神經(jīng)內(nèi)科ICU住院病人多重耐藥菌的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

Pathogenic characteristics and risk factors of multi?drug resistant organism in hospitalized patients in neurology ICU

LU Xiaoyun1， ZHANG Yinping2， SHEN Li1， SUN Huiying1， ZHANG Pengliang1， YANG Zhaoxu1*

1.The First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Shaanxi 710032 China；2.Xi'an Jiaotong University

*Corresponding Author "YANG Zhaoxu， E?mail： 15829057616@163.com

Abstract "Objective：To analyze the pathogenetic characteristics of multi-drug resistant organism（MDRO） and the risk factors for their occurrence in patients hospitalized in neurology intensive care unit（ICU），and to provide a theoretical basis for the prevention and control of MDRO in neurology ICU.Methods：1 003 patients hospitalized in the neurology ICU of a tertiary grade A hospital from January 1，2019 to December 31，2022 were retrospectively analyzed，and the risk factors of MDRO were detected using logistic regression analysis.Results：MDRO were detected in 363 patient cases，with Acinetobacter baumannii［274 strains（51.41%）］ predominating，followed by Klebsiella pneumoniae［92 strains（17.26%）］ and Staphylococcus aureus［85 strains（15.95%）］.And Acinetobacter baumannii ranked No.1 in terms of the detection rate for the fourth consecutive year；the specimens were mainly distributed in sputum（82.55%），followed by urine（15.20%）；the site of hospital infection of MDRO was mainly in the lower respiratory tract.Results of logistic regression analysis showed that the number of days of antibiotic use，leukocyte count，and indwelling urinary catheter were the influencing factors of MDRO detected in neurology ICU patients.Conclusion：Neurology ICU patients with complex conditions and long duration of illness are prone to detect MDRO.And the precise formulation of preventive measures according to the pathogenetic characteristics of MDRO and the risk factors for their occurrence，which can help to reduce the rate of MDRO infections and improve the effectiveness of diagnosis and treatment.

Keywords "neurology ICU； multi?drug resistant organism； pathogenetics； risk factors

摘要 "目的：分析神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院病人多重耐藥菌（MDRO）的病原學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為神經(jīng)內(nèi)科ICU的多重耐藥菌防控提供依據(jù)。方法：回顧性分析2019年1月1日—2022年12月31日某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1 003例ICU住院病人的資料，利用Logistic回歸分析多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：363例病人檢出多重耐藥菌，以鮑曼不動(dòng)桿菌［274株（51.41%）］為主，其次為肺炎克雷伯菌［92株（17.26%）］及金黃色葡萄球菌［85株（15.95%）］，鮑曼不動(dòng)桿菌連續(xù)4年檢出率排名第1位；標(biāo)本主要分布于痰液（82.55%），其次為尿液（15.20%）；多重耐藥菌醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，抗生素使用天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、留置導(dǎo)尿管是神經(jīng)內(nèi)科ICU病人檢出多重耐藥菌的影響因素。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)科ICU病人病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，易檢出多重耐藥菌，根據(jù)多重耐藥菌病原學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生的危險(xiǎn)因素精準(zhǔn)制定預(yù)防措施，有助于降低多重耐藥菌感染率，提高診療效果。

關(guān)鍵詞 "神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室；多重耐藥菌；病原學(xué)；危險(xiǎn)因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.07.006

