基于“升降平衡理論”探討分期論治化療相關性便秘

【中圖分類號】R259 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2025）09-0025-05

DOI：10.3969/j. issn.1007 -8517.2025.09. zgmzmjyyzz202509007

Exploringthe Staged TreatmentofChemotherapy-Induced Constipation Based ontheTheoryof“BalanceofRiseand Fall”

WANGRui1 SUN Ping1 XU Lin1 ZHOU Na1 ZHAO Mengdie2 JIANG Yi2 * l.TheFirst Clinical School of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 65Oo51，China

2.Oncology DepartmentofYunnan Provincial Hospitalof Traditional Chinese Medicine，Kunming 65Oo32，China

Abstract：Chemotherapyrelatedconstipationisoneof thecommoncomplications ofchemotherapyincancerpatients，whichseriouslyffectstheirqualityoflifeandthesmothprogresofchemotheapyTraditionalChinesemedicinehasuniqueadvantagesintreatingchemotherapy-inducedconstipationandhasfeweradversereactions.Thearticlesummarizestheclinical experienceofusingthe “balance heoryofriseandfal”totreatchemotherapy-inducedconstipation，whichhasadefinite herapeuticefectonimproving constipationsymptomsinpatientsAcasestudyispresentedtosupprthis，inodertoprovidemoreclinicalpracticebasisforthe treatment of chemotherapy-induced constipation with traditional Chinese medicine.

Key Words：Balance of Elevationand Descent；Chemotherapy-Induced Constipation；Ascending Liver and Descending Lungs; Ascending Spleen and Descending Stomach；Communicating Heart and Kidney

2024年2月國際癌癥研究機構（internationaa-gencyforresearchoncancer，IARC）發布了全球癌癥統計數GLOBOCAN2022，表明當前全球癌癥發病率和死亡率逐年升高，嚴重威脅人類生命健康[1]。早期癌癥缺乏特異性表現，多數患者確診時已進展到中晚期，故錯過進行手術治療的最佳時機，目前化療仍是多數中晚期癌癥患者的首選治療手段。但化療引起的不良反應也不容小覷，化療相關性便秘在所有不良反應中位居第3位，其嚴重影響化療順利進行且明顯降低患者生活質量[2-4]?；熛嚓P性便秘（chemotherapy inducedconstipation，CIC），以排便困難、排便間隔時間延長、大便性狀改變為特點，伴腹脹、腹痛、食欲減退等癥狀，導致焦慮、煩躁等精神折磨，長期不緩解還會引發腸梗阻、腸穿孔、出血等嚴重并發癥，甚至危及患者生命[5]。中醫將CIC歸為“便秘”范疇，核心病機主要為多臟腑升降失調，認為CIC患者多屬本虛標實，因癌毒侵襲，消耗精微，癌毒久聚，氣血失和，素體虧虛，無力抗邪，化療之后，藥毒加之，臟腑氣機升降失調，大腸傳導失司而發為便秘，故治療以平衡升降法為主。現將升降平衡理論治療化療相關性便秘的經驗總結如下。

1升降學說之內涵

升降學說是中醫理論體系的重要組成部分。該學說起源于《黃帝內經》，其中雖未明確提出該學說，但在諸多篇章中皆有闡述?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出人，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！盵6]表明升降出人運動對自然界中存在物質的重要作用。其他篇章中還可看到升降出入理論在治則治法上的運用，如《素問·陰陽應象大論》篇言“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中滿者，瀉之于內”[6]，《素問·離合真邪論》篇言“以上調下，以左調右”[6]45等。歷代醫家以《內經》為基石，立足于臨床實踐，對升降理論進行補充與發展。漢代醫家張仲景仍未明言升降，但將其臨床運用在多處。仲景注重方藥升降之性。如半夏瀉心湯并用辛開苦降，回旋氣機，調理脾胃升降；且治病立法注意順應臟腑升降之性。《傷寒論》曰“少陰病，得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”]，真陰虧虛，心腎不交，治用黃連阿膠湯，折心火，滋腎水，交通心腎，取其水火既濟的臟腑屬性。至宋金元，升降學說仍不斷充實。張元素[8根據藥物氣味厚薄陰陽的特性，以及調節人體臟腑氣機升降出入機能紊亂的功能，創立了升降浮沉的用藥理論。李東垣[9主要闡發脾胃的升降，以脾胃升降為五臟腑升降之樞紐，注重升舉脾胃陽氣。明清時期，醫家熟譜氣機升降學說，他們在辨證論治過程中注重氣機升降，制方用藥講究性味升降浮沉，并根據自己的臨床經驗，對升降理論進行進一步的發展補充。民國以后，張錫純對氣機升降學說發揮頗多，在《醫學衷中參西錄》創造性提出其“大氣下陷”，治以升陷湯，方中盡遣升陽舉陷之藥以恢復其下陷之氣[10]。

