靈活就業人員醫保參保問題及對策研究

靈活就業人員社會保障問題成為社會大眾關注焦點之一，其醫保參保呈現覆蓋不足、結構不優、質量不高等特征，面臨政策“最后一公里”執行不暢、用工主體責任不清、年輕個體意愿不強、門診保障待遇不優等影響參保四重阻礙，宜從健全完善參保機制、清晰認定勞動關系、科學設計激勵機制、積極加強政策宣傳等舉措入手，全面提升靈活就業人員醫保參保量質效，更好維護勞動者合理權益。

一、靈活就業人員及其醫保參保現狀

（一）靈活就業人員規模增長快，行業分布廣泛，以服務業為主

作為我國近年來吸納就業的重要方式，靈活就業的定義尚存分歧，因此靈活就業人員的統計指標也存在一定差異。國際勞工組織（International Labour Organization，ILO）將靈活就業定義為非標準就業形式，因此靈活就業人員是指從事非傳統性和靈活性的勞動形式的勞動者。而我國則根據相關法律法規和社會運行的現實，強調這一群體勞動的臨時性、非全日制和彈性，將其視為新就業形態下的勞動者。當前這一群體呈現增長快、規模大的態勢。根據我國國家統計局聯合第三方進行抽樣調研，從絕對規模看，2023年，我國靈活就業人員已超過2億人。從相對規模看，每七名勞動者就有一名靈活就業人員，體現出其對個人和家庭收入，以及經濟社會發展不可或缺的重要性。靈活用工市場規模為1.44萬億元，預計2024年將突破1.7萬億元。據人社部和國際勞工組織調研報告①顯示，其他（非平臺）靈活就業生活服務占比最高達到28.7%，家政、美甲、洗車、搬家占比高達13.1%，網（微）商等電商銷售服務、外賣騎手依次占比為12.9%、10.3%。在知識和技能密集型產業方面，知識技能共享服務（設計、軟件外包、編程和在線翻譯）占8.6%，網絡文化服務（在線游戲主播、網文寫手、直播帶貨）占8.4%。靈活就業形式吸納大量就業人口，對我國經濟社會發展和民生改善具有重大意義。與此同時，靈活就業不等于低質量就業，其結構復雜，異質性較大，給醫保參保工作帶來了復雜性和挑戰性。

（二）靈活就業人員年輕化、性別均等、跨域流動、學歷較低、收入中等

據人社部和國際勞工組織調研數據測算，從年齡看，靈活就業人員更年輕。靈活就業人員年齡中位數為25—29歲，遠低于我國勞動力人口的平均年齡（39.72歲）。從性別看，總體上男性多于女性，非平臺靈活就業男性與女性性別比例相當。從就業地看，跨域流動就業更明顯。超過一半的靈活就業人群存在就業地與戶籍地分離的特點。從受教育水平看，絕大多數靈活就業者的學歷為大專及以下，不到20%就業者擁有本科及以上文憑。從收入水平看，絕大多數靈活就業人員的月收入集中于4000—8000元。

（三）參保以居民醫保為主，職工醫保為輔，且明顯覆蓋不足

通過對中國家庭追蹤調查（China Family Panel Studies，CFPS）2022年最新數據的統計分析可知，我國仍有10.75%靈活就業人員未參加任何基本醫保，低于全國基本醫保參保覆蓋率。從參保結構來看，參加職工醫保僅占24.5%，居民醫保達到64.74%。重點分析未參保靈活就業人群的特征情況，在一般性指標方面，性別主要以女性居多；年齡呈現低齡化，平均為34.8歲；戶籍則主要以農村戶籍為主；受教育水平普遍偏低；工作流動性更大。在醫療和健康指標方面，健康主客觀評價均較高，且在醫療服務的年度支出方面也較少。