在控制細(xì)菌感染、防治傳染病的過(guò)程中，抗菌藥物做出重要貢獻(xiàn)，挽救了數(shù)千萬(wàn)感染病人的生命，然而抗菌藥物的過(guò)度使用，甚至濫用助力了多重耐藥菌（multi?drug resistant organism，MDRO）的產(chǎn)生和蔓延[1]。多重耐藥菌是一種對(duì)三類或三類以上抗生素耐藥的微生物，是醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌，控制不當(dāng)極易引起醫(yī)院感染[2]。多重耐藥菌不但加重病人病情，增加病人痛苦，還會(huì)導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重威脅病人生命，加重病人家庭負(fù)擔(dān)[3?5]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）被稱為多重耐藥菌的“生產(chǎn)基地”，是多重耐藥菌防控的重點(diǎn)部門(mén)[6]。神經(jīng)內(nèi)科ICU住院病人普遍高齡，基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，病癥復(fù)雜，大部分病人伴有意識(shí)及神經(jīng)功能障礙，住院期間侵入性操作較多，是多重耐藥菌感染的高危人群[7?8]。本研究回顧性分析2019年1月1日—2022年12月31日某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU住院病人的資料，研究檢出多重耐藥菌病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為醫(yī)院感染防控工作提供更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。

1 "資料與方法

1.1 一般資料

某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2019年1月1日—2022年12月31日神經(jīng)內(nèi)科ICU送檢全血、尿、糞便、痰液、腦脊液、胃液等標(biāo)本的住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院時(shí)間gt;48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入住ICU時(shí)已檢出多重耐藥菌；2）同一病人同一部位重復(fù)分離出相同菌種，只取首次結(jié)果，其余剔除；3）臨床資料不完整。本研究已通過(guò)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：XJYY?KY?20230177）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）及杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，并由信息科、檢驗(yàn)科、感染控制科審核。回顧性調(diào)查分析神經(jīng)內(nèi)科ICU 2019—2022年符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人資料，主要調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、臨床特征、侵入性操作情況、抗菌藥物使用情況、入住ICU 48 h內(nèi)生化指標(biāo)信息。

1.2.2 病原菌監(jiān)測(cè)

病原菌監(jiān)測(cè)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行，鑒定菌種利用VITEK 2 Compact及MALDI?TOF?MS（購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司）全自動(dòng)細(xì)菌分析儀；藥敏實(shí)驗(yàn)采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀測(cè)試最低抑菌濃度（MIC），K?B紙片法補(bǔ)充，結(jié)果判讀參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）最新標(biāo)準(zhǔn)[10]。質(zhì)量控制菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均來(lái)自國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

多重耐藥菌依據(jù)“MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義：國(guó)際專家建議”[11]判定。醫(yī)院感染依據(jù)“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）”[12]判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料使用受試者工作特征（ROC）曲線約登指數(shù)判斷具有臨床意義的臨界值，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析時(shí)根據(jù)最佳臨界值分組，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析以檢出多重耐藥菌病人為病例組，同期未檢出多重耐藥菌病人為對(duì)照組，采用Logistic逐步向前回歸分析檢出多重耐藥菌的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 多重耐藥菌檢出情況

2019年1月—2022年12月1 003例住院病人中363例（36.19%）病人檢出多重耐藥菌，其中男226例（62.26%），女137例（37.74%）；年齡8～97[61（21，74）]歲。共檢出多重耐藥菌533株，非多重耐藥菌1 044株，各年度病原菌檢出情況詳見(jiàn)表1。檢出多重耐藥菌排名前3位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌274株（51.41%）、肺炎克雷伯菌92株（17.26%）、金黃色葡萄球菌85株（15.95%），詳見(jiàn)表2。4年檢出多重耐藥菌菌株數(shù)量中鮑曼不動(dòng)桿菌始終排名第1位，詳見(jiàn)圖1。

2.2 多重耐藥菌檢出標(biāo)本分布

多重耐藥菌檢出標(biāo)本排名前3位的分別為痰液[440株（82.55%）]、尿液[81株（15.20%）]、血液[5株（0.94%）]。詳見(jiàn)表3。

2.3 多重耐藥菌感染部位分布

363例檢出多重耐藥菌病人中發(fā)生醫(yī)院感染154例（213例次），感染部位主要為下呼吸道，占56.34%，其次是導(dǎo)管相關(guān)，占21.60%（46/213），詳見(jiàn)表4。

