尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的危險因素及預警模型

[摘要]"目的"探討尿毒癥患者應用連續性腎臟替代治療（continuous"renal"replacement"therapy，CRRT）時體外循環裝置凝血的危險因素，構建并驗證風險預警模型。方法"回顧性選取2020年3月至2022年3月于南昌大學第二附屬醫院行CRRT治療的210例尿毒癥患者作為訓練集，并依據CRRT治療過程中是否出現凝血現象將其分為凝血組和未凝血組，同時按照7∶3的比例選取2022年4月至2023年4月于本院行CRRT治療的90例尿毒癥患者作為驗證集。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的相關因素，并構建風險預測模型，采用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）驗證模型的預測效能。結果"訓練集中53例患者發生體外循環裝置凝血，發生率25.24%。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、躁動、血流量降低、血小板計數升高、跨膜壓升高均是尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的危險因素（Plt;0.05）。訓練集的Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示該模型的擬合優度較好，該模型預測尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.956（95%CI：0.926～0.985，Plt;0.05），敏感度為86.40%，特異性為83.80%。驗證集的擬合優度較好，預測模型的AUC為0.946（95%CI：0.915～0.977，Plt;0.05），敏感度為82.60%，特異性為81.80%。結論"基于上述危險因素構建的風險預警模型具有較好的預測效果，可為臨床識別尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的發生及預防干預提供參考。

[關鍵詞]"連續性腎臟替代治療；尿毒癥；凝血；危險因素；風險預警模型

[中圖分類號]"R692.5""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.010

Risk"factors"and"early"warning"model"of"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"CRRT

SUN"Yuan，"GU"Yunyu，"HUANG"Yan

Department"of"Nephrology，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University，"Nanchang"330006，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"risk"factors"of"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"continuous"renal"replacement"therapy"（CRRT），"and"establish"and"verify"the"risk"warning"model."Methods"A"total"of"210"uremic"patients"who"received"CRRT"treatment"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University"from"March"2020"to"March"2022"were"retrospectively"selected"as"training"set，"and"divided"into"coagulation"group"and"non-coagulation"group"according"to"whether"coagulation"occurred"during"CRRT"treatment."At"the"same"time，"90"uremic"patients"who"underwent"CRRT"treatment"in"our"hospital"from"April"2022"to"April"2023"were"selected"as"validation"set"according"to"the"ratio"of"7：3."Univariate"analysis"and"multivariate"Logistic"regression"were"used"to"analyze"the"factors"related"to"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"CRRT，"and"a"risk"prediction"model"was"constructed."The"receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"used"to"verify"the"prediction"efficiency"of"the"model."Results"In"training"set，"53"patients"had"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device，"the"incidence"was"25.24%."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"age"≥60"yearsnbsp;old，"agitation，"decreased"blood"flow，"elevated"platelet"count，"and"elevated"transmembrane"pressure"were"all"risk"factors"for"coagulation"in"patients"with"uremia"treated"with"CRRT"（Plt;0.05）."The"Hosmer-Lemeshow"test"results"of"the"training"set"showed"that"the"model"had"a"good"goodness"of"fitting，"and"area"under"the"curve"（AUC）"of"the"model"was"0.956"（95%CI："0.926-0.985，"Plt;0.05）"when"CRRT"was"applied"to"uremic"patients，"and"the"sensitivity"was"86.40%，"the"specificity"was"83.80%."The"goodness"of"fitting"of"the"validation"set"was"good."The"AUC"of"the"prediction"model"was"0.946"（95%CI："0.915-0.977，"Plt;0.05），"the"sensitivity"was"82.60%，"and"the"specificity"was"81.80%."Conclusion"The"risk"early"warning"model"based"on"the"above"risk"factors"has"a"good"prediction"effect，"and"can"provide"a"reference"for"clinical"identification"of"the"occurrence"of"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"CRRT.

[Key"words]"Continuous"renal"replacement"therapy;"Uremia;"Coagulation;"Risk"factor;"Risk"early"warning"model

尿毒癥是指腎臟功能異常無法將體內有毒物質、代謝廢物及水分等排出體外的一種病癥，可嚴重危害患者健康，需及早治療[1]。連續性腎臟替代治療（continuous"renal"replacement"therapy，CRRT）是一種高效的血液透析方式，每間隔24h給予尿毒癥患者一次血液凈化治療，替代腎臟受損功能[2-3]。然而當體外循環裝置出現凝血狀況時，CRRT療效大大降低，這是當前臨床CRRT面臨的主要挑戰[4-5]。因此，有效識別影響CRRT治療的體外循環裝置凝血因素，對患者的救治及護理人員的早期干預工作有重要意義。研究表明枸櫞酸有助于改善患者局部凝血及全身炎癥反應[6]。本研究探討在使用枸櫞酸抗凝的情況下，尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的危險因素，并構建風險預警模型，以期為臨床干預治療提供依據。

1""資料與方法

1.1""研究對象

采取Gorsuch法進行樣本量估算：本研究共納入18項變量，樣本量應為總變量數的10～15倍[7]。根據病源情況及考慮丟失率10%，故需納入198～297例患者?；仡櫺赃x取2020年3月至2022年3月于南昌大學第二附屬醫院行CRRT治療的210例尿毒癥患者作為訓練集，并依據CRRT治療過程中是否出現凝血現象將其分為凝血組和未凝血組，同時按照7∶3的比例選取2022年4月至2023年4月于本院行CRRT治療的90例尿毒癥患者作為驗證集。納入標準：①符合尿毒癥的診斷標準[8]；②符合CRRT適應證[9]；③年齡≥18歲；④治療前24h內有血常規、凝血功能等檢驗結果。排除標準："①對本研究藥物過敏者；②臨床資料不完整者；"③因死亡等因素退出研究者；④合并使用其他抗凝劑治療者。本研究經南昌大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2""方法

