北京市社區推廣長效針劑應用的關鍵因素與提升路徑分析

中圖分類號：R-012 文獻標識碼：A 文章編號：1000-503X（2025）03-0414-11

DOI： 10.3881/j.issn.1000-503X.16254

Key Factors and Improving Paths of Promoting Long-Acting Injections in Communities in Beijing

XIN Yu¹ ，CHEN Chen’，DONG Yao1，ZHU Jinqi1，CHEN Yun2，HUANG Qingzhi ² ， ZHU Junlil ¹ School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 10o069，China 2 Beijing Institute of Mental Health，Beijing 10oo88，China

Corresponding author：ZHU Junli Tel：010-83911578，E-mail：smallying@126.com

ABSTRACT： ObjectiveTo investigate the key factors influencing the implementation of long-acting injection-promoting policies and propose efective improving paths.MethodsQualitative interviews were caried out for stakeholders involved in the promotion oflong-acting injections，based onthe consolidated framework for implementation research.Additionally，countermeasures for identified bariers were proposed based on expert recommendations for implementation changes.ResultsA total of 46 health administrators，healthcare workers，and patients in Beijing were interviewed.The study identified several bariers in the strength and qualityof evidence， adaptability，relative advantage，complexityand cost，patient needs and resources，external collaboration， external policiesand incentives，organizational structural characteristics，and self-eficacy.ConclusionsFrom the perspectives and experiences of stakeholders，the promotion of long-acting injections has shown initial success butstillfaces multiple obstacles.Itisrecommended thateforts should be made tocoordinate andadaptpolicies， improve and incentivize relative organizations，and continuously strengthen theadvocacyand education for individuals.

Keywords：qualitativeresearch；consolidatedframework forimplementationresearch；communitymental health；psychotropic drugs；health service survey

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：414-424

精神分裂癥會對患者的教育、職業和社會心理功能造成嚴重影響[1]。口服抗精神病藥物目前是精神分裂癥的首選初始治療方案[2]。然而，服藥依從性問題一直困擾這一群體，其可能會導致疾病復發，加重患者家庭的經濟負擔，同時也會造成巨大的社會和經濟損失[3]。長效注射抗精神病藥物被認為是可用于解決患者依從性問題的藥物選擇之一。與口服藥物相比，長效針劑能夠改善患者預后[4]，提高患者滿意度[5]，降低復發率[6]。北京市在推廣長效針劑方面不斷努力，于2013年發布的初版免費藥品目錄中納入了第一代長效針劑。2022年對免費藥品目錄進行調整，將第二代長效針劑也納入其中。然而，盡管政府主動承擔藥物費用，但長期以來長效針劑的使用率仍然處在較低水平，2020年的一項研究顯示，中國長效針劑使用比例僅為 0.66%^[7] 。本研究基于實施性研究綜合框架（consolidated framework forimplementation research，CFIR）采用半結構化訪談方法對北京地區開展調查和分析，探究影響長效針劑政策推廣的關鍵因素，并提出有效提升路徑，為政策完善提供依據。

1對象和方法

1.1 理論框架

CFIR是一種廣泛應用于健康干預措施實施研究中的工具，能夠幫助研究者識別影響實施進展和效果的潛在和實際因素[8]。CFIR主要優勢在于其綜合性和靈活性，該框架不僅整合了多種實施理論，還能適用于各類干預措施和研究環境。CFIR包括39個構成要素，分為5個主要維度：干預特征、外部環境、內部環境、個體特征和過程[8]。本研究根據長效針劑政策實施的實際特征，對各維度的描述進行了調整。

實施變革專家建議（expertrecommendations forim-plementingchange，ERIC）是基于文獻回顧和德爾菲法形成的實施策略專家共識，包含73個離散的實施策略的匯編，可用于規劃實施方案，并潛在地解決預期障礙[9-10]。為構建與CFIR特定決定因素相匹配的ERIC編譯策略實施計劃，Waltz等9開發了CFIR-ERIC匹配工具，以提高實施策略的針對性和適應性。