2.4 多重耐藥菌檢出的危險(xiǎn)因素

2.4.1 單因素分析

根據(jù)ROC曲線約登指數(shù)判斷年齡、ICU住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D?二聚體、降鈣素原最佳界值分別為60歲、13 d、12 d、12.815×109/L、1.875 mg/L、0.115 ng/mL。結(jié)果顯示，多重耐藥菌檢出與病人ICU住院天數(shù)、入院意識(shí)、自理能力、抗生素使用天數(shù)、抗生素使用種類、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、是否使用呼吸機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D?二聚體、降鈣素原有關(guān)（Plt;0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.4.2 多因素分析

以是否檢出多重耐藥菌作為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，按α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，采用逐步向前法篩選多重耐藥菌檢出的危險(xiǎn)因素，變量賦值方式見(jiàn)表6。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，抗生素使用天數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、留置導(dǎo)尿管是神經(jīng)內(nèi)科ICU病人檢出多重耐藥菌的影響因素，詳見(jiàn)表7。

3 "討論

神經(jīng)內(nèi)科ICU病人病種復(fù)雜，病情危重，進(jìn)展快，如果治療不到位，極易發(fā)生醫(yī)院感染，不僅不利于原發(fā)疾病康復(fù)，還會(huì)引起敗血癥、器官衰竭等各種并發(fā)癥，危害病人生命安全[13]。本研究中神經(jīng)內(nèi)科ICU多重耐藥菌感染發(fā)生率為36.19%，高于南鶴等[8]對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥病人感染多重耐藥菌的分析結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染部位以下呼吸道為主，可能因?yàn)楸狙芯克卺t(yī)院在西北地區(qū)綜合排名靠前，收治病種多樣，病情復(fù)雜危重，病人自身基礎(chǔ)條件差，多數(shù)病人存在意識(shí)障礙，導(dǎo)致咳嗽反射減弱或消失，痰液無(wú)法排出，加之可能誤吸嘔吐物，為病原菌的滋生提供了有利場(chǎng)所，容易發(fā)生肺部感染[14]，進(jìn)行氣管切開(kāi)及使用呼吸機(jī)等侵入性操作時(shí)，會(huì)破壞正常呼吸屏障、降低呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能，加上口咽等部位的病原菌移位等外來(lái)致病菌的入侵，很容易導(dǎo)致下呼吸道感染的發(fā)生，臨床中應(yīng)按要求做好氣道護(hù)理及管路管理，保持呼吸道通暢，除了關(guān)注原發(fā)病治療外，注重康復(fù)治療，比如肢體功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，增強(qiáng)病人抵抗力，減少病原菌可乘之機(jī)，減少肺部感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生。此外，有的病人入院時(shí)可能已經(jīng)處于多重耐藥菌感染潛伏期或者定植狀態(tài)，下一步應(yīng)開(kāi)展入院多重耐藥菌篩查工作，將多重耐藥菌感染防控關(guān)口前移，預(yù)防多重耐藥菌院內(nèi)傳播。

3.1 神經(jīng)內(nèi)科ICU住院病人多重耐藥菌檢出現(xiàn)狀

本研究檢出多重耐藥菌病人中，男226例（62.26%），女137例（37.74%）；年齡8～97[61（21，74）]歲，這與甘昌玉等[15?16]結(jié)果基本一致；本研究檢出的533株多重耐藥菌主要來(lái)自痰液，與曾康港等[17]研究結(jié)果一致；本研究檢出的多重耐藥菌排名前3位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌274株（51.41%）、肺炎克雷伯菌92株（17.26%）、金黃色葡萄球菌85株（15.95%）；鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率連續(xù)4年位居第1位，這嚴(yán)重影響臨床治療方案的選擇，影響原發(fā)疾病的治療進(jìn)程[18?19]。研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌感染途徑主要為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差導(dǎo)致的醫(yī)院感染、儀器物品表面消毒不徹底等[20?23]。臨床中應(yīng)按要求做好呼吸機(jī)及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，通過(guò)培訓(xùn)、改善洗手設(shè)施、安裝手衛(wèi)生管理系統(tǒng)等提高手衛(wèi)生依從性，做好儀器物表清潔消毒，加強(qiáng)保潔人員的培訓(xùn)與監(jiān)管，采用熒光法監(jiān)測(cè)清潔效果，監(jiān)測(cè)消毒液濃度，保證清潔消毒質(zhì)量，減少物品表面致病菌，有效切斷多重耐藥菌傳播鏈。

