神經(jīng)肌肉電刺激預(yù)防住院臥床病人深靜脈血栓形成效果的Meta分析

AbstractObjective：Tosystematicallevaluate theefectof neuromuscularelectrical stimulation （NMES）inpreventingdepvein thrombosis（Dinospitalieddriddenpatints，ndtopovideevidecebasedevenefrthelcalprevetionofthuef venous thrombosis.Methods：TheliteratureonthepreventionofDVTinpatientsbyNMESwasretrievedfromPubMed，theCochrane Library，WebofScience，EMbase，CNKI，WanFang Database，VIPandCBM.Thesearchperiodwasfromtheestablishmentofthe databasetoJulyO24.Literaturesrening，dataextractionandqualityevaluationwereindependentlyconductedbytworesearchrs accordingtotheinclusionandexclusioniteriaRevMan5.4softwarewasadoptedforMetaanalysis.Results：Atotalof2Oartisere included.The results of the Meta-analysis showed that NMES could reduce the incidence of DVT（RR =0.45 95% CI 0.35-0.58， Plt;0.00001 ！ accelerate the venous blood flow of the lower extremities MD=4.59，95%CI3.40^-5.78，Plt;0.00001） ，reduce the D-dimer level of patients （SMD=-2.64，95%CI-3.83-1.44，Plt;0.0001） ，and alleviate pain（MD=-1.23，95%CI-1.43-1.04，Plt;0.00001） .Conclusion： ExistingevidenceshowsthatNMEScanpreventDVinpatients，utthequalitylevelofteliteratureisnothighHigqualityliical studies are still needed to further verify and analyze its efficacy.

Keywordsneuromuscular electrical stimulation; deep vein thrombosis; Meta-analysis; evidence-based nursing摘要目的：系統(tǒng)評價神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）在住院臥床病人預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）中的效果，為臨床預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生提供循證依據(jù)。方法：計算機(jī)檢索PubMed、theCochraneLibrary、WebofScience、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于NMES預(yù)防病人發(fā)生DVT的文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2024年7月。由2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入20篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，NMES可以降低DVT發(fā)生率 RR=0.45，95%CI（0.35，0.58），Plt;0.00001]，n≠1? 下肢靜脈血液流動 MD-4.59，95%CI（3.40，5.78），Plt;0.00001 ]、降低D-二聚體水平[S MD=-2.64，95%CI（-3.83，-1.44），Plt;0.0001] 減輕疼痛 $[ ＼mathrm { M D } = - 1 . 2 3 ， 9 5 ＼% ＼mathrm { C I } （ - 1 . 4 3 ， - 1 . 0 4 ） ， P lt; 0 . 0 0 0 0 1 ] _ { ＼circ } ＼texttt { ＼sharp H }$ 侖：現(xiàn)有證據(jù)表明，NMES可以預(yù)防病人DVT，但文獻(xiàn)質(zhì)量水平不高，仍需高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗證分析其療效。

關(guān)鍵詞神經(jīng)肌肉電刺激；深靜脈血栓；Meta分析；循證護(hù)理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.002

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)由于各種原因引起的不正常凝結(jié)，進(jìn)而影響靜脈血液回流障礙性疾病，多發(fā)生在下肢[1]。血栓脫落至肺可引起肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，

