推進緊密型縣域醫共體建設：破解協同治理壁壘優化體系生態

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0632

【Abstract】The construction of compact county medical health community has entered the stage of comprehensive promotion.Therearehugeopportunitiesandchallengestoimprovetecoverageandconstructionlevelofthecompactcountylevel medicalcommunity.Thisresearchsummarizedrelevantpoliciesandliteratureathomeandabroad，andanalyzedtherelatedera backgroundofthedevelopmentofcompactcountymedicalhealthcommunityandthekeyinfluencingfactorsoftheirdevelopment， sortoutthe keybarrerfactorssuchaspayment methods，managementsystems，service modelsand informationsharingas wel astheiriternallogicalrelationships，and put forward targeted countermeasures.Theconstructionofcompactcountymedical healthcommunityneedthescienticintegrationofmedicalandhealthrsourceswithincountyarea.Meanwhile，itisayto formulateprepaidplanofpopulation-basedglobalbudgetandrationalformulationinascientificandrationalmanner.Moreover， multiplebarriessuchaspymntbarriers，institutioalarriers，sercebarriersndinformatioarriersdtoeoved， blockages need tobecleared，broken linksneedtobeconnected，anddificulties need tobeovercome，soas toeshape the ecologyofthe medicalservicesystem，trulyimplementtheconcept of health-centeredness，andenablecountyresidents to enjoy high-quality，continuous and efficient medical and health services.

【Key words】Compact county-level medical consortium；Collaborative governance；Medical insurance payment scheme；Service model； Information sharing

隨著我國慢性病經濟負擔的不斷增加，人口老齡化導致的醫療衛生需求大幅增長，面對經濟增長放緩導致政府衛生財政支出減少的困局，醫療服務系統的發展面臨巨大挑戰。同時，醫療服務提供不足和資源浪費并存，醫療資源分布不均和服務碎片化導致醫療服務體系整體效率低下，迫切需要對醫療衛生服務體系進行優化布局和合理調整。推進縣域醫共體改革是解決縣域醫療衛生資源配置不均衡和服務碎片化的關鍵舉措。當前我國眾多縣域結合經濟發展實際，開展了不同形式的緊密型縣域醫共體實踐探索，積累了一些寶貴經驗[1]。2023 年國家衛生健康委、中央編辦、國家發展改革委等10部委聯合下發《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發［2023］41號），明確指出堅持以政府為主導，科學構建縣域醫共體的政策方針，同時提出了具體的建設任務和目標，標志著緊密型縣域醫共體建設由試點階段進入全面推進階段。由于緊密型縣域醫共體的資源整合涉及政府、醫院和居民等多方利益主體，涉及相關方的利益調整，加上不同縣域相關負責人重視程度、經濟社會發展狀況、衛生健康水平、醫保部門政策支持力度以及相關機構所處發展階段等存在差異，多地區緊密型縣域醫共體在建設過程中面臨巨大挑戰。縣域醫共體建設過程中涉及多方主體的利益，想要達到一個滿意均衡的狀態，需要政府、縣級公立醫院、基層醫療衛生機構等多方共同努力，為順利推進縣域醫共體建設掃除障礙［2]。既往研究多聚焦于理論分析、建設案例經驗介紹；缺乏從系統性層面厘清縣域醫共體建設核心要素及應對策略的研究[1-2]。因此，本文旨在探討緊密型縣域醫共體建設的時代背景及關鍵影響要素，剖析緊密型縣域醫共體建設中的主要壁壘并提出相應對策，這對全面開展緊密型縣域醫共體建設具有重要的現實意義。

1緊密型縣域醫共體建設的時代背景及關鍵要素

整合服務強調將不同類型的醫療衛生服務（如健康促進、疾病預防、疾病診療服務和臨終關懷等）整合在一起，以滿足居民全方位的健康需求。目前，整合服務作為一種服務模式已在全球多地區推廣。盡管不同國家的整合型醫療衛生服務體系構建模式不盡相同，但其核心思想和目標均是以人為本，逐漸實現從“以疾病為中心”的服務向“以健康為中心”的服務轉變。世界衛生組織報告提出，整合服務涵蓋健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等各種醫療衛生服務的管理和整合，是以健康為中心，協調各級各類醫療機構，為人群提供終生連貫的健康服務［3]。整合服務旨在將醫療保健系統（包括急診、初級衛生保健和專科服務）與其他公共服務系統（例如長期護理、健康教育）緊密銜接，以達到改善健康服務成效的目標，包括提升健康服務效果、滿意度和效率等［4]