2化療相關性便秘的分期演變規律

2.1早期氣機失調，兼見邪毒癌癥患者早期化療，人體正氣雖有損傷，但仍以邪毒為主。肝居下為陰中之陽臟，主氣之疏泄，以升為常；肺居上為陽中之陰臟，主氣之肅降，以降為順。肺主治理調節全身之氣，肝主調節全身之血，肝升肺降則氣血流暢、周轉不休，故肝肺為升降之軸。癌癥患者多情緒焦慮、抑郁，導致肝木郁滯，失于疏泄，影響脾胃運化，腑氣升降失調而大便難解。且患者接受化療，損傷氣血，致氣血虛衰，肝無以血養，疏泄無以氣之推動，更加重氣機郁滯，引發腸腑干燥、大便不下。且《血證論·卷六·便閉》記載：“肺與大腸相表里肺氣不降則便結?！盵1]故若邪毒致使肺失宣降，肺氣上逆，腑氣不降，大腸氣滯，亦出現便秘。

2.2中期脾胃失常，本虛標實癌癥患者中期化療，人體正氣損傷明顯，邪毒仍在。脾與胃，一陰一陽、一升一降、一燥一潤，是氣血生化之源，是人體氣機升降的樞紐，推動氣血津液的正常運行。大腸的傳導功能，依賴于脾胃的升清降濁。脾胃功能失調，則人體氣機升降失常，影響大腸的傳導功能。癌毒進一步侵襲人體，加之化療，擾亂脾胃功能，使清氣不得升、濁氣不得降。其一，若胃氣失于和降，則濁氣蘊結，易于化火，進一步耗傷津液而成燥，脾不能運化升清，亦不能為胃行其津液，使得燥熱更甚，且腫瘤患者多氣血津液耗傷，導致大便干結難下。其二，脾氣提升不足，則清氣不升，生化乏源，推動無力，腸中糟粕停滯，無力排出，則表現為大便不干仍難下。

2.3后期癌毒肆虐，心腎失交，陰陽衰敗癌癥患者后期臟腑虧虛，加之化療損傷，人體正氣衰敗，邪毒肆虐。心為火臟，五臟六腑之大主也，其主神明及血脈，主宰形體官竅、五臟六腑的生理活動。腎者水臟，為人體陰陽之根本，主藏精而司二便。心腎之交，水火相濟，升降平衡，則各臟腑機能正常。癌癥后期化療患者癌毒結聚導致脈絡阻塞、氣機運行不暢。腎無心陽之溫煦則水寒，心無腎陰之滋潤則火熾。其一，心陽虧損，不足以下降溫煦腎陽，則腎之陽氣不足，蒸騰氣化功能減弱，出現大便難下；其二，腎陰虧虛，不足以上滋潤心火，則心之火熱亢盛，陽熱灼傷津液，精血枯燥，腸失濡養，大便干結難解。