3.2 多重耐藥菌檢出的影響因素

3.2.1 抗生素使用天數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，抗生素使用天數(shù)≥12 d、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12.815×109/L是檢出多重耐藥菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。神經(jīng)內(nèi)科ICU病人病情危重、并發(fā)癥多，大多需要使用抗菌藥物，短時(shí)間使用抗菌藥物可有效抑菌，但長(zhǎng)期地使用或者頻繁地更換抗菌藥物容易產(chǎn)生耐藥性，降低藥物療效[24]，一般情況下，抗菌藥物需用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，有特殊感染時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間[25]；臨床上，為了增強(qiáng)療效、擴(kuò)大抗菌譜、降低耐藥的發(fā)生會(huì)聯(lián)用抗菌藥物，一般采用2種藥物聯(lián)合，因?yàn)?種及以上藥物聯(lián)合時(shí)可能增加不良反應(yīng)，擾亂病人體內(nèi)的正常菌群，容易發(fā)生二重感染[26]?？傊?，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇針對(duì)性的抗菌藥物，嚴(yán)格控制使用時(shí)間和聯(lián)合用藥指征，提高藥物療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少或延緩病原菌耐藥的發(fā)生。白細(xì)胞是人體內(nèi)重要免疫細(xì)胞之一，可以吞噬消滅病毒或者異物產(chǎn)生的抗體，當(dāng)人體有病原體入侵時(shí)，白細(xì)胞大量升高，發(fā)揮抗炎作用，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是感染性疾病診斷的重要參考指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)，病人入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，破壞血腦屏障致腦循環(huán)障礙，加重腦水腫及腦組織損傷，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12.815×109/L時(shí)，加重神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)很高，不利于疾病康復(fù)，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加抗菌藥物使用、侵入性操作及交叉感染的機(jī)會(huì)，多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[27?28]。提示應(yīng)重視入院病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性的防控措施，有效預(yù)防多重耐藥菌感染的發(fā)生。

3.2.2 留置導(dǎo)尿管

本研究結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管為檢出多重耐藥菌的保護(hù)性因素，這與Han等[29?31]研究結(jié)果不一致，可能由于樣本量偏差所致，也可能因?yàn)椴∪巳朐簳r(shí)病情危重，為了觀察尿量、了解病情、預(yù)防尿潴留進(jìn)行了留置導(dǎo)尿管，以短期留置為主，幫助臨床通過(guò)尿量觀察病情，及時(shí)準(zhǔn)確用藥，減少并發(fā)癥發(fā)生，有助于原發(fā)病康復(fù)，如能保證置管和日常護(hù)理按照規(guī)范進(jìn)行，可以有效降低尿潴留發(fā)生率，減少因尿潴留或者膀胱殘余尿量增多導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生。留置導(dǎo)尿管是否發(fā)生感染與留置時(shí)間密切相關(guān)，在以后的研究中應(yīng)納入尿管具體留置時(shí)間，得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。

4 "小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科ICU病人病情復(fù)雜，多存在運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、感覺(jué)等功能障礙，機(jī)體免疫力較低，在治療過(guò)程中，需要進(jìn)行侵入性操作和使用抗菌藥物，容易受到病原菌侵襲，引起醫(yī)院感染，進(jìn)一步加重病情，延長(zhǎng)治療時(shí)間，甚至造成傷殘或死亡[32]，病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥會(huì)給抗感染治療帶來(lái)藥物選擇壓力，增加治療難度，探討多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，有助于降低多重耐藥菌感染發(fā)生率，提高治療效果。

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（收稿日期：2023-11-10；修回日期：2025-01-08）

（本文編輯 曹妍）