基于鼻玄府理論探討聞法給藥治療神昏的機制

Keywordslossof consciousness; Bixuanfu;Wenfa;nasal delivery; theoryof traditional Chinesemedicine

神昏是指一種喪失神識，對環境刺激反應不足的癥狀，該概念在《傷寒明理論》中首先被提出，多因邪阻清竅、氣機逆亂使神失所主所致。基于鼻玄府，通過聞法給藥的方法使氣機和調，神機運轉，起到治療之效。本研究將圍繞鼻玄府理論，探討采用聞法給藥治療神昏疾病的可行性。

1鼻玄府的基礎理論研究

1.1玄府及其生理功能

在金元時期，劉河間創\"劉氏玄府氣液說”1提出了微玄府，創造性地把玄府和滕理聯系起來，將玄府定義為氣、液運行的滕理和門戶。目前，各醫家學者普遍認為，玄府作為生命活動中最微小的結構功能單位，在人體各組織中廣泛存在，為氣機出入升降的道路門戶，亦為血氣滲灌經脈、精津液流通輸布、神機運轉的基本道路，具有重要生理功能2。經絡、滕理、三焦以及臟腑等與玄府共同構成機體氣血精津液等基礎精微物質的流通通道[3，故可從玄府入手，調和氣機，使氣血精津液等濡養神機之基礎精微物質輸布正常。借此神機則可得養，而運轉和調，以對病機為氣機不暢所致疾病起治療之效。

1.2鼻玄府理論的微觀解剖結構基礎

玄府是存在于一切組織器官中的微小結構單位，而鼻作為肺之外竅，是參與呼清排濁的重要器官，玄府必然大量存在于此處，稱之為鼻玄府4。鼻玄府作為玄府在局部器官的體現，應當擁有玄府氣機運行、精血滲灌、津液輸布、神機運轉的功能，是鼻內氣液流通的最微觀結構通道[5]。在鼻腔中黏膜層非常豐富，由上皮層和固有層兩部分構成。上皮層富含黏膜細胞，鼻黏膜的物質吸收代謝可以通過黏膜細胞自身的內吞和分泌作用進行，也可以通過黏膜細胞之間的間隙進行細胞旁途徑吸收代謝。除此之外，黏膜上的大量微細絨毛也可以增加鼻黏膜有效吸收面積，促進鼻腔吸入物質的吸收。而在上皮層下的固有層存在著豐富的微毛細血管網以及淋巴管，局部黏膜的各種物質交換可較為輕易地通過此處的血管微循環、微淋巴管系統完成[4。鼻黏膜的組織結構為鼻玄府給藥提供了結構基礎，同時也為中醫理論中鼻玄府參與氣血精津液運行以實現鼻玄府生理功能提供了科學依據。

2 聞法理論概述

2.1 聞法簡介

聞法作為中醫外治法中的一種，又被稱為嗅法。是在中醫理論的指導下，通過各種方法將中草藥或其相關劑型納入鼻中，從而參與體內氣血精津液運行，發揮藥物療效，達到防治疾病的作用。吳師機在《理瀹駢文》中思考總結了從《黃帝內經》到清代的外治技術，記載了10余首治療內科疾病的聞法方藥，系統總結了聞法在防治疾病中的用法，促進了聞法理論的進一步發展與完善。

2.2 聞法治病的生理機制

聞法治病的結構基礎為鼻玄府。病人吸入藥氣后，藥氣通過鼻玄府參與氣血精津液的運行，并通過相關臟腑功能如肺之宣降、脾之升清等作用于機體的相關部位，發揮藥氣的相應作用，改善其病理狀態，使機體氣機恢復和調。李愛群7認為，鼻黏膜的結構組織很薄且鼻黏膜下蘊藏豐富的血管，其中動靜脈、毛細血管網和淋巴管呈網狀交織在一起，為藥物在經鼻黏膜吸收后快速進入體循環提供了結構基礎。除此之外，鼻黏膜主要由脂質膜構成，更易使脂溶性強、極性小的小分子物質通過，而通過鼻腔給藥的藥物大多為芳香發散走竄之物，這些藥物的有效成分大都為揮發油，其分子極性很小，進入鼻腔后易被鼻腔中的鼻黏膜吸收，快速進入體循環后發揮藥效，從而極大程度避免了首過效應，提高了生物利用度。從現代醫學的研究中不難看出，聞法治病具有起效快、利用度高、效果顯著的特點[8]。