1.2 對象

根據2023年8月第二代長效針劑在政策覆蓋人群中的累計注射比例，將北京市16個行政區域分為兩類：高推行區（注射量占比 gt;10% ）和低推行區（注射量占比 lt;5% ）。分層后，在各組內進行隨機抽樣，抽取3個高推行區（A、B、C區）和4個低推行區（D、E、F、G區），再從每個區選擇2個社區納入訪談。預期訪談對象包括區精神衛生防治技術管理機構的政策制定者、執行者；社區未接受長效針劑治療的適應證患者或家屬代表、一代長效針劑未轉二代的患者或家屬代表、脫離治療組患者或家屬代表以及社區精神衛生防治醫生。本研究通過首都醫科大學倫理委員會審批（倫理審查編號：Z00SY23）。

1.3方法

采用半結構化訪談方式進行調研。訪談提綱基于CFIR制訂，參考CFIR官網（http：//cfirguide.org/）上提供的訪談樣本，并針對長效針劑政策的具體特征進行相應調整。由2名精神衛生領域的專家對訪談提綱進行修訂，以保證訪談內容的科學性、有效性和可行性。本研究根據不同的利益相關者編制不同的訪談提綱，以匹配受訪者的身份，最終形成針對行政區精神衛生管理人員、社區精神衛生防治醫生、精神專科醫生和患者4個群體的訪談提綱。訪談分為兩個部分，包括關于長效針劑政策推廣情況以及基于CFIR各維度設置的綜合評價問題。所有訪談均采用現場面對面形式進行，并使用錄音設備錄制，以便于轉錄和審查。

1.4 數據整理和分析

每次采訪后，由課題組參與訪談工作的衛生事業管理和公共衛生專業的3名碩士研究生進行逐字轉錄并形成訪談記錄。審查訪談轉錄文件后，根據CFIR官網提供的編碼手冊，采用Nvivo12軟件對每份訪談記錄進行逐項編碼，刪除轉錄文本中未涉及的CFIR代碼，并合并次要主題。參考Damschroder等[11]研究和CFIR官方評級規則，制定本研究的評級標準（表1）。根據訪談記錄所反映的效價（即個體對特定行為、策略或干預措施的態度或評價，包括積極、消極或中性的評價）和強度（即該構成要素對策略實施影響的程度），對各區及各因素進行評估。

2 結果

2.1一般情況

共46人參加訪談，所有訪談工作在2023年10至12月期間完成。受訪人員涉及北京7個區和14個社區，包括區精神衛生管理人員12名、社區精神衛生防治醫生14名、精神專科醫生4名和患者或其家屬16名（表2）。受訪的精神衛生防治醫生和精神專科醫生均在訪談前已經了解長效針劑政策并參與其推廣工作，所有患者或其家屬均已接受社區醫務工作者關于長效針劑的宣傳和健康教育。

表1評級規則

注：A、B、C區為高推行區；D、E、F、G區為低推行區

2.2影響因素與匹配結果

在CFIR指導下，調查抗精神疾病長效針劑治療推廣的感知，并確定與實施因素相關的主題。從干預特征、外部因素、內部因素、個體特征和過程5個方面描述CFIR涉及的各構成要素中的促進因素、阻礙因素及其匹配的實施戰略（表3）。

2.3 評級結果

以區為單位匯總受訪者各構成要素的訪談內容和態度，根據評級標準進行評分（表4）。結果顯示，在相對優先性、領導力投入、可用資源和有關干預方案的知識與信念等構成要素上，高推行區表現了更多的積極案例，而低推行區表現了更多的消極案例；在復雜性、成本、患者需求與資源和自我效能感等構成要素上，兩組表現出共性的阻礙因素；在組織結構特征構成要素上，低推行區表現了更多的消極案例；在同行壓力構成要素上，高推行區表現了更多的積極案例。

