痔瘡病例診斷相關(guān)分組再細(xì)分策略研究

中圖分類號(hào)：R197.32；R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract ObjectiveTo investigate the hospitalization expenses and influencing factors of hemorrhoid patients， explore the strategy for further subgrouping withinthe Diagnosis-Related Group （DRG） system for hemorrhoid cases， and provide references for improving DRG grouping.MethodsThe data from the front pages of medical records of 98 hemorrhoid cases from twotertiary hospitals andone secondary hospitalfrom Ol9 to 0 were selected.Univariateanalysis and multiple linear regresion analysis were used to explore the influencing factors of caseexpenses.Combined with theopinions of clinical experts，a decision tree model was employed to subdivide hemorhoid cases，and the subgrouping results were compared with the DRG grouping results from the National Healthcare Security Administration.ResultsLengthof hospital stay，typeof surgery，numberof surgical procedures performed，classificationof primarydiagnosis，and number of other diagnoses are influencing factors of hospitalization expenses for hemorhoid cases （all Plt;0.05 ）. Hemorrhoid cases were divided into 9 DRG groups，with a Reduction in Variance （RIV） of O.44，which was higher than the RIV value （O.6） of the DRG grouping by the National Healthcare Security Administration. The coeficient of variation for each group rangedfrom 0.9 toO.4.ConclusionBased on DRG groupig，it is reasonable to further subdivide hemorrhoid cases according to the type of surgery and the number of surgical procedures.This approach can improvethe consistency of expenses within subgroups and the diferences between groups，better fit the medical resource consumption of cases，and provide ideas for improving DRG grouping.

Key words Hemorrhoid;DRG；Subgrouping；Medical Insurance Payment；Decision Tree Model First-author's：address College of Public Health and Health Professions，Hubei University of Medicine，Shiyan， Hubei，44000，China

合理的病例分組能夠準(zhǔn)確反映 保支付精準(zhǔn)性，提升醫(yī)師對醫(yī)保支醫(yī)療資源消耗情況，有利于提高醫(yī) 付方式認(rèn)同感。國家醫(yī)保局發(fā)布了

《疾病診斷相關(guān)分組（CHS一DRG）細(xì)分組方案（.0版）》（以下簡稱《國家醫(yī)保局CHS一DRG細(xì)分組》），進(jìn)一步對DRG進(jìn)行了調(diào)整。部分文獻(xiàn)研究了單個(gè)疾病病例分組[]，包括闌尾炎、乳腺癌、白血病等[]，但都是依據(jù)病例的年齡、住院時(shí)間、是否手術(shù)等一般特征變量進(jìn)行分組，均未將分組結(jié)果與DRG分組進(jìn)行比較，難以實(shí)際應(yīng)用到醫(yī)保支付中。因此，本研究選取DRG分組中的GF（肛管、肛門及肛周手術(shù)）、GF（直腸其他手術(shù)）、GZ（其他消化系統(tǒng)診斷），OB（剖宮產(chǎn)術(shù)）和OZ（與妊娠有關(guān)的其他疾患）5個(gè)DRG組的痔瘡病例進(jìn)行再細(xì)分組，為完善DRG分組提供參考。

1資料與方法

1.1 資料來源

從09年—0年湖北省兩所三級(jí)醫(yī)院和一所二甲醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)中，選擇痔瘡病例共580例。排除病例包括：有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等不完整的病例4例；住院日≤d或 ?60 d的病例6例；住院費(fèi)用極端值的病例，采用中段區(qū)間法確認(rèn)離群值，即費(fèi)用極高病例95例、費(fèi)用極低病例例，最終共納入有效病例98例。其中：男性65例 （5.00% ），女性0例 （47.00%） ；主診斷為內(nèi)痔的66例 （7.5%） ，外痔78例 （.55% ），混合痔485例（.07% ）和其他9例 （0.86%） 。需說明的是，樣本醫(yī)院按照方便抽樣和數(shù)據(jù)可得性原則選取，且所樣本醫(yī)院在當(dāng)?shù)鼐C合實(shí)力最強(qiáng)，痔瘡專科患者數(shù)量明顯多于當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院，因此數(shù)據(jù)具有一定代表性。

