老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的現狀及危險因素分析

【摘要】" 目的" 探討老年腦卒中吞咽障礙患者發生衰弱的現狀及危險因素。方法" 選取2023年7-12月華北理工大學附屬醫院收治的388例老年腦卒中吞咽障礙患者，根據Tilburg衰弱評估量表將患者分為衰弱組和非衰弱組，收集患者基線資料，采用單因素分析篩選及多因素Logistic回歸分析老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的危險因素。結果" 388例老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的發生率為63.40%（246/388）。單因素分析結果顯示，兩組患者在年齡、吸煙、體育鍛煉、腦卒中類型、病變部位、合并慢性病、服藥情況、洼田飲水試驗、是否害怕吞咽、牙齒數量、營養狀況和口腔健康狀況差異有統計學意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，不經常體育鍛煉、出血型腦卒中、害怕吞咽、牙齒數量＜20顆、營養不良和口腔健康不良是老年腦卒中吞咽障礙患者發生衰弱的獨立危險因素（Plt;0.05）。結論" 老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱發生的風險較高，可早期對危險因素進行干預來減緩患者衰弱的進程。

【關鍵詞】" 老年人；腦卒中；吞咽障礙；衰弱；危險因素

中圖分類號" R743.3" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）04--06

Current status and risk factors analysis of frailty in elderly stroke patients with swallowing disorders" Liu Mengfan， Liu Mingbo， Feng Haoyun， Cheng Jie， Wang Yunlong. School of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Tangshan 063210， China

【Abstract】" Objective" To explore the current situation and risk factors of frailty in elderly stroke patients with swallowing disorders. Methods" A total of 388 elderly stroke patients with swallowing disorders admitted to the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology from July to December 2023 were selected. According to the Tilburg frailty indicator， the patients were divided into a frail group and a non-frail group. The baseline data of the patients were collected， and single-factor analysis screening and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of frailty in elderly stroke patients with swallowing disorders. Results" The incidence of frailty in the 388 elderly stroke patients with swallowing disorders was 63.40% （246/388）. The results of univariate analysis showed that there were statistically significant differences between the two groups of patients in terms of age， smoking status， physical exercise， type of stroke， lesion location， co-existing chronic diseases， medication status， Kubota drinking water test results， fear of swallowing， number of teeth， nutritional status， and oral health status （Plt;0.05）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that infrequent physical exercise， hemorrhagic stroke， fear of swallowing， having less than 20 teeth， malnutrition， and poor oral health were independent risk factors for frailty in elderly stroke patients with swallowing disorders （Plt;0.05）. Conclusion" Elderly stroke patients with swallowing disorders have a higher risk of frailty， and early intervention for risk factors can slow down the progression of frailty in these patients.

【Key words】" "Elderly; Stroke; Swallowing disorders; Frailty; Risk factors

腦卒中是臨床上較為常見的腦血管疾病，也是我國成人致死、致殘的首要病因[1]。30%～65%的腦卒中患者會出現吞咽障礙[2]。吞咽障礙作為腦卒中患者常見的神經功能障礙，是由于下頜、舌、軟腭、咽喉、食管等器官的結構或功能受損，致使食物無法安全地從口腔運送到胃內[3]。若長期得不到改善，會引發患者營養不良、慢性咳嗽、誤吸、吸入性肺炎等嚴重并發癥，進而影響患者的生存質量。一項研究顯示，吞咽障礙與老年人衰弱之間存在潛在關聯[4]。衰弱是一種復雜的現象，其核心在于機體的生理儲備能力下降以及多系統平衡機制紊亂，這容易導致機體抗應激能力下降、功能喪失、疾病復發，嚴重時甚至有死亡風險[5]。目前，針對老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱危險因素的研究相對較少。因此，本研究探討老年腦卒中吞咽障礙患者發生衰弱的危險因素，旨在為臨床早期識別與干預提供參考和指導。

1" 對象與方法

1.1" 調查對象

選取唐山市華北理工大學附屬醫院2023年7-12月收治的388例老年腦卒中吞咽障礙患者為調查對象。納入標準：符合腦卒中診斷標準，且經頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實；洼田飲水試驗≥3級；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標準：既往存在精神疾患；意識不清，病情危重，不能積極配合者；發病前已有衰弱癥狀；因帕金森病、口腔疾病等其他原因導致吞咽障礙的患者。男219例，女169例；年齡60～90歲，平均70.13±6.75歲；身體質量指數（BMI）16.4～36.5，平均24.13±3.39；洼田飲水試驗3級151例，4級150例，5級87例。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；本研究經華北理工大學倫理審批委員會批準（審批號：2023094）。

1.2" 調查內容及工具

1.2.1" 一般人口學資料" 包括性別、年齡、生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉等）和疾病相關資料（腦卒中類型、病變部位、合并慢性病、服藥情況、是否害怕吞咽等）。