3升降學說分期論治化療相關性便秘臨證思路

3.1升肝降肺，調暢氣機肝氣不升，大便秘結，肺氣不降，大便不通，此為CIC的開端，肝氣不升所致便秘多以大便干結，欲便不出，腹中脹滿，胸脅滿悶，暖氣呃逆，腸鳴矢氣，或伴有情志抑郁不舒，舌苔薄白，或薄黃，薄膩，脈弦為表現。肺氣不降所致則多表現為大便秘結，咳喘有痰，腹滿脹痛，胸悶氣促，或有咽部不適，舌淡紅，苔白滑或白膩，脈弦滑。遵循維持氣機調暢以疏肝氣，降肺氣為重的原則，肝升肺降，升降協調，氣機調暢，疏肝理氣，活血行滯大便自行。治療肝郁氣滯所引發的便秘時常用六磨湯，以“氣”為核心，治以順氣消導，降逆通便。藥理研究[12]表明六磨湯可以調整腸道菌群，抑制結腸中水分的重吸收，可能通過抑制炎癥因子的表達產生抗菌抗炎效果，通過影響神經遞質的水平以促進胃排空，增強腸蠕動。臨床伴惡心欲嘔者，可合用左金丸以辛開苦降，調節氣機，使肝火得清，胃氣得降。若患者出現嘈雜吞酸，則因胃氣上逆而作酸，可加用煅瓦楞子、海蝶蛸以制酸止痛。若有煩躁易怒伴脅肋刺痛者，則可佐蘆薈、龍膽草以清熱瀉火，助緩便秘。關于肺氣失降所致的便秘，則需取開上竅而通下竅之意，使肺氣得通，氣機調暢，胃和腸通，便秘自除，以蘇子降氣湯降氣行滯，健脾祛痰。蘇子降氣湯以紫蘇子為君藥，紫蘇子可降氣化疾、潤腸通便，常用于寒痰阻肺所致的腸燥便秘。若患者出現肺熱壅盛的表現則加用黃芩、山梔以清瀉上焦肺熱；瓜萎仁質潤，既能清肺熱又能通便；桔梗、橘紅、茯苓理氣化痰，使肺氣通則大便通。

3.2升脾降胃，運化大腸脾氣不升，胃氣不降則腸道氣機不暢，故恢復脾升胃降是使大腸得以運化的關鍵。脾氣不足，升提無力，運化無能所致的便秘，表現為大便并不干結，但臨廁虛則努掙，難以排出，便后乏力，汗出氣短，四肢倦怠，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。臨床應注重脾以補為通，以調補中焦為主，不應過度攻伐，損傷中氣，常用黃芪湯或補中益氣湯加減?，F代藥理學研究表明黃芪湯中君藥之黃芪能保持胃腸道平滑肌的緊張性和抑制腸道平滑肌痙攣以改善便秘癥狀，同時有調節免疫功能、抗腫瘤等作用[13-14]。補中益氣湯乃益氣健脾，升舉陽氣的名方，研究證明其在腸管處于抑制狀態時，使之蠕動增強，張力升高，促進平滑肌細胞收縮，促進胃腸動力，并可保護胃黏膜[15]。若患者氣虛癥狀較重，則可加用人參以增強補氣之力，助脾氣之升舉運化；臨床伴有腹脹者，可加厚樸、木香以行氣消脹；若汗出明顯者，可加浮小麥、糯稻根以增強補氣作用的同時減少汗出。而胃有實熱，津液不足，積滯不行，胃失和降而導致的熱秘，臨床表現為：大便干結，腹部脹滿，口干口苦，小便短赤頻數，舌質紅干，苔黃燥，或焦黃起芒刺，脈滑數或細數。治以實則下之，熱則清之為原則，但腫瘤病人多正氣相對不足，故以緩下熱結為主，方用麻子仁丸加減，取其下不傷正，攻潤結合的特點，治以潤腸瀉熱，行氣通便?，F代研究表明該方主要有效成分可預防腫瘤、調節腸道平滑肌細胞，調控AKTI、IL-6、MAPK3、VEGFA等靶點治療便秘。若患者大便已干結如羊屎，口干明顯，則津液傷明顯，可加生地、玄參、麥冬之流以增液潤腸通，以“增水行舟”。