1.2 研究方法

1.2.1定性研究

本研究選取樣本醫(yī)院胃腸外科、肛腸外科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師共9人，進(jìn)行專題小組討論，醫(yī)療專家從手術(shù)難易程度、醫(yī)療資源消耗情況、影響病例費(fèi)用主要因素，以及手術(shù)方式、手術(shù)部位和吻合器使用等方面，對痔瘡病例治療方式進(jìn)行歸并。共進(jìn)行了三輪討論：第一輪從影響痔瘡病例費(fèi)用的角度討論治療方式的合并，以簡化治療方式的分類；第二輪討論進(jìn)一步合并治療方式，特別是對“切除術(shù)”和“內(nèi)鏡下手術(shù)\"進(jìn)行歸類；第三輪對剩余治療方式進(jìn)行歸并和分類后，小組成員意見達(dá)成一致。

1.2.2定量研究

采用SPSS7.0軟件進(jìn)行Wilcoxon檢驗(yàn)和Kruskal—Wallis H 檢驗(yàn)，分析影響病例費(fèi)用的單因素，采用多重線性回歸分析分析影響住院費(fèi)用的多因素；以卡方自動(dòng)交互檢測法（CHAID）建立決策樹模型；將分組結(jié)果與國家醫(yī)保局DRG分組結(jié)果進(jìn)行比較，分組效果采用變異系數(shù)（CV）和方差減少量RIV值進(jìn)行評價(jià)，以 Plt; 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.1 痔瘡病例治療方式的歸并

本研究痔瘡病例的治療方式共有7種手術(shù)，以及內(nèi)鏡治療和內(nèi)科保守治療，共9種。第一輪專題小組討論形成統(tǒng)一意見是：從影響痔瘡病例費(fèi)用的角度，痔瘡病例治療方式可以合并；經(jīng)肛門直腸黏膜環(huán)切術(shù)、痔上直腸黏膜環(huán)形切除，以及經(jīng)肛門直腸病損根治術(shù)可以歸并為“經(jīng)肛門環(huán)切術(shù)、根治術(shù)”；不屬于對痔瘡疾病進(jìn)行治療的操作（如胃鏡治療）和內(nèi)科治療都可以歸并為保守治療（即“無操作\"）；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、經(jīng)肛門吻合器痔切除術(shù)以及經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)等手術(shù)可以歸并為“吻合器環(huán)切術(shù)、切除術(shù)”。第二輪專題小組討論形成統(tǒng)一意見是：痔切除術(shù)、肛乳頭切除術(shù)，以及痔切除術(shù)伴肛門成形術(shù)歸并為“切除術(shù)”；將內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療、經(jīng)肛門直腸黏膜環(huán)切術(shù)，以及內(nèi)鏡下結(jié)腸病損切除術(shù)歸并為“內(nèi)鏡下手術(shù)”。第三輪專題小組討論將混合痔外剝內(nèi)扎治療、血栓性痔清除術(shù)，以及血栓痔剝離術(shù)歸并為“內(nèi)扎治療、痔清除術(shù)”；內(nèi)痔套扎治療單獨(dú)為一類。最終，痔瘡病例治療方式歸為7個(gè)類別：“無操作”“經(jīng)肛門環(huán)切術(shù)、根治術(shù)”“吻合器環(huán)切術(shù)、切除術(shù)”“內(nèi)痔套扎治療\"“切除術(shù)”“內(nèi)鏡下手術(shù)”“內(nèi)扎治療、痔清除術(shù)”。

2.2 痔瘡病例費(fèi)用的單因素分析

選取病例的性別、年齡、婚姻狀況、住院日、主診斷分類、其他診斷個(gè)數(shù)、手術(shù)類別、手術(shù)操作個(gè)數(shù)8個(gè)變量，單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況對住院費(fèi)用的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05） ，住院日、主診斷分類、其他診斷個(gè)數(shù)、手術(shù)類別、手術(shù)操作個(gè)數(shù)對住院費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） ，見表。