表3CFIR各維度促進、阻礙因素及其匹配的ERIC實施策略

注：CFIR：基于實施性研究綜合框架；ERIC：實施變革專家建議

表4高推行區和低推行區的評級結果（n，分）

2.4干預方案特征

2.4.1 證據強度與質量

社區精神防治醫生普遍缺乏精神專科背景，臨床專業知識和經驗不足，因此他們在治療手段的宣傳和建議方面的權威性常受到患者及其家屬的質疑。“我們之前有安定醫院的醫生輪轉，我們都請他們幫忙講解。其實我們非常需要理論知識來推廣”（G社區精神衛生防治醫生1訪談）。

另一方面，社區精神防治醫生表示以往培訓的內容主要是關于長效針劑的政策流程和使用方式，缺少關于長效針劑有效性和可靠性的科學證據的培訓，并且缺乏充分的使用經驗，難以向患者提供有力的證明。“有時候患者問你，你向患者宣傳吧，患者問你這藥好嗎？你怎么回答？你說好，那證據在哪？我只能說現在打的人挺多的，然后大家都還行。對吧？你也沒有什么證據表明針好與不好”（A社區精神衛生防治醫生2訪談）。

此外，長效針劑作為2023年才在北京地區廣泛推行的治療手段，各方對該藥物的經驗和認知均存在不足，需要經過更長時間的檢驗。“這個藥作為新藥，無論是藥效還是不良反應，還是臨床治療藥物的調整過程，都需要經過時間的檢驗”（A區精神專科醫生1訪談）。

2.4.2 可調整性

納入標準與當前患者長效針劑需求存在不匹配情況，人組患者群體與政策目標群體存在偏差。入組患者缺乏對長效針劑的主觀和客觀需求，而部分有需求的患者卻未被納入推廣范圍。此外，排除標準中部分條目缺乏明確的量化標準，增加了精神衛生防治醫生推廣的難度。部分受訪的精神衛生防治醫生表示，這使得他們難以判斷是否應該排除患者。“因為排除標準里什么是嚴重的肝腎損害，多嚴重算嚴重？大劑量服用氯氮平，多大劑量算大劑量？他們都不是專業的，所以一頭霧水”（C區精神衛生管理人員1）。

2.4.3 成本

長效針劑推廣的培訓、篩選、溝通和隨訪等環節都需要耗費精神衛生防治醫生大量的時間和精力。在人員配比不變的情況下，精神衛生防治醫生很難在繁重的日常工作外投人足夠的時間用于長效針劑的推廣。“現在增加了隨訪，這無形中增加了精防醫生的工作量。因為本身就不是一個人負責幾十個病人或一百多個病人，有個社區200多病人僅由一個精防醫生負責”（C區精神衛生管理人員1）。

在人組患者不斷增加的情況下，不斷增長的財政壓力也是一個值得關注的問題。部分區衛生管理人員表達了對財政壓力的擔憂，認為這阻礙了推廣范圍的進一步擴大。“一個是錢不夠，沒有那么多錢，另外一個也沒有那么多人，如果要是市政府能是財政承擔一部分的話，可能更好一些”（C區精神衛生管理人員1）。

2.4.4 相對優勢

長效針劑普遍被認為具有更穩定的治療效果，能夠有效降低疾病復發和危險行為或肇事肇禍的發生。“對患者的病情穩定性是有很好的作用，而且它針劑的副作用比口服片劑小，在人體半衰期時間也長”（E區精神衛生管理人員1）。

然而，長效針劑同樣存在局限性。長效針劑的劑量參數與口服藥物不同，其半衰期長且釋放延遲，這些都可能會使劑量優化更加復雜。此外，其潛在的不良反應同樣令人擔憂，一旦發生，可能會對患者的身體造成長期影響。“長針確實不能說它就比口服藥就好，口服藥有口服藥的優點。像口服藥，有些患者可以自動調節，但長針打進去后就打進去了，再難受也得忍受”（A區精神衛生管理人員1）。