3.3交通心腎，陰陽調和癌癥為慢性疾病，久病則損及陰陽，水火不濟，要恢復心腎的氣機升降，就要平衡陰陽，交通心腎。腎水不濟心火所致便秘，表現為大便干結，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，或口舌生瘡，舌紅少苔，脈細數。治療主以壯水之主，方選六味地黃丸加減。據相關藥理研究[17]，六味地黃丸可通過多種成分作用于多個靶點并通過癌癥通路、癌癥中的蛋白聚糖、PI3K-Akt信號通路、MAPK信號通路等治療便秘。其中關鍵成分槲皮素可保護腸黏膜，減少細胞因子對腸道的損傷，促進腸道功能恢復，緩解排便困難。若患者心火偏盛，失眠明顯，可佐黃連、黃芩以清心火，肉桂引火歸元，以恢復心腎之交通，緩解便秘。若便秘嚴重，可佐適量肉灰蓉以增強潤腸通便之效。然心陽不溫腎陰所致便秘，則以大便艱澀，排出困難，面色皖白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長，或腹中冷痛拘急，或腰膝酸冷，伴心悸不安，胸悶氣短，舌質淡，苔白或薄膩，脈沉遲為臨床表現。治療主以益火之源，方選參附湯合濟川煎加減。該方“寓通于補之中、寄降于升之內”，治以振奮心陽，溫補腎陽。研究證明濟川煎可通過調節神經遞質、水蛋白通道及腸道菌群以維持腸道內水液平衡、改善腸道菌群穩態、提高結腸傳輸功能以改善便秘[18]。而參附湯主要含有生物堿及人參皂苷等化學成分，具有強心、改善微循環、興奮垂體-腎上腺皮質功能、免疫調節等作用，可改善機體血供，側面增加腸道供血，促進腸道蠕動，調節便秘[19]。臨床神疲乏力明顯，可佐以溫補脾胃之黃芪、黨參、白術，使脾胃氣機通暢，氣血生化有力。若患者腹中冷痛，便意頻瀕，可佐肉桂、鎖陽溫中散寒，助生腎陽。若有水腫，四肢沉重等，則佐利水之茯苓，以淡滲利水，使水濕從小便而去；白術燥濕健脾，增強脾胃運化，減少水濕生成。

3.4抗癌扶正攻邪，貫穿疾病始終抗癌是惡性腫瘤疾病治療的核心，主要體現為扶正抗癌與祛邪抗癌兩端。扶正與祛邪是中醫最基本的治則，也是促進陰平陽秘的重要方法。在疾病過程中，正邪之間相互消長，不斷變化，故扶正攻邪治療也應貫穿始終。對腫瘤患者而言，要更好地接受祛邪的各種治療，就須提升人體正氣，為攻邪奠定基礎。晚期癌毒損傷致使氣血陰陽衰敗的患者多主張補益氣血陰陽，調理臟腑功能，少佐以祛邪。扶正培本方面，中醫常辨證予以人參、黨參、北沙參、南沙參、太子參、黃芪、大棗、蜂蜜、鹿茸、阿膠、石斛等。攻邪抗癌方面，臨床常予白花蛇舌草、半枝蓮，敗醬草、山慈菇、重樓、石見穿、預知子、南方紅豆杉等。

4病案舉隅

患者楊某，女，65歲，初次就診時間：2023年2月2日。主訴：卵巢惡性腫瘤復發術后5月，化療中，大便秘結2月余?，F病史：患者確診卵巢惡性腫瘤后于2016年6月在當地醫院行手術治療，術后予“白紫 + 鉑類 + 貝伐珠單抗”化療聯合靶向治療8程，2022年9月因復發再次行手術，后擬行“白紫 + 鉑類 + 貝伐珠單抗”治療4程，現完成2程，2月余前出現大便秘結，患者自行間斷口服益生菌、乳果糖等，便秘稍緩，但時有反復?，F為求中醫治療就診于門診?？滔掳Y見：大便4＼～5日/行，雖有便意，但臨廁需努掙，大便不干，有不盡感，便后乏力，腹脹不適，矢氣后可稍緩解，胸脅滿悶，平素多汗易疲倦，情緒焦慮，多愁善感，寐差，納少，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈弦細。中醫辨證：便秘-脾虛氣滯證。治法：益氣健脾，理氣行滯。處方：黃芪 30g ，人參20g，黨參 15g ，當歸 10g ，白術 15g ，陳皮 10g ，柴胡 15g ，升麻 10g ，木香 10g ，枳實 15g ，烏藥10g，沉香 5g ，檳榔 10g ，厚樸 10g ，甘草 10g7 劑，每劑1日，水煎服，每日分3次溫服。注意避風寒，清淡易消化飲食，少食豆類、薯芋類產氣食物，適度運動。

