擴張型心肌病室性心律失常及心臟性猝死危險因素的研究進展

Risk Factors of Ventricular Arrhythmia and Sudden Cardiac Death in Dilated Cardiomyopathy

HUANG Wenqian LIN Ling ZHANG Fang "LI Jiexia

1.Graduate School， Kunming Medical University， Kunming 650000， Yunnan， China; 2.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650000， Yunnan， China

Corresponding Author "LIN Ling， E-mail： m13888161577@163.com

Keywords""dilated cardiomyopathy; ventricular arrhythmia; sudden cardiac death; risk factors; review

摘要""綜述擴張型心肌病病人并發室性心律失常及心臟性猝死的危險因素。擴張型心肌病是一種以心臟逐漸擴大、心室壁變薄、心律失常、心力衰竭、血栓栓塞和心臟性猝死為表現的混合型心肌病。該病并發室性心律失常甚至心臟性猝死的風險性較高且預后極差，因此，應盡早評估擴張型心肌病病人發室性心律失常及心臟性猝死的可能性并盡可能在早期進行干預治療。

關鍵詞""擴張型心肌病；室性心律失常；心臟性猝死；危險因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.010

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是臨床上常見的以心臟擴大、心室壁變薄和收縮功能障礙為特征的異質性心臟病。該病預后差，是心臟移植最常見的適應證，也是導致心力衰竭（heart failure，HF）的第三大常見原因^［1］。雖然近年來在治療心力衰竭方面取得了重大的進步，但由惡性室性心律失常引起的心臟性猝死仍然嚴重且難以預測。植入式心律轉復除顫器（ICD）依然是臨床上最有效地預防快速性室性心律失常導致心臟性猝死的治療措施，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的嚴重降低（≤35%）及紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級是2022美國心臟病學會（ACC）、2021歐洲心臟病學會（ESC）以及我國2018年的心力衰竭指南建議一級預防植入ICD的基本標準，然而，在初級預防性植入ICD的病人中，只有"20%～25%的病人在5年內接受了合適的ICD放電治療，且有較多的LVEF＞35%的擴張型心肌病病人發生心臟性猝死，表明當前心臟性猝死危險分層算法仍處于欠佳狀態^［2-3］，因此，為了提高ICD治療的有效性，如何為擴張型心肌病病人進行心臟性猝死危險分層，現綜述擴張型心肌病病人并發室性心律失常及心臟性猝死的危險因素。

1 臨床特征

病史、不明原因暈厥、家族性擴張型心肌病和心臟性猝死家族史是已知的威脅生命的主要室性心律失常的獨立預測因素^［4］，而LVEF和NYHA心功能分級是當前指南規定的心臟性猝死風險標志物，且較差的NYHA心功能分級與心血管死亡風險增加獨立相關^［5］。臨床上大多擴張型心肌病病人會反復發生惡性室性心律失常，研究表明，酒精病因和利尿劑治療會增加室性心律失常反復發作的風險，而他汀類藥物及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療可降低室性心律失常復發的風險^［6］。

2 生物標志物

腦利鈉肽（BNP）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是臨床中常用于識別心力衰竭的血清生物標志物。NT-"proBNP水平升高已被證明可以預測心臟性猝死風險^［7］，在最近的DANISH 擴張型心肌病試驗中，NT-proBNP＜1 177 pg/mL時，ICD治療可能與較低的全因死亡率相關，但這種效果在高于臨界值時消失，表明NT-proBNP可能對最有可能死于心臟泵衰竭的病人具有預測作用，因此不會受益于原發性預防ICD植入^［8］，還發現＞18 ng/L的肌鈣蛋白T可預測擴張型心肌病病人的全因死亡率^［9］。

可溶性腫瘤生成抑制因子-2（soluble suppression of tumorigenticity-2，sST-2）是白介素-1（IL-1）細胞因子受體超家族一員，在心臟炎癥、自身免疫、組織修復和纖維化過程中發揮重要作用，已經成為急性和慢性心力衰竭病人的預后標志物，在2017年修訂的ACC/美國心臟協會（AHA）指南中，sST-2被Ⅱa類推薦，用于心力衰竭病人的風險評估^［10］。一項關于sST-2對擴張型心肌病病人的預后價值研究表明，sST-2可獨立預測全因死亡率和心臟病死率^［11］，并且sS-T2已用于評估擴張型心肌病病人的預后和風險分層，被納入2017年修訂的ACC/AHA指南^［12］。

Ⅰ型原膠原的羧基末端前肽（procollagen type ⅠC-terminal propeptide，PⅠCP）是冠狀竇向外周循環釋放分泌的，PⅠCP與心肌纖維化（myocardial fibrosis，MF）關系密切，既往研究發現，心肌纖維化程度是反映擴張型心肌病病人預后的重要指標，過度的心肌纖維化在心臟的結構重構及電重構中發揮著重要作用，正常心肌細胞與纖維化區域形成的空間異質性為擴張型心肌病病人發生惡性心律失常提供了結構及電生理基質，最近一項研究表明，心臟磁共振晚期釓增強（LGE）聯合PⅠCP水平可有效評估擴張型心肌病病人的預后，甚至超過了LGE 和其他眾所周知的預后預測因素，包括年齡、性別、NYHA 分級、NT-proBNP、LVEF和腎功能^［13］。