同時，患者常常會被要求聯合使用其他口服藥物，這導致便利性無法達到預期水平，并且仍然存在服藥依從性的管理問題。“大部分病人仍然需要同時使用口服藥物，如果不服用口服藥，催乳素水平可能會升高，這種情況下，很多病人的服藥依從性較差，最終可能導致不良反應的發生”（D社區精神衛生防治醫生1）。

2.5 外部因素

2.5.1患者需求與資源

在免費服藥目錄調整前，長效針劑使用較少，患者及其家屬對于長效針劑的了解有限，會對其產生的不良反應存在更多顧慮。“就是怕這藥打進去有什么副作用，一旦出現副作用，就沒法收拾了。你知道嗎？一是副作用，外在的打進來，二是身體上難受，內在的就是身體上自己難受”（E區患者1）。

實施流程的復雜性也是阻礙因素之一。一方面，部分患者沒有監護人負責治療手續辦理和簽字；另一方面，長效針劑的治療需要在定點機構注射，部分患者難以保證定期前往注射。“零監護的患者不服藥的，你讓他打針誰簽這個字。那么誰去給他承擔這個責任，是我們還是村居還是公安？誰去簽這個字？”（E社區精神衛生防治醫生1）。“你帶他出來打了也特別費勁，因為他不愿意出門。部分患者當前治療穩定，不愿承擔病情波動的風險，拒絕更換長效針劑”（E區患者2家屬）。“我對這個沒需求，因為我現在沒有負擔。就很穩定，對，像剛才他說他吃藥是苦的，我是小糖片，所以我吃藥沒有負擔，所以說沒有什么特別的需求”（A區患者1）。“我主要是他現在吃這藥平穩，你把孩子打針不知道平穩不平穩”（B區患者1家屬）。

2.5.2外部政策與激勵

當前長效針劑的免費服藥政策缺少與住院相關的配套措施。多個區的衛生管理人員均表示他們更希望患者能夠在住院過程中完成藥物的調換。然而，由于住院期間采用按床日付費的醫保支付方式，醫療機構難以承擔高昂的診療費用，阻礙了長效針劑的推廣使用。“我覺得可能是住院患者和社區患者銜接的一個問題，像我們這種二級醫院住院的患者大多數都是長期住院的，我們的醫保是預付制，一天就給你這些錢，一個月基本上是固定的。如果我們正常用口服的和用針劑，同樣都是帕里哌酮，可能差出去好多錢，所以我們這個藥占比就上去了，我們醫院的成本就上去了”（B區精神衛生管理人員1）。

2.6 內部因素

2.6.1 目標與反饋

北京市各區當前對于長效針劑的推行普遍未設立具體的目標或考核指標，以優先滿足患者意愿與需求的原則進行廣泛地推廣。“區里制定的與長針相關的目標是686項目的高風險指導數和應急處置例數，在區里例會上給精防醫生口頭制訂的目標是長效針劑接種人數和應急處置人數進行匹配，鼓勵督促有應急處置風險的患者接種長針，由此激勵精防醫生”（G區精神衛生管理人員1）。

區級衛生管理人員表示缺乏指標制訂的依據，無論是從長效針劑治療有效性的角度，還是從實際的患者需求比例來看，都難以準確判斷有多少患者真正需要并適用于長效針劑治療。同時，過度的壓力和對成效的過分關注可能導致醫務人員的反感或疲憊，也會給患者治療帶來潛在風險。“如果真的要進行考核，我們希望能夠從臨床研究上獲得比較切實的數據，例如長效針劑的有效性和副作用發生概率等。這樣才有可能確定合理的指標水平”（A區精神衛生管理人員1）。

2.6.2 組織結構特征

社區精神衛生工作普遍缺少獨立的部門或機構。大多數社區精神衛生防治部門隸屬于保健科或預防保健科，這導致相關精神衛生防治醫生普遍要兼職執行基本公共衛生的職能，例如體檢、疫苗接種等，從而導致實際能夠投入到精神衛生防治工作的時間受到壓縮。“我們倆全是兼職的，如果有專職人員在這工作的話，還能好一些，但是我們都是兼職的，每人手里都一堆的活”（E社區精神衛生防治醫生1）。