2.3 聞法的應用與實踐

近現代以來，各醫家學者對聞法的臨床應用探索頗多9，主要涉及內科、婦科、兒科、五官科疾病以及一些危急病癥等方面。喬振綱等[1在治療氣管炎時將“宣肺止嗽散”制成了氣管炎保健口罩，戴于面部以起治療效果。譚德福\"將生半夏、蔥白、斑螯研細，制成栓狀物即三辛栓，塞于鼻處治療乳腺炎。聞法還可用于治療小兒呼吸道病毒感染，李光芹等將雙黃連粉用水稀釋成霧化液，吸入鼻內以達到治療的效果。在五官科疾病的治療中，有研究將川烏、烏附片、草烏等制成三烏散，用紗布裹好后塞入患側鼻孔治療面癱[13]。在搶救中毒昏迷病人時，苗年會等[14]用灼紅的石灰石淬入米醋利用醋蒸氣刺激病人呼吸。綜上可看出，聞法在近現代臨床治療疾病的過程中做出了突出貢獻。在如今國家大力扶持中醫藥發展的大背景下，如此便捷且療效顯著的治法值得被進一步探索。

3聞法給藥治療神昏的理論探討

3.1神昏病機及臨床辨治思路

神昏是指喪失神識，對環境刺激反應不足的癥狀。常因痰濁、熱毒、外傷、氣血逆亂、陰陽衰竭及其他強烈刺激等使神機不暢、神失所主所致。可將其病機分為以下幾種，1）外感邪熱，內擾神明：六淫外邪入體，毒熱灼傷營陰，傳經入里內陷心包，或熱結腸胃，熱郁化火上逆，上擾神明，閉塞清竅等，均可致神昏。2）風痰上擾：陰虛無力制陽，虛陽挾風痰上擾，痰蒙清竅使神機運轉不暢而致神昏。3）熱極生風：肝經邪熱亢盛，燔灼津液，筋脈失養引動肝風，上擾神明熱閉神志而見神昏。4）濕濁內阻：痰濕水飲等有形實邪，郁結體內，使氣機閉塞，蒙蔽心竅而神昏。5）瘀阻腦脈：因外傷等導致血出脈外，滯而成瘀，停積于腦內或阻塞腦絡，致使腦部氣血運行不暢、神機樞轉不通，清竅失養而見神昏。6）水氣凌心：癃閉膀胱氣化失司，水氣不得氣化逆而泛溢上沖，影響心神。7）陰陽相脫：體質羸弱之人久病傷陽耗氣，致陽氣欲脫，無力載引精微物質上濡清竅而致神昏。綜合上述幾種情況，可總結出，神昏最基本的病機為由邪阻清竅或清竅失養等各種原因所致的氣機不暢，神機運轉不暢。此屬危急病癥范疇，故在臨床辨治中應采用“急則治其標”的原則，先使用芳香走竄開竅醒神之品，使氣機暢達，恢復氣血精津液的運行，從而使神機運轉正常；后續則需根據具體病因制定如清熱豁痰、涼肝息風等治療思路。

3.2聞法治療神昏的中醫基礎理論探討

聞法作為重要傳統外治法之一，其后有眾多中醫理論支持，本研究運用中醫理論，針對神昏由邪阻清竅或清竅失養等各種原因所致氣機不暢、神機運轉不暢的最基本病機，以氣一元論、陰陽理論、藏象理論及鼻竅通腦理論為著手點，同時輔以現代對鼻腔給藥的研究，探討聞法治療神昏的中醫理論支持。