二、靈活就業人員醫保參保面臨四大阻礙

（一）執行不暢：部分地區就業地參保制度仍有待完善，醫保跨區域轉移接續不暢

伴隨著全國統一大市場建設，我國中央和地方政府都進行了一系列體制機制變革。在社會保險領域，以消除地域壁壘、提升統籌層級作為改革目標，促進了部分地區率先取消了醫保參保的戶籍限制。目前，在我國合肥、鄭州、深圳等城市，靈活就業人員持居住證或在常住地居住就業一定年限，就可以在本地參保相關醫療保險，無需回到戶籍地參保。但是，對于超級大城市的靈活就業人員仍面臨由于就業地、常住地與戶籍地不同，帶來參加基本醫保的戶籍限制問題。比如，某一線城市的城鄉居民醫保參保規定本地戶籍或者屬于其他特殊人群。

面對著各地區醫保統籌層級較低，以及靈活就業人員職業的靈活性、高流動性和高變動性的情況，跨省流動與地市層面的統籌存在一定現實與制度的矛盾性，導致相關群體存在醫保轉移接續不暢的問題。同時，即便基本醫保可以實現區域轉移，也會由于區域制度的異質性，導致參保待遇、保障水平的差異，影響勞動者的獲得感和幸福感。特別地，職工醫保涉及個人賬戶資金劃轉問題，提高了跨區域醫保轉移的壁壘。此外，跨區域醫保轉移還存在相當高的時間成本。根據部分地區的醫保制度設計，必須連續繳納6個月以上的社保，才可以獲得同等的醫保統籌基金待遇。制度上的期限性和職業上的靈活性矛盾，使得靈活就業者難以安心參保、便捷參保，使其在職業選擇和勞動保障之間進行取舍，違背了醫保制度設計的初衷。

（二）責任不清：用人單位多層嵌套導致參保責任難定，“去勞動化”成為普遍現象

根據以往學術研究和社會運行特征，我國一般根據“二分法”，將勞動關系機械地劃分為雇傭關系和非雇傭關系。這一傳統思維和由此衍生出的公共政策、管理制度，使得靈活就業人員與用人單位之間的勞動關系難以界定和認定，并產生法律的真空地帶，引致一系列勞動糾紛和社會矛盾。《社會保險法》《勞動法》法律法規要求企業為勞動者繳納醫保，僅適用于傳統簽訂勞動合同關系下強制約束。當前新就業形態勞動者簽訂勞動關系合同不到30%，網約車司機群體簽約率僅為18.1%。“去勞動化”規避用工成本成為了靈活就業人員難以參保職工醫保的重要原因。伴隨著互聯網、人工智能的廣泛應用催生出各種新業態，“共享員工”“租賃員工”及“隱秘”在網絡平臺背后的靈活就業形態開始出現，就業方式更加多樣化、復雜化，規模也在持續擴大。“層層外包”“層層分包”或者“層層轉包”現象較為普遍，在提高了就業靈活度的同時，也帶來了個人社保權益無人負責的“真空”問題。

（三）意愿不強：參保屬非強制約束，缺乏健康風險管理意識

早在2015年人社部規定靈活就業人員身份可按規定參加就業地職工醫保，也可以選擇參加戶籍所在地居民醫保。而2025年，國家醫保局也進一步明確，以靈活就業人員為代表的其他勞動者，可以根據自身情況，以個人身份參加適合的我國不同類型的基本醫保，既可以選擇城鄉居民基本醫療保險，也可以選擇城鎮職工基本醫療保險。雖然不同醫保制度在繳費標準和待遇水平存在差異，但保障勞動者權益、促進高水平充分就業、促進社會公平方面，相關制度的目標是一致的。為了方便參保，更好保障參保人權益，其中參保地調整為就業地，但是在參保類型選擇和參保要求上，均屬于非強制性約束。在自愿參保背景下，對于缺乏健康風險管理意識的靈活就業者，往往采取了“不催不保”的做法。據《2023中國新型靈活就業報告》顯示，25歲以下靈活就業求職者人數占比接近一半。這一群體由于年齡較小、處于職業生涯的初期，健康狀況相對良好，缺乏足夠的保健和風險防范意識，對疾病預防的重要性認識不足，對醫療保險保障的需求也不迫切。