2.6.3 組織獎勵與激勵

目前北京市各區推行長效針劑普遍缺乏對此工作的獎勵政策，通常只將其作為年終績效考核中的一個項目。然而，長效針劑推廣的效果好壞并不能在績效或獎勵方面體現出明顯的差異，這可能導致醫務人員的積極性不高。“在促進工作方面，可以采用激勵或懲罰的方式，但目前我們更傾向于采用懲罰的方法。

尤其是對于像長效針劑推廣這樣的工作，如果我們繼續過度依賴懲罰，那么我想，如果我是醫生，我可能會選擇不積極投入工作”（F區精神衛生管理人員2）。

2.7 個人特征

2.7.1 自我效能感

精神衛生防治醫生對于長效針劑的有效推廣缺乏信心，他們認為推廣效果在很大程度上受患者主觀觀念的影響。一些患者可能不愿意改變現有的治療方式，這使得長效針劑在這些患者中的推廣面臨較大困難。“政策也是想著那些不吃藥的，就是通過打針也算是一直用藥。但是這種人你勸他是沒有用的，要能說服了早就規律服藥了。他吃藥都不用他本人來醫院，他都不吃，他打針還得本人來醫院，更加沒有意愿了”（A社區精神衛生防治醫生2）。

2.7.2有關干預方案的知識與信念

精神衛生防治醫生認可長效針劑的效果，認為其可以提高患者的依從性和便利性，減少疾病復發的風險，促進長期康復和社會融入，同時減少管理成本和肇事肇禍的風險。“這個東西他肯定是管事，然后省得肇事肇禍了是吧？這些對病人有好處，這打上以后他不發病不是更好嗎？可以回歸社會，減少復發”（B社區精神衛生防治醫生2）。

然而，患者在門診更換長效針劑可能會導致病情波動和增加肇事肇禍的風險。一旦出現不良反應，精神衛生防治醫生由于缺乏專業的醫療知識，可能難以有效應對風險，并需要承擔相關責任。“這種東西出現了不良反應我們如何應對，我們不像專科的精神科大夫，我們就連評估都覺得不可以”（E社區精神衛生防治醫生1）。

2.8過程

對于外部的變革推動者，受訪的多個區級和社區精神衛生工作者都表達了對于外部多部門協助的迫切需求。他們認為當前所面臨的一些困境已經超出衛生部門的能力范圍，跨部門的多方協作可能更有助于長效針劑的有效推廣。“我們需要其他部門的協助，比如公安部門。對于那些不服從管理的患者，他們很可能存在傷人的風險，因此公安部門也有責任。如果要發布文件的話，最好是下發到居委會、公安局和醫院。我們需要一個政府牽頭的牽頭人，而不是讓我們來牽頭，因為我們在這方面的權力是非常有限的”（A社區精神衛生防治醫生2）。

此外，專科醫生的參與也存在不足。精神科醫生作為決定患者治療方案最具權威性的角色，目前在長效針劑的宣傳和推廣中的參與度還不夠。“很多家屬也好，病人也好，包括我們在座的每一個人，還是聽他的主治大夫，對吧？因為它是一個醫療行為，那么應該源頭在那個地方”（D區精神衛生管理人員1）。

3討論

本研究基于CFIR-ERIC理論框架，從多個利益相關者的角度探討了在北京地區推廣長效針劑的障礙和促進因素，并提出了針對具體情況的實施策略，旨在系統性地解決北京社區推廣長效針劑過程中遇到的障礙。