2."3痔瘡病例費(fèi)用的多因素分析

將住院費(fèi)用作為因變量，住院日、主診斷分類、其他診斷個(gè)數(shù)、手術(shù)類別、手術(shù)操作個(gè)數(shù)作為自變量，其中，對住院日、其他診斷個(gè)數(shù)、手術(shù)操作個(gè)數(shù)個(gè)連續(xù)性變量，以原始數(shù)據(jù)作為數(shù)值型數(shù)據(jù)輸入變量，對主診斷分類和手術(shù)類別兩個(gè)分類變量，設(shè)置啞變量作為字符型數(shù)據(jù)納入變量進(jìn)行賦值。多重線性回歸分析結(jié)果顯示：住院日、主診斷分類、其他診斷個(gè)數(shù)、手術(shù)類別和手術(shù)操作個(gè)數(shù)5個(gè)變量是病例住院費(fèi)用的影響因素（ P 均 lt;0. 05 ，調(diào)整 R 值為0.640，變量按影響因素從大到小依次排列為：住院日、手術(shù)類別、手術(shù)操作個(gè)數(shù)、主診斷分類和其他《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第卷第6期（總第期）05年6月

2.4痔瘡病例細(xì)分組結(jié)果

選取多重線性回歸分析中影響較大的兩個(gè)變量手術(shù)類別和手術(shù)操作個(gè)數(shù)，納入決策樹模型，共形成了個(gè)病例組合（圖），各組CV值在 0.9-0. 4 之間，RIV值為0.45，分組較合理。但在決策樹分組結(jié)果中，節(jié)點(diǎn)6（經(jīng)肛門環(huán)切術(shù)、根治術(shù)，手術(shù)操作為0或個(gè)），節(jié)點(diǎn)7（經(jīng)肛門環(huán)切術(shù)、根治術(shù)，手術(shù)操作為個(gè)），節(jié)點(diǎn)8（經(jīng)肛門環(huán)切術(shù)、根治術(shù)，手術(shù)操作為個(gè)以上）這個(gè)節(jié)點(diǎn)的費(fèi)用均值相近，節(jié)點(diǎn)9（吻合器環(huán)切術(shù)、切除術(shù)，手術(shù)操作個(gè)數(shù)為

2.5 細(xì)分組結(jié)果與國家醫(yī)保局DRG分組比較

將痔瘡病例數(shù)據(jù)按國家醫(yī)保局DRG細(xì)分組方案進(jìn)行分組，分為個(gè)組（表4），包括在GF（肛管、肛門及肛周手術(shù)）、GF（直腸其他手術(shù)）和GZ（其他消化系統(tǒng)診斷）組中，CV值分別為0.90、0.98、0.6，RIV值為0.6，比本研究細(xì)分組的RIV值（0.44）低，也說明本研究細(xì)分組更合理，對痔瘡疾病分組進(jìn)行了細(xì)化，能更加反映病例實(shí)際醫(yī)療消耗。

3討論

3.1 病例分組的合理性

價(jià)值未得到充分體現(xiàn)，可能導(dǎo)致其對醫(yī)保支付病例分組方案產(chǎn)生抵觸心理[]。國家醫(yī)保局DIP分組中，痔瘡疾病分為0余組，過多過細(xì)分組，使組間差異不明顯，也可能導(dǎo)致過度診療、編碼高套等行為[4-5]。本研究對痔瘡疾病共分為9組，各組CV值均低于0.4，同類組別組間差距均 gt;0% ，RIV值比按國家醫(yī)保局DRG分組結(jié)果有所上升，反映本研究分組效能良好，有利于制訂更加精準(zhǔn)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師對醫(yī)保支付病例分組方案接受度[6]。這對于醫(yī)保支付方式改革具有促進(jìn)意義。