PE），DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE），是同種疾病在不同位置、不同時期的2種表現(xiàn)形式[2]，是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大常見的心血管疾病[3-4]，也是住院病人可預(yù)防的主要死亡原因之一[5]。DVT主要不良后果是PE和血栓后綜合征，可嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量，甚至引起嚴(yán)重的器官功能障礙和死亡。有研究顯示，住院病人VTE發(fā)病率和致死率較高[36]，預(yù)防尤為重要，積極有效的預(yù)防是保障病人生命安全的重要防線。機(jī)械性預(yù)防被認(rèn)為是某些情況下藥物預(yù)防的必要補(bǔ)充和替代方法。國內(nèi)外指南與共識推薦的機(jī)械預(yù)防主要包括間歇充氣加壓（IPC）、梯度壓力襪（GCS）、足底靜脈泵（VFP）[2.7-8]，但其存在一些問題，如與皮膚接觸面積大，容易引起悶熱、出汗、發(fā)癢、皮膚損傷等，不利于在下肢骨折、大面積潰瘍等病人中使用，同時會影響其他操作的進(jìn)行，具有一定的局限性。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscularelectrical stimulation，NMES）作為一種新型機(jī)械預(yù)防方式進(jìn)入大眾視野，其工作原理是利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性，通過脈沖電流刺激神經(jīng)引起相應(yīng)肌肉收縮[9。研究顯示，其安全性、病人接受度和依從性較高[10]。但目前NMES對住院臥床病人DVT預(yù)防的有效性仍不明確。一項研究顯示，與不預(yù)防相比，NMES可以明顯降低DVT的發(fā)生風(fēng)險[1]另一項研究發(fā)現(xiàn)，NMES與其他預(yù)防方法在預(yù)防血栓方面沒有明顯差異[12]。同時缺乏大樣本研究證明NMES的預(yù)防效果。因此，本研究對NMES的效果進(jìn)行深入分析和比較，為臨床預(yù)防DVT提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究已在國際系統(tǒng)評價前瞻性登記冊PROSPERO預(yù)先登記（登記號：CRD42024598924）。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗（RCT），語種限定為中英文。研究對象：年齡 ?18 歲且無VTE病人，排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重器官功能障礙者。干預(yù)措施：試驗組采用NMES或NMES聯(lián)合對照組方案，對照組采用常規(guī)護(hù)理或其他護(hù)理治療。結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為DVT發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)包括靜脈血流速度、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）D-二聚體、疼痛視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）評分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述、個案報告；無法獲取全文或上述結(jié)局指標(biāo)未報道的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、theCochraneLibrary、WebofScience、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索時限為建庫至2024年7月。采用主題詞與自由詞結(jié)合檢索。英文檢索詞為：“electric stimulation/electrical stimulation/neuromuscularelectrical stimulation/nmes”“thrombosis/thromboses/thrombus/venous thrombosis/venous thromboses/phlebothrombosis/phlebothromboses/deep vein thrombosis /deepveinthromboses/deep venous thrombosis/deep venous thromboses/DVT”。中文檢索詞為：“電刺激/神經(jīng)肌肉電刺激”“血栓/靜脈血栓/深靜脈血栓形成/深靜脈血栓”。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 \"electric stimulation\"[MeSH] #2 \"electrical stimulation\"[Title/Abstract]OR \"neuromuscular electrical stimulation\"[Title/Abstract]OR\"NMES\"[Title/ Abstract] #3 #1OR #2 #4 \"thrombosis\"[MeSH] #5 \"thromboses\"[Title/Abstract]OR \"thrombus\"[Title/ Abstract] #6\"venous thrombosis\"[MeSH] #7\"venous thromboses\"[Title/Abstract]OR \"phlebothrombosis\" [Title/Abstract]OR\"phlebothromboses\"［Title/Abstract]OR \"deepvein thrombosis\"[Title/Abstract] OR \"deep vein thromboses\" [Title/Abstract]OR \"deep venous thrombosis\"[Title/Abstract] OR\"deep venous thromboses\"[Title/Abstract]OR \"DVT\"[Title/ Abstract]

#8 #4OR #5 OR #6 OR #7

#9 #3AND #8

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

所有文獻(xiàn)均導(dǎo)人EndNoteX9軟件，根據(jù)納人、排除標(biāo)準(zhǔn)，2名研究者分別閱讀標(biāo)題和摘要后進(jìn)行初步篩選，之后閱讀全文后再次篩選，若有異議，可通過討論或與第3名研究者協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括基本信息（第一作者、發(fā)表時間）、研究對象的基本特征（分組方法、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施）結(jié)局指標(biāo)（主要結(jié)局指標(biāo)是DVT發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)包括靜脈血流速度、APTT、PT、D-二聚體、VAS評分）。數(shù)據(jù)提取完成后，2名研究者進(jìn)行交叉核對。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者獨(dú)立評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，當(dāng)評價結(jié)果存在分歧時，可通過討論或與第3名研究者協(xié)助判斷。隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價采用Cochrane手冊 5.1.0^[13] ，該標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、研究者和參與者盲法、結(jié)果測量者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告以及其他偏倚7個方面，評價“是”“否”“不清楚\"分別代表低偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險和不清楚偏倚風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。定性資料采用相對危險度（relativerisk，RR）作為統(tǒng)計量，并提供其 95% 置信區(qū)間（CI；連續(xù)性變量采用均數(shù)差（meandifference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardmeandifference，SMD）及其 95%CI 作為效應(yīng)量。當(dāng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗時，若各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性（ P? 0.1且 I²lt;50% ），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大 （Plt;0.1 且 1%≥50% ，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。存在明顯的臨床異質(zhì)性則采用亞組分析或只進(jìn)行描述性分析。采用漏斗圖及Eggers檢驗評價是否存在發(fā)表偏倚。以 Plt; 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1716篇，經(jīng)過初篩、復(fù)篩后最終納入文獻(xiàn) 20篇[14-33]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

