地保護參保人的權益。

4" " "結束語

綜上所述，社會醫療保險與商業保險的融合是構建完善醫療保障體系的必然要求。二者的融合，離不開政府部門的支持和引導，相關政府部門要充分發揮宏觀調控作用，推進二者的有效融合。同時，在融合過程中，社會醫療保險部門和商業保險公司要建立緊密的溝通和合作機制，共同探索和嘗試融合的新方法，積極應對融合過程中的風險，從而保障二者融合的良好效果，為人民群眾提供更加全面、高效、便捷的醫療保障服務。

主要參考文獻

［1］李冬梅，劉志，吳玉層. 新形勢下社會醫療保險與商業保險融合模式研究［J］. 河北企業，2023（8）：31-33.

［2］朱厚錫. 商業保險支持社會醫療保險發展對策研究［D］. 大連：東北財經大學，2022.

［3］張吉壯. 我國商業健康險與社會醫療保險協調發展研究［D］. 濟南：山東財經大學，2020.

［4］張建芳. 商業醫療保險參與農村醫療保險建設對策研究［J］. 廣西質量監督導報，2020（4）：10，5.

［5］羅洋. 我國高端醫療服務中商業保險與社會保險融合發展研究［D］. 南京：東南大學，2017.

［6］朱友好. 社會醫療保險與商業醫療保險銜接的法律協調研究［D］. 哈爾濱：哈爾濱工業大學，2017.

［收稿日期］2024-06-21

［作者簡介］張艷峰（1978— ），男，河南博愛人，中級經濟師，主要研究方向：保險。