腹膜透析患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的影響因素及預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

【摘要】目的 分析腹膜透析患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）的影響因素，為臨床預(yù)防和治療該疾病提供參考依據(jù)。

方法 回顧性分析2022年8月至2024年9月玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的240例腹膜透析患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生PDAP將其分為兩組，發(fā)生組（63例，患者發(fā)生PDAP）和未發(fā)生組（177例，患者未發(fā)生PDAP）。分析兩組患者臨床資料，并進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選腹膜透析患者發(fā)生PDAP的影響因素，并構(gòu)建列線圖模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估其預(yù)測(cè)效能。結(jié)果 與未發(fā)生組比，發(fā)生組患者中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）更高，透析齡更長(zhǎng)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白（Alb）、維生素D3水平均更低；將腹膜透析患者發(fā)生PDAP作為因變量，單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，透析齡長(zhǎng)、NLR高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素，Alb、維生素D3水平高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的保護(hù)因素；以上述影響因素構(gòu)建并分析腹膜透析患者發(fā)生PDAP的列線圖模型，患者透析齡增長(zhǎng)，NLR水平升高，Alb、維生素D3水平降低時(shí)，列線圖模型相應(yīng)的分值增加，對(duì)應(yīng)的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高；ROC曲線分析結(jié)果顯示，模型的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值擬合度良好。結(jié)論 透析齡長(zhǎng)、NLR高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素，Alb、維生素D3水平高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的保護(hù)因素，以此構(gòu)建的列線圖模型能夠較好預(yù)測(cè)腹膜透析患者發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的靈敏度和特異度，臨床可根據(jù)上述指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行預(yù)防性治療，以期為預(yù)防臨床中腹膜透析患者發(fā)生PDAP提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析 ; 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎 ; 受試者工作特征曲線

【中圖分類號(hào)】R572.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.03.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.039

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis， PDAP）是腹膜透析治療中重要的并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率和病死率，是腹膜透析患者停止治療的最主要原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，PDAP的發(fā)生頻率越高，腹膜透析患者面臨的感染、功能衰退等不良事件發(fā)生概率也相應(yīng)增加[2]。識(shí)別PDAP潛在的危險(xiǎn)因素并采取有效的預(yù)防措施是臨床的重要任務(wù)。盡管已有研究探討PDAP潛在危險(xiǎn)因素[3-4]，但結(jié)果不一致，且缺乏將其整合到可視化預(yù)測(cè)模型中的研究。基于此，本研究旨在識(shí)別PDAP的影響因素，并構(gòu)建腹膜透析患者并發(fā)PDAP的列線圖預(yù)測(cè)模型，以期幫助臨床醫(yī)生更精準(zhǔn)地進(jìn)行個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治療，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年8月至2024年9月玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的240例腹膜透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南中行腹膜透析治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵腹膜透析至少3個(gè)月；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤；⑵合并嚴(yán)重肝功能障礙；⑶接受免疫抑制劑治療。本研究通過玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 分組和檢測(cè)方法

1.2.1 分組方法 依據(jù)2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南中PDAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]將240例腹膜透析患者依據(jù)是否發(fā)生PDAP分為兩組，發(fā)生PDAP的患者作為發(fā)生組（63例），未發(fā)生PDAP的患者作為未發(fā)生組（177例）。診斷PDAP需滿足以下至少2個(gè)條件：⑴患者出現(xiàn)腹痛和/或透析液渾濁；⑵透析液停留至少2 h后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L，且多核白細(xì)胞比例超過50%；⑶透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

1.2.2 檢測(cè)方法 所有患者均于入院后采集空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20182220017，型號(hào)：BC-5 100 CRP）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)；另采集所有患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20192220392，型號(hào)：BS-350 S）檢測(cè)白蛋白（Alb）、血肌酐、血尿素氮水平；采用比色法測(cè)定血鈣、血磷、血鉀水平；采用免疫分析法測(cè)定維生素D3水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。分析比較兩組患者年齡、性別、 BMI、透析齡、既往腹部手術(shù)史、合并糖尿病、合并高血壓情況及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 NLR、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、血小板、 Alb、血肌酐、血尿素氮、血鈣、血磷、血鉀、維生素D3水平。⑵變量賦值。將腹膜透析患者發(fā)生PDAP作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值。⑶多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，篩選腹膜透析患者發(fā)生PDAP的影響因素并進(jìn)行預(yù)測(cè)模型建構(gòu)，驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積（AUC）=0.5表示模型沒有預(yù)測(cè)能力；0.5lt;AUClt;0.7說明模型有一定的預(yù)測(cè)能力，但準(zhǔn)確性較低；0.7≤AUClt;0.9代表模型的預(yù)測(cè)能力較好；AUC≥0.9表明模型的預(yù)測(cè)能力高。⑷列線圖模型建構(gòu)。對(duì)腹膜透析患者發(fā)生PDAP的影響因素利用R軟件（4.2.1）構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，并評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析模型分析腹膜透析患者發(fā)生PDAP的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)腹膜透析患者發(fā)生PDAP的預(yù)測(cè)價(jià)值，并運(yùn)用R軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)估價(jià)值。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響腹膜透析患者發(fā)生PDAP的單因素分析 與未發(fā)生組比，發(fā)生組患者NLR更高，透析齡更長(zhǎng)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 Alb、維生素D3水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 變量賦值 將腹膜透析患者發(fā)生PDAP作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值，見表2。