3 心電圖及電生理參數

多項心電圖參數與擴張型心肌病中心臟性猝死及不良結局有關，包括QRS波持續時間、碎片QRS波（fQRS）、信號平均心電圖（SAECG）、微伏交替T波（TWA）和"QRS-T 角矢量心電圖^［14］，在一項心臟性猝死危險因素的薈萃分析中，fQRS、TWA、異常的平均信號心電圖（SAECG）和延長的QRS持續時間均與心臟性猝死相關，且相對危險度降低^［15］。QRS 持續時間是一個相對容易獲得的參數，已被證明是擴張型心肌病病人心血管死亡及心臟性猝死的重要預測指標^［16］。Pei等^［17］研究發現下壁導聯存在J波或"fQRS 預示擴張型心肌病病人心臟性猝死的風險較高，并可能作為心臟性猝死的獨立預測因子，Q-T間期離散度（Q-Tcd）是被用于判斷心肌細胞在一次激動后興奮性是否恢復均一的指標，代表著不同心肌組織節段性復極差異，Q-T間期延長與心律失常密切相關，極易誘發心室顫動（ventricular fibrillation，VF），因此是心臟性猝死的常見原因。心室晚電位（ventricular late potential，VLP）是指在心電圖室上QRS波末端并延伸到ST段內的電位變化。這種電位電壓及頻率低，在普通心電圖無法顯示，需通過SAECG檢測，目前認為VLP與室性心律失常，尤其惡性心律失常相關，極易誘發心臟性猝死^［18］。目前許多研究正考慮聯合心電圖參數和影像學指標來優化擴張型心肌病病人心臟性猝死風險分層。

電生理學研究（EPS）中程序性心室刺激（PVS）可能有助于識別ICD干預風險較高的病人。然而，有創性和高風險阻礙了程序性心室刺激在擴張型心肌病病人預后中的廣泛使用。目前，一項多中心前瞻性試驗ReCONSIDER（非缺血性擴張型心肌病的心律失常風險分層），比較以電生理學驅動和以心臟磁共振（CMR）為中心擴張型心肌病病人心律失常風險分層方法^［15］。

心磁圖（MCG）用于測量心臟內電流產生的磁場，MCG 已證明可提供良好的空間分辨率來檢測缺血性心肌?。↖CM）和非缺血性擴張型心肌?。∟ICM）病人的電流^［19］。Korhonen等^［20］與Kawakami等^［21］的兩項小樣本研究發現，一些MCG發現與主要不良心臟事件和室性心律失常之間存在關聯，目前，一項前瞻性多中心試驗（MAGNETO-心臟性猝死）正在評估一種新的移動非屏蔽"MCG設備在預測室性心律失常和心臟性猝死方面的作用，這可能通過一種新型非侵入性設備來有助于預測心臟性猝死^［19］。

4 心臟影像學

超聲心動圖是最常見的影像學檢查，可為擴張型心肌病病人提供極為重要的預后指標，如"LVEF、左房內徑（LAS）及左心室舒張末期內徑（LVEDD）等。LVEF的嚴重降低（≤35%）仍然是根據ESC和ACC的建議在一級預防中選擇"ICD 植入的基本標準。國內一項研究表明，LVEDD、LAS可能是預測擴張型心肌病合并冠狀微血管功能障礙的危險因素^［22］，新的超聲技術［如使用斑點追蹤衍生的左心室整體縱向應變（GLS）］已被用在LVEF明顯下降之前的病人來識別細微的左室功能障礙，在心臟性猝死風險預測和心律失常風險分層中具有很好的作用^［23］。

心臟磁共振被認為是診斷擴張型心肌病并判斷其預后的強大診斷工具。近年來，晚期釓增強成像已成為預測室性心律失常和心臟性猝死的最重要工具，晚期釓增強最典型的模式是中壁纖維化（MWF），中壁纖維化是擴張型心肌病病人冠狀微血管功能障礙或心臟性猝死的一個強大且獨立的預測因子^［24］，心臟磁共振的T1映射是通過測量T1時間和細胞外體積（ECV）來量化間質纖維化的穩健技術，一項對植入ICD的缺血性和非缺血性心肌病病人的研究發現，T1時間是心律失常終點的獨立預測因子，并且晚期釓增強聯合其他標志物能更好地預測擴張型心肌病病人冠狀微血管功能障礙或心臟性猝死的不良結局^［25］。

5 基因及其變異體

超過40多個基因被ClinGen 擴張型心肌病基因管理專家小組斷言與擴張型心肌病有關聯，其中11個有明確證據，1個有強證據（DSP），7個有中等證據，25個證據有限，其中一些與致命性室性心律失常的風險增加密切相關^［26］。一些基因及其變異體與更高的室性心律失常及心臟性猝死風險相關，包括核纖層蛋白A/C 蛋白（LMNA）、受磷蛋白（PLN）、鈉電壓門控通道α亞基5（SCN5A）、RNA 結合基序蛋白20（RBM20）、去纖維蛋白（DSP）和細絲蛋白C（FLNC）^［27-28］。研究發現，無論LVEF如何，橋粒和"LMNA 基因變異具有最大的心臟性猝死和危及生命的室性心律失常的風險^［29］。肌聯蛋白基因（TTN）變異是擴張型心肌病病人中最常見的基因突變，TTNtv Titin 變異是擴張型心肌病病人出現惡性心律失常的重要危險因素，特別是結合晚期釓增強證實的中壁纖維化，可能為評估擴張型心肌病病人ICD治療的必要性提供風險分層方法^［30］。

6 小結

總之，早期對擴張型心肌病病人進行室性心律失常及心臟性猝死的風險分層是困難復雜且有重大臨床意義的。雖然心臟性猝死可以通過植入ICD來預防，但過早植入ICD不一定對生存有益，目前重點應轉向開發多參數風險分層模型來進行適當的心律失常風險分層和心臟性猝死預測，這對于識別將受益于早期ICD植入的高風險病人和低風險等待期病人至關重要。

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（收稿日期：2023-02-11）

（本文編輯"郭懷印）