所有研究的病人基線資料均可比 （Pgt;0.05） 。僅3項研究[26，28.32]進(jìn)行了分配隱藏，13項研究[15-19，21，24-26，28-29.32-33]

使用隨機(jī)數(shù)字表、計算機(jī)及拋硬幣隨機(jī)。部分研究未詳細(xì)報告隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法情況，可能存在一定偏倚。納入研究的偏倚風(fēng)險比例見圖2。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1 DVT發(fā)生率

18項[14-15，17-31，33]研究將DVT發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性可接受 （I²=33% P=0.10） ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[ RR= 0.45，95%0CI（0.35，0.58） ， Plt;0.000 01 ，見圖3。

2.4.2 下肢靜脈血液流速

9項[14，16-17，19-20，24-25，31-32]研究將靜脈血液流速作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大（ 1%=86% ， Plt;0.00001） 。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組下肢靜脈血液流速較對照組快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義Δ[MD=4.59，95%CI（3.40，5.78） ？ Plt;0.000 01] 。根據(jù)試驗組不同干預(yù)方案分組進(jìn)行亞組分析。3項[19.25.31]研究試驗組采用NMES聯(lián)合IPC，各研究間異質(zhì)性較大 1%=95% Plt;0.00001） ，試驗組下肢靜脈血流速優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 Δ[MD=8.94 ， 95%CI （2.75，15.14）， P=0.005] 。剔除沈永艷等[19]研究后，異質(zhì)性降低 .I²=0% P=0.34） ，分析可能的原因是使用的IPC種類型號不同、包裹的松緊度不同、血流速測量方法不同等。5項 [14，16-17，20，24] 研究為試驗組采用單獨(dú)NMES，各研究間異質(zhì)性可接受 （I²=15% P=0.32） ，試驗組下肢靜脈血液流速優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 Δ[MD=3.29，95%CI（2.75，3.83） ， Plt;0.000 01] 。1項32研究試驗組采用NMES聯(lián)合低分子量肝素，結(jié)果顯示兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=4.81 95%CI（3.41，6.21） 一 Plt;0.00001] 。見圖4。

2.4.3 PT

5項 [14，16，19-20，22] 研究將PT作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大 （I²=97% Plt;0.000 01） ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組PT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義Δ_MD=1.42，95%CI（-0.10，2.93） ， P=0.07? 。以不同干預(yù)方案進(jìn)行亞組分析，2項研究[19，22]為NMES聯(lián)合IPC，各研究間異質(zhì)性較大 （I²=72% P=0.06） ，試驗組PT與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （Plt;0.00001） 3項研究[14，16.20]為試驗組采用單獨(dú)NMES，各研究間異質(zhì)性較大 （I²=99% ， Plt;0.000 01? ，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。見圖5。

2.4.4 APTT

6項[14，16，19-20，224]研究將APTT作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大（ .I²=98% Plt;0.00001） ，采取隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗組APTT高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=5.62，95%CI（2.17，9.06）， （20 P= 0.001]。根據(jù)試驗組不同干預(yù)方案進(jìn)行亞組分析。2項研究[19.22試驗組采用NMES聯(lián)合IPC，研究間異質(zhì)性可接受 （I²=20% ， P=0.26） ，試驗組APTT高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=3.19 ， 95%CI（2.45 3.94）， Plt;0.000 01. ]。4項研究[14，16.20.24]試驗組采用單獨(dú)NMES，各研究間異質(zhì)性較大 （I²=99% Plt;0.00001） ，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[I 14.10）， P=0.05] 。見圖6。

2.4.5 D-二聚體

13項[14，16-19，21-24，26-27，31-32]研究將D-二聚體作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性較大（ .I²=98% Plt;0.000 01） ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)試驗組不同干預(yù)方案分組進(jìn)行亞組分析。2項研究[26.32]為NMES聯(lián)合低分子量肝素，各研究間異質(zhì)性可接受 （I²=0% P=0.41） ，試驗組D-二聚體水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.48，95%CI（-0.82，-0.14）， P=0.005] 。

4項研究[19，22，27.31]為NMES聯(lián)合IPC，各研究間異質(zhì)性較大 （I²=98% Plt;0.000 01） ，試驗組D-二聚體水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ?_SMD=-6.15，95%CI （—8.91，-3.39），Plt;0.0001]。7項研究[14，16-18，21，23-24]試驗組采用單獨(dú)NMES，各研究間異質(zhì)性較大 （I²= 97% ₀^′，Plt;0.00001） ，試驗組D-二聚體水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 P=0.02] 。見圖7。