收集患者的相關資料，包括年齡、性別、體質量指數、合并癥情況（低血壓、糖尿病等）、血小板計數、血紅蛋白及治療情況（血流量、跨膜壓等）。

1.3""凝血的判斷

以《血液凈化治療標準手冊》[10]為參考，發生以下任一情況均判定為體外循環裝置出現凝血現象：跨膜壓進行性升高；過濾網中有血凝塊；濾器顏色發暗、發黑；管路中有血凝塊堵塞。

1.4""統計學方法

采用SPSS"21.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析構建預測模型；采用Hosmer-Lemeshow檢驗模型的擬合優度，采用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）驗證模型的預測效能。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""單因素分析

訓練集中210例尿毒癥患者出現凝血53例，發生率25.24%。單因素分析結果顯示，年齡、躁動、合并低血壓、血流量、血小板計數、跨膜壓、鈣離子濃度均是尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的影響因素（Plt;0.05），見表1。

2.2""多因素Logistic回歸分析

以尿毒癥患者應用CRRT時是否發生凝血為因變量，以表1中有統計學意義的影響因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥60歲、躁動、血流量降低、血小板計數升高、跨膜壓升高均是尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的危險因素（Plt;0.05），見表2、表3。

2.3""構建并驗證風險預警模型

以多因素分析結果進行模型構建：logit（P）=–9.820+0.790（年齡）+1.038（躁動）+0.086（血小板計數）–0.069（血流量）+0.269（跨膜壓）。訓練集的Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，c2=9.028，P=0.340，表明該模型預測尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血具有較好的擬合優度，其曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.956（95%CI：0.926～0.985，Plt;0.05），敏感度為86.40%，特異性為83.80%，見圖１。驗證集的Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，c2=7.737，P=0.460，表明該模型預測尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血具有較好的擬合優度，其AUC為0.946（95%CI：0.915～0.977，Plt;0.05），敏感度為82.60%，特異性為81.80%，見圖2。

3""討論

尿毒癥患者應用CRRT治療時，體外循環裝置發生凝血可對患者生命健康造成嚴重危害[11]。探討尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的危險因素，對臨床護理人員預防凝血的發生及保障患者生命安全具有重要意義。本研究訓練集中210例尿毒癥患者出現凝血53例，發生率25.24%，低于胡璐璐等[12]的研究結果，可能是不同研究納入樣本量、研究變量及研究方法存在差異所致。

本研究結果顯示，年齡≥60歲的尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置出現凝血的風險更高。其原因可能是年齡較大的患者血管發生退行性改變、血流變緩等增加凝血風險[13]。因此，臨床護士應加強高齡患者CRRT體外循環凝血的防范，備齊搶救器材及藥品，預防出現各種異常情況，提高護理效果。CRRT治療時間較長，部分患者因不能耐受而出現躁動等不良情緒。本研究結果顯示，患者在應用CRRT時存在躁動是體外循環裝置出現凝血的危險因素。躁動可導致血管通路受壓、移位、扭曲等狀況，使血泵頻繁停轉，致使凝血的發生[14]。進行心理護理或適當的約束措施，平復患者躁動，可保證血管通路通暢，減少體外循環裝置凝血的發生。本研究結果顯示，高水平血小板的尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置出現凝血的風險更高，表明血小板水平對體外循環裝置凝血有重要的作用。分析原因：高水平血小板在體外循環與血液接觸時會激活凝血因子，形成血栓[15]。因此應用CRRT前，臨床護士應關注患者的血小板水平，合理評估患者凝血風險后再進行治療。本研究結果顯示，尿毒癥患者應用CRRT時血流量較低是導致體外循環裝置凝血的危險因素，與向泳燕等[16]研究結果相似。分析原因：血流量較低導致血液長時間滯留于體外循環，加大血泵對血小板的破壞程度，可激活血小板的凝血功能，促進凝血[17]。臨床護士可通過監測患者的靜脈壓、動脈壓及血流變化等判斷凝血狀況，當血流量較低時及時采取干預措施，預防凝血發生?？缒菏菫V器兩側半透膜的壓力差值，能反映纖維側孔的通透性，預測體外循環裝置是否發生凝血[18]。本研究結果顯示，跨膜壓升高是尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置出現凝血的危險因素。研究表明跨膜壓每增加1mmHg（1mmHg=0.133kPa），體外循環凝血的風險就增加1.5倍[19]。濾過屏障發生障礙和脫水量較大均可增加跨膜壓[20]。因此，當跨膜壓升高時臨床護士應分析其具體原因，采取合理方式進行抗凝處理，減少體外循環裝置凝血發生的風險。

本研究構建風險預測模型，其預測尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的AUC為0.956，敏感度為86.4%，特異性為83.8%，提示該模型具有較高的預測效能。驗證集的Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示該模型具有較好的擬合優度，預測模型的AUC為0.946，表明該風險預測模型的區分度和精準度較好，可為臨床工作者評估尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置發生凝血的風險提供參考，以提高臨床療效。

綜上，年齡≥60歲、躁動、血流量降低、血小板計數升高、跨膜壓升高均是尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的危險因素，基于以上危險因素構建的風險預警模型具有較好的預測效能，可為臨床識別尿毒癥患者應用CRRT時體外循環裝置凝血的發生及預防干預提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–03）

（修回日期：2024–12–03）