兇險性前置胎盤患者產后出血的危險因素分析

【摘要】目的 分析影響兇險性前置胎盤（PPP）患者產后出血（PPH）的危險因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年1月至2024年1月于眉縣婦幼保健院進行診治的80例PPP患者的臨床資料，根據是否發生PPH分為PPH組（28例）與非PPH組（52例）。比較兩組患者臨床資料，分析影響PPP患者發生PPH的獨立危險因素。結果 PPH組患者既往剖宮產次數、流產次數及超聲評分系統評分≥10分占比均高于非PPH組，整體胎盤植入類型更嚴重（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，既往剖宮產次數多、流產次數多、穿透型胎盤植入及超聲評分系統評分≥10分均是影響PPP患者發生PPH的獨立危險因素（均Plt;0.05）。結論 既往剖宮產次數、流產次數、穿透型胎盤植入及超聲評分系統評分均與PPP患者發生PPH有關，臨床應注意監測。

【關鍵詞】兇險性前置胎盤；產后出血；危險因素

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.03.0120.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.039

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是一種嚴重的妊娠并發癥，是指懷孕28周以后，胎盤位置異常地低于胎先露部，附著在子宮下段下緣，甚至達到或覆蓋宮頸內口，導致胎盤在分娩過程中可能無法正常剝離，容易引發大出血[1-2]。產后出血（postpartum haemorrhage，PPH）是PPP最常見的一種并發癥，在PPP患者中的發生率高于普通前置胎盤患者，PPH可能會導致患者出現貧血、休克、多器官功能衰竭等嚴重后果，不僅對產婦身心健康造成長期影響，還會威脅產婦的生命安全[3-4]。因此，對PPP患者進行PPH風險評估并采取相應的預防措施，可有效改善患者的長期預后和生活質量，基于此，本研究分析PPP患者發生PPH的危險因素，為臨床早期干預提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2024年1月于眉縣婦幼保健院進行診治的80例PPP患者的臨床資料，根據是否發生PPH[5]分為PPH組（28例）與非PPH組（52例）。PPH組患者年齡20～42歲，平均年齡（32.41±4.53）歲；孕前BMI 20～26 kg/m2，平均孕前BMI（23.16±2.03）kg/m2；孕周30～39周，平均孕周（34.51±2.22）周；孕次1～3次，平均孕次（2.13±0.25）次。非PPH組患者年齡22～45歲，平均年齡（33.17±4.66）歲；孕前BMI 21～26 kg/m2，平均孕前BMI（23.55±2.11）kg/m2；孕周31～39周，平均孕周（34.17±2.13）周；孕次1～3次，平均孕次（2.16±0.21）次。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經眉縣婦幼保健院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合PPP的診斷標準[6]，產前經超聲診斷證實，產后經胎盤檢查證實；⑵年齡20～50歲，均為單胎妊娠；⑶孕周≥28周；⑷臨床資料完整。排除標準：⑴合并臟器功能異常者；⑵既往接受子宮肌瘤剔除術者；⑶合并血液系統疾病、凝血功能異常者；⑷合并妊娠期血小板減少者；⑸合并嚴重認知功能障礙者。