2.4.6 VAS評分

4項研究[19，23.25.27]將VAS評分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間異質(zhì)性可接受 （I²=41% P=0.17） ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 Δ?MD=-1.23，95%CI （-1.43，-1.04），Plt;0.00001]，

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚

各研究間異質(zhì)性較高，采用逐一剔除單項研究的方法進(jìn)行敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)仍具有明顯異質(zhì)性。因此，本研究根據(jù)試驗組不同的干預(yù)方案進(jìn)行亞組分析來探索異質(zhì)性來源。將納入文獻(xiàn)數(shù)量超過10篇的DVT發(fā)生率及D-二聚體指標(biāo)繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)左右不對稱，同時經(jīng)過Eggers檢驗，結(jié)果顯示， P=0.000 2 和 P=0.007 ，均 lt;0.05 ，表示其存在發(fā)表偏倚，可能由于各部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低或存在未發(fā)表的結(jié)局指標(biāo)等，見圖8、圖9。

3 討論

3.1納人研究的方法學(xué)質(zhì)量

所有研究的病人基線資料均可比 ?gt;0.05） 。僅3項研究[26，28.32]進(jìn)行了分配隱藏，13項研究[15-19，21，24-26，27-29，32-33]使用隨機(jī)數(shù)字表、計算機(jī)及拋硬幣隨機(jī)。部分研究未詳細(xì)報告隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法情況，可能存在一定偏倚。

3.2NMES可減少住院臥床病人DVT發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，NMES能降低病人DVT發(fā)生率。臥床病人尤其是重癥病人由于制動、創(chuàng)傷、手術(shù)、進(jìn)行有創(chuàng)操作等原因影響下肢血液流動、造成血管內(nèi)皮損傷及自身疾病導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，增加深靜脈血栓的發(fā)生。2021年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，VTE發(fā)病率達(dá)127.8/10萬[34]，DVT發(fā)生率高，預(yù)防尤為重要。本研究納入18項研究，結(jié)果顯示，與對照組相比，采用NMES能更有效地降低DVT發(fā)生率。

3.3NMES可加快住院臥床病人下肢靜脈血液流動，改善下肢血液高凝狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，NMES可加快住院臥床病人下肢靜脈血液流動。NMES的工作原理是利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性，通過刺激小腿上腓總神經(jīng)，引起相應(yīng)腿部肌肉群的規(guī)律性收縮及足背屈活動，增加下肢靜脈血流速和血流量[9]，更符合人體運(yùn)動特點。本研究發(fā)現(xiàn)納入的文獻(xiàn)均采用超聲測量病人腓靜脈或股靜脈血流速，然而有些研究是將NMES與IPC聯(lián)合使用，會產(chǎn)生疊加作用，血流速度會更快。本研究結(jié)果顯示，NMES可降低D-二聚體水平，改善病人血液高凝狀態(tài)[31-32]。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，敏感度高，其升高說明體內(nèi)可能存在高凝狀態(tài)，正常可基本排除下肢VTE。本研究D-二聚體指標(biāo)納入的研究間異質(zhì)性較高，根據(jù)不同干預(yù)方案進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性仍然較高，分析可能與D-二聚體受炎癥、感染、腫瘤等疾病因素影響較大。結(jié)果顯示，除了聶曉奇等21研究外，其他研究中試驗組D-二聚體水平均低于對照組，這表明NMES對改善病人血液高凝狀態(tài)具有一定影響。

3.4NMES可緩解住院臥床病人下肢疼痛

本研究結(jié)果顯示，NMES能降低病人VAS評分，減輕疼痛，可能是由于病人下肢經(jīng)NMES均勻規(guī)律按摩，血液循環(huán)加快，從而改善組織水腫，促進(jìn)炎癥因子吸收，降低疼痛不適感。

4小結(jié)

NMES對病人下肢DVT有一定預(yù)防作用。但本研究存在一定局限性：納人的文獻(xiàn)大多來自我國且樣本量較少，不能全面反映不同地區(qū)、種族等因素差異；結(jié)局指標(biāo)VAS評分涉及的文獻(xiàn)數(shù)量較少；文獻(xiàn)質(zhì)量不高，未來需要納入大樣本、高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步比較NMES與其他機(jī)械預(yù)防效果，并建立NMES標(biāo)準(zhǔn)化臨床應(yīng)用方案。

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