3.1定期進行前沿知識和證據培訓，提升精神衛生防治醫生和專科醫生的認知

本研究結果發現，精神衛生防治醫生對長效針劑的看法是一個重要主題。醫療服務提供者和患者的觀點對長效針劑的推廣工作至關重要，其與CFIR多個構成要素相關，包括證據強度與質量、相對優勢、有關干預方案的知識與信念和自我效能感等方面。醫生作為實際推廣長效針劑的群體，他們的態度與患者的治療決策息息相關[12]。本研究結果顯示，高推行區的受訪者普遍對長效針劑有著更加積極的態度。當前精神衛生防治醫生盡管普遍認可長效針劑的效果和優勢，但是對于繼續推廣長效針劑都持有負面態度。他們認為在培訓中缺少關于證據層面的學習，長效針劑的潛在風險難以處理，長效針劑的相對局限性削弱了其適用性，并且患者會主觀拒絕使用長效針劑。對于觀念層面對長效針劑采用的阻礙也是國際研究的關注點，國外多項研究同樣證實這一阻礙因素的存在[13-17]。

ERIC建議的策略聚焦于舉辦教育會議，開展本地共識討論、進行持續培訓等。醫療服務提供者對新療法的信心和熟悉程度與患者轉用長效針劑的可能性呈正相關[19]，而醫療服務提供者的個人信念與他們對長效針劑治療的態度有關[14]。基于證據的信息傳播已經被證實能夠增強醫護人員和患者對長效針劑的信任度和接受度[20]。因此，定期組織臨床專科醫生和精神衛生防治醫生的培訓至關重要。這些培訓能夠及時傳達關于長效針劑的最新研究成果和臨床實踐經驗，確保醫生全面了解相關信息。這不僅有助于減少臨床決策中的不確定性，還能改善醫患溝通，提高患者的信任度。同時，醫生在臨床實踐中積累的經驗也可以通過培訓進行分享，從而幫助醫生更有效地應對特殊情況，提高治療的安全性和效果。

3.2推動不同機構間數據整合，實現信息的跨界互聯互通

當前國內外對于組織內外部協作對長效針劑推廣影響的研究較少，部分相關研究更關注醫療團隊內部協作的影響。本研究基于CFIR發現外部協作因素對于長效針劑推廣存在影響。這體現在不同層級醫療機構間缺乏有效的信息交流，阻礙了基層情況向臨床治療的充分反饋，進而導致接受臨床治療的患者與基層管理脫節。

ERIC建議的策略聚焦于建立跨部門協作聯盟，納入領導小組決策機制，依托專家顧問組和專項工作專班等。相關研究發現醫生將受益于討論長效針劑的利弊以及有關患者如何看待長效針劑的信息[19]。建議進一步明確各部門的角色與職責，建立統一且高效的溝通與信息交流平臺，加強信息共享與利用。精神衛生防治醫生應提供患者的基礎信息及隨訪情況，以便臨床醫生能夠利用這些信息優化臨床決策。同時，精神專科醫生應反饋患者的治療信息，以促進患者的社區康復與管理，確保患者在接受臨床治療期間不會與基層管理脫節。信息交互平臺還可以鼓勵積極支持變革的擁護者分享其成功案例和問題解決方法，從而促進經驗的共享。一項武漢地區的研究發現，通過社區和專科醫生一體化小組間的溝通與協作，有效推動了長效針劑的采用[21]

3.3推進多部門協作，形成長效合作機制

外部的變革推動者因素對于長效針劑推廣的影響同樣體現在衛生系統的內部與外部之間。推廣長效針劑需要媒體、公安機關、政法等外部部門的協助，解決長效針劑推廣過程中宣傳、安全和協調等問題，擴大政策覆蓋。受訪者指出衛生部門在推行與患者相關的政策時缺少強制力和調動其他部門協助的權力，常常面臨患者因各種需求無法得到滿足而拒絕使用長效針劑的困境，且這些問題已經超出了衛生部門的管理能力范圍。