在推進過程中，整合理論為縣域醫共體中各級醫療機構之間的互動提供了理念基礎，通過促進資源與管理的良性互動，推動各級服務主體間的協同，構建了一個有序的衛生服務提供體系，從而為居民提供連續性的健康服務。在這一整合系統中，人際、技術、信息和資本等要素相互關聯、相互作用。人際交流與聯系促進了技術和信息的共享，進而推動了資本的流動[5]。因此，緊密型縣域醫共體建設須重點關注籌資支付、組織管理、治理機制以及服務提供等關鍵要素。在整合服務實踐過程中，涵蓋同層級、同類別機構的橫向整合和不同層級機構間的縱向整合。其中，縱向整合常通過對不同層次、不同類別醫療衛生機構的資源整合及統籌協調，消除區域內服務碎片化和服務割裂，為需方提供多方面、多層次的連續性醫療衛生服務［6］。例如，美國凱撒醫療集團以基本醫療衛生服務體系為基礎，通過患者、醫師、醫療衛生機構和保險機構三方緊密整合，形成閉合的健康維護組織。體系內構建垂直的整合系統，縱向分類治療疾病，橫向提供預防保健服務，醫保連接關鍵利益方，通過共享結余，共擔風險形成利益共同體，同時通過信息系統為連續性服務提供支撐，實現集團內服務的信息共享［7]。我國縣域醫共體建設則是通過整合縣域內的醫療衛生資源，包括醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等，形成一個統一的服務網絡，基于資源共享、優勢互補理念，促進醫療衛生資源的有效整合，并以價值為導向的支付方式推進“以健康為中心”的整合服務[8]。

既往實踐發現，基于價值導向的醫保支付體系通過醫保支付方式改變利益相關者行為，促進合作、協調，提供整合服務[9-10]。其中，按人頭總額的支付方式在促進服務協同、提升整合服務效果方面的作用尤為突出[]。傳統的支付方式主要針對單一的醫療衛生機構，導致相應機構缺乏提供整合服務的內在動力，不同機構的自身目標和利益的不一致阻礙整合服務模式的形成[10]。在國際實踐中，基于價值的醫療保健成為衛生政策的重點之一。價值導向的支付方式逐漸成為發展趨勢，取代了以控制費用為基礎的傳統支付方式[12-13]人頭總額預付為供方提供疾病預防的激勵，有利于“以健康為中心”的整合型醫療衛生服務體系的建立[14-16］有研究證明，對緊密型縣域醫共體的醫療服務實行按人頭總額預付，可以促進衛生服務整合，同時在分級診療、費用控制和基層服務能力提升方面均取得良好效果[17-19]。

緊密型縣域醫共體建設的關鍵是醫療衛生服務和醫保政策的協同，把握關鍵要素，合理整合縣域內醫療衛生資源，消除服務間碎片化和割裂化等障礙的同時，科學設計并實施縣域按人頭總額預付方案，才能更好地推動不同層級醫療機構的服務整合和管理融合，從而實現“以健康為中心”的服務模式轉變。

2 緊密型縣域醫共體建設的主要壁壘及應對策略

盡管各地區在緊密型縣域醫共體的推進實踐中取得了一定的成效，但仍面臨著利益分配不公、績效考核不科學、配套政策不健全等問題，這些問題在一定程度上限制了其實現醫保基金戰略性購買功能的發揮。人頭總額預付帶來了資金統籌調配、優化利用的寶貴機遇，但也面臨體制架構繁雜、服務能力失衡、信息流通阻滯、利益分配糾葛等多重壁壘［20]，亟待系統剖析以覓求破局良策。總結各地建設經驗，提出需要解決的幾個壁壘問題和破局思路。

2.1支付壁壘：醫共體資金預算與分配

人頭總額預付機制把醫保資金總額以預先撥付的形式注入醫共體的醫療費用“蓄水池”，主要基于在預付制背景下，醫共體內居民健康狀況越好疾病發生率越低，預付資金結余可能性越大的思路，推進各成員機構在保障服務質量的前提下節約服務成本，同時通過健康服務關口前移降低居民醫療健康成本，實現戰略性購買。

部分地區緊密型縣域醫共體的實踐證實了基層醫療機構開展健康管理和健康促進、慢性病篩查和早期干預，可以促進居民健康素養提升，慢性病患病率下降，醫療費用支出增速放緩，醫保基金使用效率顯著改善，彰顯該模式潛力［21-25]。李芬等[26]的研究提出，當前醫共體醫保制度改革的難點和重點在于進一步完善總額測算和分配方法，同時建立配套考核機制。劉昭等[27］對縣域醫共體模式下醫保基金支付管理的研究表明，醫共體內成員單位的醫保總額預算分配的決定權屬于醫保經辦機構，醫保基金總額預算方法有待改進。在實證研究方面，龔光雯等[28]采用定性比較分析法對縣域醫共體總額預付激勵效應影響因素的組態效應進行了探究，結果顯示按人頭測算的總額預付有助于提升醫共體總額預付的激勵效應。李力等[以天長市作為案例，采用制度分析與發展框架剖析了總額預付下醫共體個人利益與集體利益沖突的原因，認為調和個人與集體利益的沖突是構建總額預付下醫共體激勵約束機制的策略選擇。