二診（2023年3月16日）：患者服藥后大便2～3 日/行，但仍有排便不暢感，仍感便后乏力，腹脹及胸脅滿悶減輕，情緒焦慮，舌脈同前。以一診方為基礎修改劑量為黃芪 40g 、黨參 30g ，加用郁金 15g 、合歡皮 15g ，7劑，每劑1日，水煎服，每日分3次溫服。

三診（2023年4月13日）：患者訴大便 1～2 日/行，通暢成型，便后無疲勞感，腹脹顯著緩解，少愁容，飲食稍差，余癥皆消。以二診方加神曲 15g 、焦山楂 10g ，7劑，煎服法同上。后電話隨訪患者便秘未再復發，可繼續完成后續化療。

按語：患者為卵巢惡性腫瘤復發術后化療中，老年女性，年逾六旬，脾胃運化功能下降，加之癌毒損傷致使脾胃虛弱。脾氣虛衰則無力升清，脾氣不升而胃氣不降，脾胃之升降失常，傳導失司，推動無力，故見大便不干，雖有便意，但難以排出。脾之氣虛，則氣機不暢，中焦壅滯，則腹脹不適，矢氣稍緩。氣之升降運行出現紊亂，致使肝郁，則胸脅滿悶，情緒焦慮，多愁善感。脾主運化，脾氣虛弱則無力運化水谷精微，機體無以濡養，故平素多汗易疲倦，納差。該患者本系脾氣虛弱，肝郁氣滯，氣機升降失調，運化失司所致之便秘，加之患者本為腫瘤術后化療中，現階段邪氣受伐，正氣亦損，病性以本虛為主，兼見標實，故臨證治療以補虛為主，攻實為輔，在益氣健脾基礎上加以理氣行滯，使機體升降得以平衡，擬予補中益氣湯加六磨湯加減。方中黃芪、人參、黨參、白術補中氣，扶正氣；當歸補養營血，使所補之氣有所依附；升麻、柴胡升陽舉陷；陳皮以理氣健脾，調節脾胃氣機；木香、積實、烏藥、沉香、檳榔、厚樸疏泄郁氣，以助通便。二診時患者仍有排便不暢感，仍感便后乏力，情緒焦慮。此為中氣不足，肝郁氣滯，故黃芪加至 40g ，黨參加至 30g ，以增強益氣健脾之效；再加郁金 15g 、合歡皮 15g ，增強疏肝行氣之功，以助脾升肝暢。三診時患者排便正常，但飲食稍差，故加神曲 15g 、焦山楂 10g 以健脾開胃消食。該醫案以平衡升降為原則，辨證用藥，諸藥合用，使脾升胃降，肝氣得疏，氣機調暢，腑氣則通，大便自暢。

5結語

化療相關性便秘如不能及時糾正，可引發患者諸多身心疾病，嚴重影響患者生活質量。基于“升降平衡理論”認為化療相關性便秘病因主要為：早期氣機失調，兼見邪毒；中期脾胃失常，本虛標實；后期癌毒肆虐，心腎失交，陰陽衰敗。治療則上以調五臟六腑升降為原則，同時不忘患者腫瘤疾病本身，治以升肝降肺，調暢氣機；升脾降胃，運化大腸；交通心腎，陰陽調和；抗癌攻邪，益氣扶正，根據患者癥狀及時調整用藥，臨床療效確切。“升降平衡理論”為治療化療相關性便秘提供了有意義的理論支撐及臨床新思路。

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（收稿日期：2024－11-04編輯：杜玲玉珊）