1.2 研究方法 ⑴收集兩組患者臨床資料：分娩方式（陰道分娩、剖宮產分娩）、既往剖宮產次數、距離上次分娩時間、流產次數、吸煙史（連續和累計吸煙6個月及以上）、飲酒史（平均每周至少飲酒1次，且連續飲酒超過6個月）、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠期甲狀腺功能減退、胎盤植入類型（粘連型、植入型、穿透型）、輔助生殖、超聲評分系統評分（≥10分、lt;10分）。⑵超聲檢查：適當充盈膀胱，患者取仰臥位，采用超聲診斷儀（三星麥迪遜有限公司，國械注進20192062077，型號：WS80A），設置凸陣探頭頻率為2～5 MHz進行探查，觀察宮頸形態及胎盤植入情況。⑶超聲評分系統評估標準[7]：包括剖宮產次數（0次=0分，1次=1分，2次=2分，gt;2次=3分）、胎盤厚度（≤5 cm=0分，gt;5 cm且≤8 cm=1分，gt;8 cm且≤10 cm=2分，gt;10 cm=3分）、子宮肌層受侵犯程度（胎盤后間隙清晰=0分，胎盤后間隙消失、肌層厚度正常=1分，肌層變薄、胎盤未穿透肌層=2分，胎盤穿透肌層=3分）、胎盤內陷窩（無=0分，有陷窩、無血液流動=1分，有陷窩、見靜脈樣血液流動=2分，有陷窩、見動脈樣血液流動=3分）、胎盤與子宮肌壁間血流信號（血流信號稀疏=0分，局部連接成片=1分，血流信號與胎盤陷窩相通=2分，血流信號突破子宮漿膜層=3分）、可疑胎盤植入位置（無=0分，宮底、子宮后壁、側壁及臍以上前壁=1分，臍以下前壁=2分，宮頸管內=3分）、可疑胎盤植入范圍（無=0分，1個分區=1分，2個分區=2分，≥3個分區或位于宮頸管內=3分）、宮頸形態（正常，長度≥2.5 cm=0分，宮頸受侵lt;1/3=1分，宮頸受侵1/3～2/3=2分，宮頸受侵gt;2/3=3分），共8個指標，總分最高為24分，總評分≥10分表示胎盤植入風險較高且剖宮產手術出血量≥1 000 mL，每增加1分，預計出血量增加500 mL。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵分析影響PPP患者發生PPH的獨立危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者分娩方式、距離上次分娩時間、吸煙史、飲酒史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠期甲狀腺功能減退、輔助生殖比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；PPH組患者既往剖宮產次數、流產次數及超聲評分系統評分≥10分占比均高于非PPH組，整體胎盤植入類型更嚴重，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響PPP患者發生PPH的多因素Logistic分析 將可能影響PPP患者發生PPH的因素行量化賦值，以PPP患者是否發生PPH為因變量（否=0，是=1），以既往剖宮產次數（連續變量）、流產次數（連續變量）、胎盤植入類型（粘連型、植入型=0，穿透型=1）、超聲評分系統評分（lt;10分=0，≥10分=1）為自變量。多因素Logistic分析結果顯示，既往剖宮產次數多、流產次數多、穿透型胎盤植入及超聲評分系統評分≥10分均是影響PPP患者發生PPH的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表2。

3 討論

PPP會導致胎盤在分娩過程中無法正常剝離，容易引發大出血，危害產婦生命安全。有研究顯示，多次流產史、剖宮產史、中央型前置胎盤及再次妊娠胎盤位于子宮前壁與PPP發生有關[8]。目前，PPP的發病機制尚未完全明確，但普遍認為胎盤植入異常可能是由基底層蛻膜發育不全或缺失引起，導致胎盤絨毛穿透并侵入肌層，甚至延伸至鄰近的器官和組織[9]。PPH是PPP患者的主要并發癥之一，其發生率更高，且出血量大，容易導致休克、凝血功能障礙等嚴重并發癥，甚至危及生命[10]。因此，預測PPP患者發生PPH的風險并做好防治工作，對改善妊娠結局和降低大出血風險十分重要。

本研究結果顯示，PPH組患者既往剖宮產次數、流產次數及超聲評分系統評分≥10分占比均高于非PPH組，胎盤植入類型更嚴重；本研究多因素Logistic分析結果顯示，既往剖宮產次數多、流產次數多、穿透型胎盤植入及超聲評分系統評分≥10分均是影響PPP患者發生PPH的獨立危險因素。這提示PPP患者發生PPH與既往剖宮產次數多、流產次數多、穿透型胎盤植入及超聲評分系統評分≥10分密切相關。分析原因為，多次剖宮產手術會增加子宮內膜的損傷和瘢痕形成，導致子宮內膜的基底層受損，影響蛻膜的正常發育，增加胎盤植入異常的風險，且瘢痕組織的彈性較差，容易在妊娠期間發生破裂，增加PPH風險[11]。流產手術會對子宮內膜造成傷害，反復的流產手術會增加子宮內膜的損傷程度，導致子宮內膜的修復能力降低，且會使子宮內膜的結構和功能發生改變，影響胎盤的正常附著和發育，從而增加PPH的發生風險[12]。穿透型胎盤植入會破壞子宮肌層，進一步削弱子宮的收縮能力，從而影響子宮的止血能力，還可能導致子宮內膜血管的異常擴張和增生，增加出血風險。在分娩過程中，穿透型胎盤植入的胎盤組織可能無法與子宮壁分離，導致胎盤殘留，導致PPH的發生[13]。本研究采用的超聲評分系統評分指標包括剖宮產次數、胎盤厚度、子宮肌層受侵犯程度、胎盤內陷窩、胎盤與子宮肌壁間血流信號、可疑胎盤植入位置、可疑胎盤植入范圍、宮頸形態，超聲評分系統評分≥10分提示胎盤植入的深度和范圍較大，子宮肌層受損嚴重，從而加增PPH的發生風險，且高評分患者往往伴隨著胎盤與子宮壁間血流信號異常，會增加出血的發生風險[14]。

綜上所述，既往剖宮產次數、流產次數、穿透型胎盤植入及超聲評分系統評分均與PPP患者發生PPH有關，臨床應注意監測。

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