2.3 影響腹膜透析患者發(fā)生PDAP的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，透析齡長(zhǎng)、NLR高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素， Alb、維生素D3水平高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的保護(hù)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型 構(gòu)建并分析腹膜透析患者發(fā)生PDAP的列線圖模型，患者透析齡增長(zhǎng)，NLR升高，Alb、維生素D3水平降低時(shí)，列線圖模型相應(yīng)的分值增加，對(duì)應(yīng)的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高，見圖1。

2.5 列線圖預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證 ROC曲線顯示，AUC結(jié)果為0.951（95%CI值：0.925～0.977），靈敏度為0.937，特異度為0.853，見圖2-A。校準(zhǔn)曲線的平均絕對(duì)誤差為0.016，這提示模型的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值擬合度良好，見圖2-B。經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)得出χ2值=4.031（P=0.854），表明數(shù)據(jù)服從指定的概率分布。

3 討論

腹膜透析具有便利性、靈活性、低成本和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但患者易發(fā)生PDAP，導(dǎo)致腹膜功能下降，容易引發(fā)感染性休克等并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，透析齡長(zhǎng)、NLR高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素，Alb、維生素D3水平高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的保護(hù)因素，基于上述因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有良好的區(qū)分度（AUC結(jié)果為0.951），并且通過校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示出較好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，可輔助臨床治療決策。

長(zhǎng)期透析過程中，易導(dǎo)致腹膜屏障功能下降，增加細(xì)菌侵襲和感染風(fēng)險(xiǎn)，隨著透析齡的增加，患者免疫系統(tǒng)可能逐漸衰退，經(jīng)歷頻繁的透析相關(guān)操作，增加腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。建議對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，定期檢查透析液中的細(xì)胞計(jì)數(shù)，并進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)定期進(jìn)行PDAP預(yù)防和處理的再教育，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α是炎癥標(biāo)志物，但監(jiān)測(cè)成本較高。NLR是一個(gè)經(jīng)濟(jì)且與炎癥相關(guān)的指標(biāo)，能更精確評(píng)估炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR升高是腹膜透析患者并發(fā)PDAP的危險(xiǎn)因素。NLR升高與機(jī)體的促炎環(huán)境相關(guān)，可能導(dǎo)致免疫反應(yīng)失調(diào)，從而增加腹膜透析患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。HE等[7]研究結(jié)果顯示，PDAP初期NLR升高與治療失敗風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，表明NLR可作為早期預(yù)警指標(biāo)，改善治療決策。因此監(jiān)測(cè)NLR可以作為早期預(yù)警指標(biāo)，尤其是在透析治療初期或出現(xiàn)炎癥跡象時(shí)，應(yīng)關(guān)注NLR變化。通過加強(qiáng)患者的炎癥管理來降低炎癥水平，進(jìn)而降低PDAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

血清Alb是重要的蛋白質(zhì)，有維持膠體滲透壓、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和抗炎等功能。研究表明，腹膜透析患者每日通過引流液損失5～10 g蛋白質(zhì)，主要為Alb [8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高水平Alb水平是腹膜透析患者并發(fā)PDAP的保護(hù)因素，與既往研究[9]一致。腹膜透析過程中，電荷屏障損傷和蛋白質(zhì)清除率增加導(dǎo)致持續(xù)蛋白質(zhì)流失，營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥通過抑制Alb合成及加速分解代謝，進(jìn)一步降低Alb水平，削弱免疫反應(yīng)，增加PDAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)加強(qiáng)腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持及蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，可以考慮通過調(diào)整透析方案、使用高蛋白質(zhì)的透析液、增加患者的飲食攝入等措施來改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高Alb水平，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。

維生素D3對(duì)免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)抗菌肽生成并抑制促炎因子。研究表明，腹膜透析患者普遍存在維生素D缺乏，且維生素D水平與Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵代謝指標(biāo)及炎癥標(biāo)志物相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，高水平維生素D3是腹膜透析患者并發(fā)PDAP的保護(hù)因素。維生素D3缺乏可能導(dǎo)致免疫功能下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充活性維生素D可以有效提高免疫功能，有助于降低PDAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其潛在毒性尚需進(jìn)一步研究[11]。

綜上，透析齡長(zhǎng)、NLR高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素，Alb、維生素D3水平高均為腹膜透析患者發(fā)生PDAP的保護(hù)因素，以此構(gòu)建的列線圖模型能夠較好預(yù)測(cè)腹膜透析患者發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的靈敏度和特異度，臨床可根據(jù)上述指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行預(yù)防性治療，以期為臨床中預(yù)防腹膜透析患者發(fā)生PDAP提供參考依據(jù)。

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