隨著年齡增長，中老年靈活就業者雖然具備一定的保健意識和保健需求，卻由于收入不穩定或收入水平較低等因素的限制，存在較大的僥幸心理，以“無大病不參保，有病才參保”的策略，選擇對醫療保險消極參加。由此可見，實際收入水平及工作穩定度對個人的參保繳費意愿、能力和選擇有顯著影響。問卷調查結果顯示，在未參保原因中，“收入不穩定引致斷保”和“個人無繳費能力”分別位居第一和第三，各占51.2%和29.7%，前者主要分布于知識技能共享服務和在線教育，后者主要分布于生活服務和網約車。而一旦斷保則出現待遇等待期或者多繳費，因此很多靈活就業人員選擇“不繳不麻煩”的消極策略。

（四）待遇不優：經濟負擔較重，但門診待遇保障有限

職工醫保繳費負擔重與居民醫保待遇差距縮小，成為廣大靈活就業人員不繳納職工醫保的主要原因。以2023—2024年上海職工醫保為例，靈活就業人員醫保最低繳費基數為7310元，繳費比例為11%，而城鎮職工個人繳費比重為2%，靈活就業身份參加職工醫保經濟負擔是單位制個人繳費的5.5倍，達到每月804元，占5000元左右月收入的16%，繳費負擔較重。此外，職工和居民醫保的住院保障水平近年來差距縮小至15%左右，而居民醫保每月個人僅需繳費幾十元，還能獲得政府參保補貼，面對兩者繳費水平巨大的差異和不斷縮小的醫保待遇差距，不少靈活就業人員“理性選擇”居民醫保。

醫保提供的醫療服務供需不匹配。以靈活就業人員參保比例最高的居民醫保為例，主要用于保障需要住院治療的“大病”。靈活就業人員醫療服務需求以常見病慢性病為主，勞動者需要更多的健康促進、預防為主的醫療服務，醫保制度難以滿足相應需求。此外，當前醫保制度“重住院、輕門診”，門診統籌制度不完善，導致對靈活就業人員獲得感邊際效應較大的“小病小災”門診服務難以得到報銷，影響了靈活就業人員對醫保的滿意感和參保積極性，在針對網約車司機這一群體的調研中，部分受訪者表示醫保存在“小病不經濟”問題，即面對感冒等常見可自愈疾病，患者往往選擇根據經驗自我購買藥品治療，而非采取醫院門診治療。其背后的原因在于，后者往往由于難以達到醫保報銷起付線，或由于昂貴醫療費用，導致患者相較前者付出更多的時間和經濟成本。

三、提升靈活就業人員參保質量四點路徑

（一）完善基本醫保參保機制，提升參保質量

堅持審慎包容的原則，從增強靈活性、適應流動性方面進一步完善靈活就業人員參與基本醫保參保政策，引導、鼓勵靈活就業人員愿繳費、多繳費、長繳費，以此逐步提高靈活就業人員醫保參保率，尤其是參加城鎮職工基本醫療保險的比率。利用社科基金、省部級課題和社會普查等資源，動員高校、科研院所、社會組織等機構，對我國靈活就業人員的基本情況、全口徑收入、參保意愿、保障水平、報銷制度等進行普查和抽樣調查。