1.2.2" 衰弱評估量表（tilburg frailty indicator，TFI）" 采用TFI評估衰弱情況，該量表由Gobbens等[6]基于整合式衰弱模型提出，由我國學者奚興等[7]引進國內并進行文化調試，具有良好的信效度。涵蓋身體、心理、社會3個維度，包括15個條目，1～8題為身體維度，最高分8分；9～12題為心理維度，最高分4分；13～15題為社會維度，最高分3分。最終分值為各項分值之和，范圍0～15分，≥5分為衰弱，分數越高，衰弱程度越嚴重。本研究中該量表Cronbach's α系數為0.751。

1.2.3 營養狀況評估量表（mini nutritional assessment，MNA） 采用微型簡易MNA，我國學者邱從乾等[8]對其進行漢化及應用。研究顯示，MNA在腦卒中患者中具有良好的重測信度，在評估腦卒中營養狀況方面是可靠有效的[9]。該量表共4個維度，18個條目，分別為身體評估、綜合評估、飲食評價和自我評價，每個條目1～2分，總分30分，＜17分表示營養不良，17～23分表示存在營養風險，≥24分表示營養狀況良好。本研究中該量表Cronbach's α系數為0.829。

1.2.4" 口腔健康評估量表（oral health assessment tool，OHAT）" 由澳大利亞學者Chalmers等[10]對量表進行信效度評價，發現其內部相關系數及Cronbach's α系數均較高，表明量表具有較高的信效度。我國王劼瓊等[11]對其進行了漢化和信效度檢驗。共8個條目，分別為嘴唇、舌、牙齦組織、唾液、天然牙是/否、義齒是/否、口腔清潔和牙齒疼痛。總分0～16分，＜3分為口腔健康良好，≥3分為口腔健康狀況不良，分數越高提示口腔健康狀況越差。本研究中該量表Cronbach's α系數為0.710。

1.3" 調查方法

患者住院期間，向患者解釋說明本研究目的和意義，取得患者的知情同意并簽署知情同意書后，發放問卷，問卷當場發放，當場回收，并采用統一的指導語對患者進行指導，若患者文化程度較低，調查員可以用簡單的語句向患者轉述，使其理解后再填寫或者調查員協助其填寫。本研究共發放問卷400份，收回有效問卷388份，問卷有效回收率為97%。

1.4" 數據分析

采用Excel雙人核對錄入數據，選用SPSS 25.0軟件對數據進行分析。單因素分析中，計數資料計算構成比，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析中，將單因素分析有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型，分析老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的危險因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱發生情況

388例老年腦卒中吞咽障礙患者Tilburg衰弱評估量表評分為1～13分，平均6.00（4.00，9.00）分，≥5分的患者為246例，老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的發生率為63.40%（246/388），衰弱組246例，非衰弱組142例。

2.2" 單因素分析結果

兩組患者在年齡、吸煙、體育鍛煉、腦卒中類型、病變部位、合并慢性病、服藥情況、洼田飲水試驗、是否害怕吞咽、牙齒數量、營養狀況和口腔健康狀況差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3" 老年腦卒中障礙衰弱危險因素多因素Logistic分析

以單因素結果中有統計學意義的因素為自變量納入多因素Logistic回歸模型，分析結果顯示，不經常體育鍛煉、出血型腦卒中、害怕吞咽、牙齒數量＜20顆、營養不良和口腔健康不良為老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的獨立危險因素（Plt;0.05）。見表2。

3" 討論

本研究結果表明，老年腦卒中吞咽障礙患者衰弱的發生率為63.40%，與仲曉娟等[12]關于老年腦梗死后吞咽障礙患者的衰弱發生率一致。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一，嚴重影響卒中患者預后康復效果，而衰弱又是老年卒中患者發生死亡的獨立危險因素[13]，早期識別其危險因素并積極加強干預，可以減緩衰弱的發生，從而降低患者的死亡率。

本研究結果表明，不經常體育鍛煉是老年腦卒中吞咽障礙患者發生衰弱的危險因素，與張鑫宇等[14]在關于老年腦卒中患者衰弱的影響因素的研究結果一致。究其原因可能是腦卒中吞咽障礙患者可能由于偏癱、臥床等不能進行體育鍛煉，從而增加衰弱的風險。體育鍛煉不僅可以提升腦卒中吞咽障礙患者的健康狀況，增強肌肉功能，改善心肺功能，強化身體素質，還可以有效地提升患者的睡眠質量，保持愉悅的心理，豐富其日常生活，從而延緩衰弱的發生與發展。國外的一項臨床實踐指南推薦，運動干預作為一種經濟、有效的干預方式，對于改善衰弱有積極作用[15]。因此，醫護人員要根據患者實際情況，結合年齡、身體狀況、配合程度等，制定個體化、結構化的鍛煉計劃（對于臥床的患者，可以家屬協助其做一些被動訓練；對于偏癱患者，可采取平衡訓練、步態訓練等），來更好地改善患者的身體機能、認知情況、社會心理健康等，從而延緩衰弱的進程。