3.2.1 氣聯鼻肺改善氣機

《素問·六節藏象論》云：“天食人以五氣，地食人以五味”，藥氣源于天地所生植物，可作用于機體，當屬于氣的范疇。氣在人體內各臟腑、官竅等器官組織之間流通，具有傳遞各組織間的信息，促進各組織相互感應、相互聯系、相互影響的功能，如\"心氣通于舌\"“肝氣通于目\"“脾氣通于口\"“肺氣通于鼻\"\"腎氣通于耳\"等將各臟腑與其相應的官竅聯系了起來，故氣連接鼻肺，是二者相互感應、傳遞信息的中介。而“五氣入鼻，藏于心肺”，藥氣從鼻而入，一部分經鼻玄府直接參與氣血精津液的運轉，另一部分則經鼻竅通于肺，聯系內外，進而參與體內氣的運行。

氣之升降聚散運動的變化影響機體生理活動。氣的運動，稱為氣機。張震先生認為，氣機是維系人體生理功能具有系統性、聯系性、條理性、綜合性的重要基礎，包括人體諸氣各自的功能和相互間運行不息的出入轉化與升降循環等活動[15]。《素問·六微旨大論》道：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。\"據此可知，氣機暢達通暢對維持機體正常的生命活動尤為重要。藥氣經鼻入肺，由肺參與氣機的升降出入運動變化，或經鼻玄府參與機體物質氣機運轉，進而改變機體的生命活動狀態。而神昏的基本病機為各種原因所致的氣機不暢。從氣一元論來看，藥氣是臟腑與官竅感應之中介，藥氣由鼻達肺，通過肺參與體內氣機之升降出入變化而改變氣機運轉狀態，作用于機體，佐證了聞法治療神昏的可能性。

3.2.2 鼻竅通腦

王清任在《醫林改錯》中提到“鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”，王冰對《黃帝內經》中“泣涕者，腦也\"注到\"鼻竅通腦，故腦滲為涕”，認為鼻與腦之間在功能和結構上具有一定的內在關系。杜守穎等[1在研究中發現，藥氣人鼻而內傳于十二經絡，藥氣經過鼻腔吸收入體，對脈絡血府、體內臟腑等產生作用；且鼻為頭面部清竅連于腦，其氣可以往上通達至腦；故經鼻給藥可治療腦部疾病。隨著近年來鼻腔給藥的研究不斷進展，實驗研究證明，經鼻給藥的有效成分能夠繞過血腦屏障直接進入腦部，具有明顯的腦靶向性[9.17]。目前針對藥物進人中樞神經的途徑與機制研究尚不完全，但據現有研究顯示，主要通過嗅神經通路、三叉神經通路和血管通路[這幾種主要鼻-腦通路，藥物可以從鼻腔進入中樞神經系統從而發揮療效。因此，從“鼻竅通腦\"理論及現代科技研究的角度也可佐證聞法治療神昏的可能性。

3.2.3 肺脾調氣

肺開竅于鼻。肺主呼吸，而鼻是呼吸的通道，為呼吸道最上端，肺通過鼻與自然界相溝通，吸入外界清氣，呼出體內濁氣。藥氣便是經由此處入肺參與氣機的運轉或由此處鼻玄府直接參與氣血精津液運行。

肺最重要的生理功能為肺主治節，“治”為治理之意，而“節\"為調節之意，主要指肺治理調節機體氣、血、津液的運行輸布。目前：普遍認為“治節”是對肺生理功能的高度概括，具體表現在4個方面，1肺治理調節人體的呼吸運動，使呼吸運動保持節律而協調有序；2）肺治理調節全身氣機的運行，隨著肺一呼一吸的運動，調控著全身氣機的升降出入變化；3）肺朝百脈，助心行血，治理調節體內血液的運行，使血液不停在體內流通循環；4）肺主通調水道，通過肺氣機升降出入的變化治理調節著體內津液的輸布、運行和代謝。而肺的生理功能主要依賴于肺氣宣降這一生理特性。脾運化的水谷精微物質和津液會轉輸至肺，后通過肺氣宣發將機體氣血精津液上輸頭面部，濡養頭面諸竅。藥氣經鼻入肺則通過肺主治節、肺氣宣發參與氣血精津液的運行，上輸于頭面部清竅，以發揮藥氣醒神開竅的作用。