醫保支付方式是決定縣域醫共體能否成為利益共同體的關鍵因素之一。由于醫共體存在不同層級醫療機構間、個人和集體間的利益沖突，醫保支付可以對相關主體利益關系進行協調和再分配［29]。有相關研究證明了總額預算、結余留用對提高縣域醫共體服務成效的邏輯關系［30-31]

要設計和利用好總額預付和結余留用相關政策，需要轉變固有觀念，突破面臨的障礙。

其一，縣域醫共體內實行人頭總額預付與實行一體化管理的邏輯關系。醫保部門強調醫保基金使用的科學、高效、可持續，在實行人頭總額預付前需要緊密型縣域醫共體實質運行并提供穩妥、扎實、可靠的醫療服務，避免實行總額預付可能會對醫保基金使用效率帶來的威脅。衛生健康部門和醫療機構則認為緊密醫共體沒有實行人頭總額打包付費無法促成利益共同體，很難構建服務共同體[32]。統籌推進醫共體和醫保協同治理體系，需要把握好人頭總額預付與實行一體化管理的邏輯關系，避免因某些關鍵要素的缺失而制約整體發展。在醫保基金實行市級統籌的前提下，需要結合不同縣域人口結構、經濟發展水平、疾病譜和醫保基金的籌資及使用情況等因素制定不同區域內醫保基金總額分配方案，同時要處理好緊密型醫共體和松散型醫共體的差別支付政策，并在未實現資源整合的縣域醫共體中強化對服務整合的支付引導[32]

其二，基金結余的前提是需要有一定數量的人頭總額預算做保障，如果總額預付的額度與醫療實際需要的費用差距很大，基金結余的可能性很小，縣級牽頭醫院推進醫療資源下沉和健康服務關口前移的積極性就會受到影響。因此，科學且合理的人頭總額預算非常重要，特別是很多地區醫保基金實行市級統籌，實際上已經沒有“縣域基金盤子”，如何根據縣域內人口數量、人口結構以及歷史發生的醫療費用合理確定總額預算給醫保管理部門帶來了一定的挑戰。

其三，如何把握好人頭總額預付與其他支付方式之間的關系同樣重要。不要因為實現疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值付費（DIP）改革而影響人頭總額預付，同時實行醫共體總額預付后，也不能實行“一包了之”，需構建多元復合式醫保支付體系、醫療服務和醫保基金的監管體系。多個省份在醫保總額預算的基礎上同時實行多元支付方式，包括對普通住院醫療服務主要推行DRG/DIP付費，對長期、慢性病住院醫療服務推行按床日付費，對門診醫療結合家庭醫生簽約服務實行按人頭付費，同時結合中醫藥服務特點積極探索符合的支付方式，在政策的推行中積累了一定的經驗［33］ 。

其四，科學且合理地制定基金結余分配方案非常關鍵。一些地區探索由醫共體牽頭單位負責內部結余留用分配方案的制定，大多數地區將結余的醫保基金按照一定比例在縣級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院、村衛生室進行分配，但也存在牽頭單位既是運動員又是裁判員的嫌疑。建議縣域醫共體管理委員會下設相對獨立的經營管理中心，統一對醫共體成員單位的醫療衛生服務質量、數量、技術含量及健康結果改善的貢獻度等多方面進行考核，根據考核結果動態調整醫保基金分配比例，經醫共體管委會審定報醫保經辦機構備案后進行分配，而不是簡單地以醫療服務量或按照固定比例進行分配，以促進各成員單位圍繞醫共體的共同目標積極主動開展醫療健康服務。

2.2體制壁壘：行政分割下的利益均衡

在目前縣域醫療衛生機構管理體制下，縣級公立醫院屬于縣衛生健康部門管理，基層醫療衛生機構受鄉鎮政府與衛生健康部門雙重管轄，并且都是獨立法人。從政府維度來看，涉及醫保部門、衛生健康部門、鄉鎮黨委政府；從醫療機構維度來看，涉及各層級成員單位和從業人員；從民眾維度來看，涉及具備醫療健康需求的民眾及患者[2]。如何把握好縣域醫共體成員單位和相關人員在不同發展階段的利益訴求，推進不同主體的利益均衡是推行緊密型醫共體良性發展的關鍵問題之一。

目前建設的松散型縣域醫共體常停留在技術支援和服務協同層面，內部人事調配和財務管理各自為營，難以形成統一的考核和激勵機制，縣級醫院與基層機構的專家資源共享、技術共享、設備共享缺乏動力機制。緊密型縣域醫共體的實質運行則需要構建“四個共同體”，通過服務共同體暢通服務的分工合作與雙向轉診機制，通過責任共同體完善權責利一致的引導機制，通過利益共同體完善利益均衡和分配機制，通過管理共同體完善區域醫療資源整合與共享機制。