本研究結果顯示，出血型腦卒中吞咽障礙患者發生衰弱的風險遠高于缺血型腦卒中吞咽障礙患者（OR=2.855）。究其原因可能是腦出血的患者由于損傷基底節、腦干、內囊等，甚至累及延髓及周圍神經，尤其是腦深部區域受累時，導致口腔、吞咽運動紊亂、神經麻痹，嚴重者導致吞咽反射減弱或消失[16-17]，從而導致吞咽障礙的發生。而腦梗死的患者由于腦梗死后出現神經和皮質延髓束受損，造成腦干相關核團損傷，出現真性球麻痹，致使舌肌、軟腭、咽肌、環甲肌等吞咽肌肉的麻痹，咽反射遲緩，最終發生吞咽障礙[18–21]。從其機制來看，腦出血患者吞咽障礙機制復雜，且多數患者損傷較重，而腦梗死患者損傷較輕，因此，相比較而言，出血型腦卒中吞咽障礙患者較缺血型腦卒中的吞咽障礙程度較重，發生吞咽障礙后由于患者頻繁嗆咳，進食困難，食物和營養攝入不足，更增加出血型腦卒中吞咽障礙患者發生衰弱的風險。因此，護理人員要早期對腦卒中吞咽障礙患者加強干預，尤其關注出血型腦卒中吞咽障礙患者。

本研究結果表明，腦卒中吞咽障礙患者中害怕吞咽的患者是不害怕吞咽患者發生衰弱的2.201倍，可能的原因是老年人知道自身頻繁嗆咳，從而對吞咽產生恐懼，進而減少進食量和飲水量，使得機體的蛋白質、維生素、礦物質等攝入不足，水電解質等代謝紊亂，而致營養不良的發生，營養不良后又可降低機體骨骼肌的含量，增加肌肉減少癥、骨質疏松癥、骨折甚至跌倒等的風險，還可能導致機體的免疫功能下降，嚴重者并發感染，進一步加重衰弱的進程。因此，護士要關注患者吞咽的恐懼心理，加強鼓勵與引導，也可以為吞咽障礙患者制定個性化營養方案，加強患者營養支持，還可在早期為吞咽障礙較重的患者積極采取腸內營養或者腸外營養加以營養補充。

本研究結果顯示，牙齒數量＜20顆的吞咽障礙患者是牙齒數量≥20顆的2.337倍，與Gu等[22]關于中國老年人牙齒數量與衰弱的一項橫斷面研究結果一致。墨西哥的一項研究也證實，每增加1顆牙齒，發生衰弱的概率降低5.0%[23]。可能的原因是中國老年腦卒中吞咽障礙患者牙齒的脫落導致患者咀嚼功能的下降，從而影響食物的選擇，導致營養不良的風險大大提高，最終發生衰弱。因此，臨床醫生和護士要鼓勵患者促進天然牙齒的保留，必要時佩戴假牙，并在需要時推薦牙科護理。

本研究結果顯示，口腔健康不良也是吞咽障礙患者發生衰弱的一個重要危險因素，與吳城妃等[24]的口腔健康在老年缺血性腦卒中患者吞咽功能與衰弱的中介作用研究結果一致。究其原因可能是口腔健康不良可以通過生物因素（影響進食、說話、咀嚼等，甚至有炎性標志物的增加風險等）、心理因素（產生疼痛導致抑郁等）和社會因素（減少患者社交生活，降低患者生存質量，牙科服務使用情況低等），與衰弱產生較大的關聯[25]。另外，口腔健康狀況不佳可能會影響營養攝入，導致營養不良，從而導致衰弱[26]。世界衛生組織將促進口腔健康納入老年人的一般健康計劃，以改善他們的口腔健康狀況和生活質量[27]。因此，臨床護士要加強對腦卒中吞咽障礙的患者進行口腔護理，鼓勵患者多刷牙、漱口等，選擇合適的干預措施以改善患者的口腔健康，從而減緩患者衰弱的發生。

綜上所述，不經常體育鍛煉、出血型腦卒中、害怕吞咽、牙齒數量＜20顆、營養不良和口腔健康不良是腦卒中吞咽障礙患者發生衰弱的獨立危險因素，醫護人員應提高警惕，盡早對相關危險因素進行干預，延緩衰弱的發生，提高吞咽障礙患者的生存質量。本研究也存在一些局限性，為橫斷面研究，可能存在一定的誤差，并且僅在唐山市一家三級甲等醫院進行調查，未來可進一步進行多中心大樣本的調查和采取縱向研究進行深入探討。

4" 參考文獻

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[2024-05-14收稿]