同時藥氣可借手太陰肺經達于經絡氣血。《素問·五臟別論》云：“五味入口，藏于胃，以養五藏氣，氣口亦太陰也。\"張介賓注釋到“氣口屬肺，手太陰也”，氣口屬手太陰肺經，是常用的切脈部位，通過肺經的氣口可審察一身臟腑氣血的生理病理變化。這是由于氣血通過肺朝百脈的作用運行于經脈中，隨經脈循行于體內各處，而營養五臟六腑、四肢百骸。由此可以看出肺在氣血精津液運行中地位之重，藥氣在達到肺的時候通過肺經可以參與氣血精津液的運行，循至體內相關部位以發揮療效，據此也可佐證聞法治療神昏的可能性。

除肺之外，藏象中的脾對氣機調控亦有著重要作用，為一身氣機之樞紐。脾主運化為脾重要的生理功能，“運”，即運輸、布散之意，主體內氣血精津液等各種精微物質的運輸布散；“化”，即消化、化生之意，主要指對人口的食物和水飲的消化和水谷精微物質的化生吸收等。故此運化之意為將食入口的飲食水谷消化化生成為水谷精微物質并通過脾主升清的生理特性將其運輸、布散到全身[19]。當脾胃氣虛或外來邪氣傳經入里邪擾中焦時，可致脾失健運，食谷水飲不得運化，化為水、飲、痰、宿食等實邪壅滯中焦，使脾主升清功能失司，脾氣不升，中焦氣機壅塞不暢，則水谷精微瘀滯中焦不得輸布頭面部。芳香藥物善走竄能開竅，其性多辛溫，味辛能走能散，性溫能通助行，辛溫相合走行之力增，起梳理氣機之功[20]，可除脾實邪之困遏，復脾之健運升清。服芳香藥物醒脾之后，脾的升清功能得到恢復，自然也可使頭腦清竅的氣機暢達，從而對神昏起到一定治療作用。

3.2.4 陰陽糾偏

陰陽學說中對陰陽的各自屬性有著較為明確的規定，比如溫暖、向上、趨外、興奮、發散等，都是陽的基本特性；而陰則擁有趨下、內斂、沉靜、凝滯等特性。

陰陽對立統一維系著人體正常生理狀態。陰陽對立是通過陰陽之間的相互斗爭、相互制約而發揮維持機體陰陽動態平衡的作用。陰可制約陽，陽能制約陰。其意義在于防正陰陽的任何一方不至于亢盛為害，以維持陰陽之間的協調平衡。《素問·陰陽應象大論》所謂“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，是因為陰或陽“制約太過”；而“陽虛則陰盛”“陰虛則陽亢”則是因為陰或陽“制約不及”，從而形成陰陽失調的病機變化。

神昏中氣機不暢多因清陽不升致頭面陽氣不足，或痰濁等有形之邪瘀滯清竅影響神機運轉等，證當屬頭腦清竅處陽不足，陰過盛，陰具有沉靜的特征，而致清竅氣機推動無力被邪氣所遏。《素問·陰陽應象大論》中記載：“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。\"得從藥物之中揮發形成藥氣之氣當屬“辛甘發散為陽”，在其進入機體參與氣機運轉之時，機體中陽的力量得到增強，而陽具有興奮發散的作用，在其循至頭腦清竅之時，可助痰濁等邪氣消除，故此從陰陽理論也可佐證聞法治療神昏的可能性。取其以偏糾偏，以藥物之陰陽偏性糾正機體陰陽偏盛之意。