3.2 對痔瘡病例治療方式歸并的必要性

治療方式有9種，如果不進(jìn)行歸并，可能出現(xiàn)分組過多，不利于制訂醫(yī)保支付價(jià)格，也可能導(dǎo)致編碼高套、醫(yī)療服務(wù)提供受限等弊端[7-8]。本研究在參考其他文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，采用專題小組訪談法，增加了臨床醫(yī)師對痔瘡病例治療方式的歸并討論，這不僅符合國家醫(yī)保局DRG分組的做法，也符合病例分組實(shí)際。國家醫(yī)保局DRG分組方案中，從主要診斷大類分組到核心DRG分組，均依據(jù)臨床專家意見進(jìn)行細(xì)分；大部分手術(shù)病例費(fèi)用與手術(shù)方式、手術(shù)器械使用密切相關(guān)[9]，按照臨床醫(yī)師的意見對手術(shù)類別進(jìn)行分類，能夠反映病例資源消耗，有助于病例再細(xì)分組，提高病例分組科學(xué)性。

3.3"手術(shù)級(jí)別對病例費(fèi)用的影響分析

研究發(fā)現(xiàn)，按專家指南[]標(biāo)記的手術(shù)分級(jí)不是住院費(fèi)用影響因素，原因可能是 90% 左右痔瘡病例是三級(jí)手術(shù)，而四級(jí)手術(shù)占比只有% 左右，手術(shù)級(jí)別構(gòu)成比差異過大可能導(dǎo)致其對病例費(fèi)用的影響降低，這一現(xiàn)象有待后續(xù)深入研究。按《湖北省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定》標(biāo)記手術(shù)級(jí)別，通過分析發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)分級(jí)是住院費(fèi)用的影響因素，但決策樹分組結(jié)果顯示，四級(jí)手術(shù)病例的費(fèi)用低于三級(jí)手術(shù)病例，外痔病例的治療費(fèi)用高于內(nèi)痔病例的費(fèi)用，這與臨床實(shí)際不符，原因可能是痔瘡手術(shù)費(fèi)用不高，影響病例費(fèi)用的原因主要是手術(shù)方式、是否使用吻合器以及手術(shù)操作個(gè)數(shù)。本研究統(tǒng)計(jì)的病例手術(shù)操作個(gè)數(shù)屬于手術(shù)或治療性操作，剔除了CT檢查、磁共振檢查等操作，能夠反映病例的費(fèi)用消耗。

3.4 部分病例費(fèi)用偏高的原因分析

數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，59例非手術(shù)病例平均費(fèi)用為89.55元，比有手術(shù)操作病例的費(fèi)用還高，比只有痔清除術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)組的費(fèi)用均值高出.6倍。原因可能如下：伴隨著其他診斷增多，導(dǎo)致住院日較長，診療檢查費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷等診斷費(fèi)用增加[]，在這些因素單個(gè)或多重影響下，住院費(fèi)用增加。值得注意的是，病例數(shù)據(jù)中未出現(xiàn)OB（剖宮產(chǎn)術(shù)）和OZ（與妊娠有關(guān)的其他疾患）這兩個(gè)組的病例，包括O87.00（產(chǎn)褥期痔）和O.400（妊娠期痔），是由于這兩類病例只有例，且均未進(jìn)行痔瘡手術(shù)，故沒有納入分析。

4 本研究不足與展望

本研究不足：一是選取的病例均為綜合醫(yī)院收治的外科和消化內(nèi)科病例，無中醫(yī)科痔瘡病例，可能導(dǎo)致細(xì)分組不適用于中醫(yī)治療的痔瘡病例醫(yī)保支付；二是分組中部分病例數(shù)量偏少，可能導(dǎo)致分組存在偏倚，有待增加樣本數(shù)量深入研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究分組的合理性。本研究在疾病診斷相關(guān)分組基礎(chǔ)上對痔瘡病例進(jìn)行了細(xì)分組，細(xì)分組提高了組間區(qū)分度和組內(nèi)一致性，有利于提高醫(yī)師對分組方案的接受度，以便更好推行醫(yī)保支付方式改革，同時(shí)分組思路能夠?yàn)橄嚓P(guān)研究提供參考。

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通信作者：余紅星：十堰市太和醫(yī)院政工處主任E-mail：yuhongx@6.com

收稿日期：04——修回日期：05—0—6責(zé)任編輯：黃海鳳