在對靈活就業人員醫保參保的主客觀因素充分了解和掌握的基礎上，利用現代信息技術、人工智能技術和人工智能大模型，進行精算和制度變革，設計更加合理的繳費基數和多樣化的繳費級次，并建立健全更加適合這一群體的醫保監督和管理制度。針對跨制度參保的行為，要從縮短等待期、年限轉接、待遇轉接、個賬轉接等方面進一步做好相關待遇銜接工作。建立靈活就業人員醫保轉換機制，允許將居民醫保繳費年限折算為職工醫保繳費年限，比如每參加1年居民醫保可折抵3個月職工醫保，累計職工醫保繳費年限，提升參保可銜接性。此外，針對靈活就業人員中的低收入群體，加大參與城鄉居民醫保的宣傳力度，并且由就業地政府提供繳費政府補貼，全面消除斷保、棄保現象。

（二）清晰認定新型勞動關系，明確用人單位籌資責任

對符合確立正式勞動關系的勞動形式，監督用人單位依法與靈活就業人員訂立勞動合同，確保用人單位依法履行基本醫保的籌資責任。針對企業變相自雇、勞務派遣、層層轉分包等方式刻意逃避社會保險繳費責任等現象，應進一步完善監管體系建設，加大行政執法和司法裁判等懲處力度。充分利用大數據比對和人工智能手段開展工商、稅務、審計等部門聯合稽查。推出一批司法和仲裁典型、指導性案例，用于指導地方關于靈活就業人員勞動關系糾紛的司法審判和勞動仲裁，在勞動關系界定的依據中更加重視實際調查取證，避免僅依據商業協議或條款而簡單判定，損害靈活就業者合法權益。

對于勞動關系難以清晰界定的情況，應加快有關勞動法律政策適用性這一前置問題的研究進展。積極探索“第三類勞動關系”的認定方法和細化標準，開展勞資雙方社會保險集體協商，明確用人單位和靈活就業人員的權責利，為處理新型勞動關系中的勞動者參保的一系列法律糾紛和矛盾，提供法理支持。

（三）設計參保激勵機制，提升醫療保障水平

建立完善醫保普通門診費用統籌保障機制。逐步擴大由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、費用負擔重、重大健康損害的疾病門診費用納入共濟保障范圍。鼓勵有條件的地區，將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障水平，繼續向基層醫療機構傾斜。實施連續參保激勵機制，對于連續參保或零報銷人員，適當提高報銷比例或報銷范圍，有條件地區可以試行減免醫療體檢費用，提升參保人員獲得感。

支持參保人員持外配處方，在線下定點零售藥店和線上藥店進行結算和配藥。探索建立符合醫療資質和監管條件的線上醫療平臺“白名單”制度，將其醫療服務納入保障范圍。將合理范圍內預防性醫療消費納入醫療保障范圍，有效降低參保人員健康風險，進而降低醫療費用水平，實現整合式醫療服務，降低醫院和醫護人員門診壓力、患者的門診支付負擔。

（四）加強基本醫保政策宣傳工作，擴大參保覆蓋面

針對靈活就業人員對醫療保險政策不了解、認識有誤等問題，應加大政策宣傳，引導其正確理解醫療保險政策的內涵、原則和基本立場，用簡單易懂的方式使其明白用人單位和個人的繳費責任以及未來的預期醫療權益，讓越來越多的人從“知其然”到“知其所以然”，從“要我參保”轉變為“我要參保”，引導其樹立正確的健康觀和價值觀。采用喜聞樂見、清晰易懂、案例說法的方式，開展線上線下相結合的政策宣傳，讓眾多平臺企業從業人員明晰其參保權利和義務、參保途徑和繳費方式、可享受的社會保險待遇等，并設立網絡咨詢平臺，解答靈活就業人員有關參保疑問，提高政策知曉度和勞動者參保意識。此外，對于網上充斥的醫療保險負面不實報道，應加強官方正面回應和政策解讀，也可結合案例現身說法方式，打消勞動者參保顧慮，消除不實報道的負面影響。

注：

①人社部和國際勞工組織開展《中國靈活就業人員和平臺從業人員的社會保障研究》項目，無特殊說明，下同。

（查梓琰，中國宏觀經濟研究院社會所助理研究員。朱永興，中國財政科學研究院博士研究生）