4小結

基于鼻玄府理論通過聞法給藥治療神昏是跳脫中醫慣用的給藥方法，在一定中醫理論指導下的創新傳承，亦為對聞法理論和玄府理論的發展與豐富，本研究可使更多人了解聞法此種簡便快捷的給藥方式，可為各位醫家學者在臨床辨治神昏疾病時提供一定思路與方法。

參考文獻：

[1]姚曉嵐，陳淼，梁偉云，等.劉完素“玄府氣液說\"初探[J].上海中醫藥大學學報，2009，23（1）：17-19

[2]常富業，楊寶琴，王永炎，等.玄府概念詮釋（五）——玄府流通氣液功能的探討[J].北京中醫藥大學學報，2005，28（4）：3.

[3]向圣錦，路雪婧，張富文，等.中醫玄府理論研究述評[J].中華中醫藥雜志，2020，35（8）：3803-3807.

[4]張勤修，熊大經.鼻玄府學說理論探微[J].中華中醫藥雜志，2010，25（3）：334-336.

[5]劉孟楠，陳銘泰，董麗，等.基于“風藥開玄\"法探討胸痹的診治[J].現代中醫臨床，2023，30（4）：66-68;83.

[6]王曉鳴.從《理瀹駢文》談中醫外治法［C].麗水：中國民族醫藥學會兒科分會2017年學術大會，2017：1-5.

[7]李愛群.治療全身性疾病的中藥鼻腔給藥研究進展[J].中醫外治雜志，1999，8（1）：2.

[8]姚鵬宇，孫靖，劉芳，等.內源性氣體與中醫[J].遼寧中醫雜志，2024，51（1）：59-62.

[9]施繽紛，郭文琴，高建莉.抑郁癥鼻腔給藥的研究進展[J].中國中藥雜志，2022.DOl.10.19540/j.cnki.cjcmm.20220718.301.

[10]喬振綱，寧邦倫，張青蓮，等.氣管炎保健口罩臨床應用403例療效總結[J].中醫外治雜志，1994，3（1）：19-20.

[11]譚德福.三辛栓塞鼻治療乳癰[J].中醫外治雜志，1996，5（4）：46.

[12]李光芹，孔祥奎，田勇.雙黃連霧化吸入治療小兒呼吸道病毒感染58例[J].中醫外治雜志，1997，6（③：33

[13]駱文郁，劉世瓊，李生財，等.嗅法及其臨床應用[J].甘肅中醫學院學報，2001，18（4）：4.

[14］苗年會，李方華.陳米醋石灰石熏煙搶救CO中毒昏迷36例[J].中醫外治雜志，1997，6（1）：10-11.

[15］朱光海，郭利華.國醫大師張震“一體兩翼，疏調氣機\"學術思想及其臨床應用價值初探[J].中華中醫藥雜志，2021，36（10）：5921-5925.

[16]杜守穎，陸洋，任曉慧，等.風濕骨痛凝膠貼膏中青藤堿體外釋放及透皮吸收研究[J].世界科學技術（中醫藥現代化），2012，14（3）：1652-1655.

[17]KHANAR，LIUMR，KHANMW，et al.Progress inbrain targetingdrugdelivery system bynasal route[J].Journal of ControlledRelease，2017，268：364-389.

[18]張強.基于微透析技術研究通竅散瘀組分方制劑經鼻遞藥藥代動力學[D].北京：北京中醫藥大學，2019.

[19]王曉梅，王彥剛，袁宗洋，等.王彥剛從“五臟氣機升降\"論治痞滿經驗擷英[J].中華中醫藥雜志，2020，35（7）：3472-3474.

[20]袁成業.醒脾探幽[J].遼寧中醫雜志，2007（10）：1399-1400.

[21]楊曙光，王鵬.從《黃帝內經》氣機升降出入學說談升降沉浮藥性理論之淵[J].中華中醫藥雜志，2021，36（2）：698-701.（收口期.2023-11-20）