構建四個共同體需要縣委縣政府統籌帷幄，做好頂層設計及資源整合與利用。不同地區有不同模式，大多數成立縣域醫共體管理委員會或理事會作為醫共體決策議事機構，機構由政府領導和相關部門負責人組成，制定整體規劃、財務決算和運營策略并對成員單位和負責人進行考核。醫共體管委會或理事會委托醫共體牽頭醫院院長以及班子成員負責統籌使用醫共體的人、財、物、信息資源等開展運行管理工作，同時也要接受監事會和衛生健康部門的行業監督。醫共體牽頭醫院對成員單位負責人開展年度考核，實施年薪制和績效激勵等措施[]。

同時，制定規則和整合資源方案不僅需要政府、醫保部門以及醫共體成員單位負責人的參與，同時也要充分征求成員單位醫務人員、參保人、社會組織等利益相關者的意見，醫務人員作為政策的承載者和執行者，應充分尊重其利益訴求，才能實現縣域醫共體的資源整合與醫保支付政策的協同效應[9]

2.3服務壁壘：能力落差與銜接“斷檔”

縣級醫院為縣域醫療的龍頭，較基層醫療衛生機構技術功底深厚、設備先進，基層醫療衛生機構診療手段單一且相對匱乏，二者診療水平有一定差距，服務能力的“鴻溝”致使雙向轉診“曉蹺板”失衡，“上轉輕松、下轉難”成為沉疴。居民基層首診遇棘手病癥“向上流轉”后，康復期難以依循政策“回流”基層，醫共體雙向轉診的鏈條脫節。要想彌補這一服務裂痕：一則需要借力縣級醫院的技術和專家優勢，通過專家下沉、進修學習、遠程醫療指導等多種形式，提升基層醫療衛生機構的服務能力；二則縣級醫院應該將后續治療延展至基層，使醫院就診患者的后期康復和健康管理在社區，同時規范服務轉接流程與細則，全力鑄就“小病在基層、大病上醫院、康復回社區”的閉環；三則合理引導老百姓的理性就醫行為，就醫行為與當地經濟發展水平、醫療資源配置與服務水平、人口學特征及社會文化環境、醫保支付制度、老百姓的就醫知識和醫療素養等眾多因素相關，需要界定好不同層級醫療衛生機構的功能定位和服務范圍，系統設計，正確引導居民理性就醫。

2.4信息壁壘：數據“孤島”阻隔整合服務

信息的互聯共享是實現緊密型醫共體服務和管理協同的重要基礎。信息化建設能實現醫共體醫療衛生數據的共享，為醫共體成員單位提供互動平臺，并且借助信息化建設，患者能享受連續性的醫療衛生服務，提升緊密型醫共體服務的整體績效。但現狀是醫共體內部成員單位的信息化建設水平參差不齊，主要表現為基層信息化硬件設備老舊，系統落后。其次，醫共體與醫保、醫藥、疾病預防和婦幼保健等相關系統尚未聯通，各部門的信息系統處于相對獨立的狀態，無法對醫療衛生數據進行共享并整合利用。另外，由于醫院醫療服務信息系統、基層醫療衛生機構公共衛生信息系統、醫保結算系統“三足鼎立”、互不融通，數據“孤島”仍然存在，全科和專科的協同、醫療和預防的融合以及醫保基金高效使用等缺乏信息支撐。因此，破局關鍵在于政府加大信息化投入，系統設計統一的縣域醫療健康信息大平臺，整合各方數據，通過信息賦能連續性服務，以信息流驅動服務流、業務流。例如鞏義市[34]、成都市青白江區[35]等典型地區，通過搭建全民健康信息平臺，橫向聯通醫療、醫保、公衛、婦幼的醫療專用網絡，通過信息化促進合理醫療衛生資源的有效配置和高效利用，從而促進整合型服務體系的形成。

3小結

縣域醫共體在人頭總額預付背景下砥礪前行，需要破除體制、服務、信息、利益的重重壁壘，唯有以系統思維、整體設計貫穿始終，打通堵點、連接斷點、攻克難點，才能重塑醫療服務生態，真正落實“以健康為中心”的理念，讓縣域居民在優質、連續、高效的醫療健康服務中收獲健康福祉，讓“以健康為中心”理念落地生根，織密筑牢健康中國基層“健康網”的堅實根基。

作者貢獻：崔瓏嚴、王敏負責文章的構思、資料的收集與整理、論文的撰寫與修訂；陶紅兵負責文章的設計、質量控制與審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

崔瓏嚴D https：//orcid.org/0009-0008-9348-8434

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