相關研究發現，從新聞媒體獲取長效針劑知識的個體接受的意愿相對較高[22]。政府對新聞媒體有嚴格的監管[23]，與其他信息渠道相比，新聞媒體更受患者的信任。加強媒體層面的宣傳將有利于患者認知的轉變，提高對長效針劑的接納程度。公安機關與政法等權力部門的協助同樣具有積極意義。一項針對中國部分地區的研究發現，廣東云浮與成都在政法、綜治中心等部門的協助下長效針劑推廣取得顯著成效，而山東臨沂僅衛生部門參與，難以形成各部門合力以推動相關工作的有序開展[24]

3.4加強精神衛生防治醫生隊伍建設，建立長效激勵機制

組織層面的阻礙因素是當前文獻中討論較少的一個維度，這涉及CFIR內部因素中的多個構成要素，包括組織結構特征、組織獎勵與激勵和領導力投入。改變患者的常規治療方案通常意味著臨床醫生要承擔額外的工作量，需要投入時間向患者解釋新治療方案的特點、轉換流程以及新方案的利弊等[13]。多項研究表明，長效針劑的推廣會帶來巨大的人力和財力成本壓力[25-26]。本研究發現社區通常沒有獨立的精神防控部門，社區精神衛生防治醫生隸屬于預防保健相關部門，這意味著精神衛生防治醫生在進行精神衛生管理相關工作時要兼顧基本的公共衛生防控工作，導致其沒有足夠的時間和精力致力于長效針劑的推廣工作。同時，社區普遍存在活動資金短缺、人員編制不足以及專業場地缺失等資源問題[27]

ERIC建議的策略聚焦于評估準備情況，確定障礙和促進因素，改變激勵/津貼結構和獲得新資金。建議在組織層面上進行調整，成立專門精神衛生防控部門，并為該部門單獨設立預算和人員編制，由專職的精神衛生防治醫生負責精神衛生防控的管理工作。此外，在政策層面應對基層精神衛生防治工作人員實施適當的傾斜措施，通過物質獎勵與精神激勵相結合的方式，提高精神衛生防治醫生工作的被認同感、被尊重感和滿意度，進而激發他們在推廣長效針劑方面的積極性。

3.5加強頂層設計，協調多部門共同推動配套政策的制定

政策層面適配的不足也限制了長效針劑的普及性。這涉及CFIR中多個要素，包括外部政策與激勵以及復雜度等。首先，醫保相關部門需要完善長效針劑住院醫保報銷政策。北京現行的按床位付費的醫保支付方式難以適配長效針劑高額的成本。其次，政策實施流程復雜，既增加了醫務人員的負擔，又容易導致患者不滿，削減了長效針劑的推廣效果。研究表明，采用長效針劑治療可有效降低住院率和醫療費用，進而減少醫保支出[28-29]，這使得長效針劑具有更好的成本效益。

ERIC建議的策略聚焦于促進可調整性，獲取和分享本地知識，改變激勵/津貼結構。建議協調各部門推動免費服藥政策與醫保報銷政策在長效針劑推廣過程中的相互配套[17]，簡化長效針劑實施流程以提高其便利性，降低使用成本[15]。

3.6持續加強患者和家屬的宣傳教育，改善患者層面認知觀念

患者的觀念是另一大阻礙因素，這與CFIR中的患者需求與資源要素相關。多數受訪患者表示，其對長效針劑了解不足和對長效針劑的療效或不良反應存在擔憂。對于長效針劑的認知不足或偏差是一些患者拒絕接受長效針劑治療的原因之一。這使得患者普遍對長效針劑持消極態度。然而，患者對于長效針劑的態度并非不可改變。Grover等[30]研究表明，在接受系統的藥物相關信息教育后，患者對使用長效針劑治療的接受意愿顯著提高。另一項研究發現，與僅使用口服藥物的患者相比，使用過長效針劑的患者對長效針劑的態度更為積極，且認知程度更高[31]。由此可見，患者對長效針劑的抵觸更多源于其認知層面的不足，而非治療模式本身的不可接受性。

ERIC建議的策略聚焦于讓患者和家屬參與、獲取并利用患者和家屬的反饋。因此，持續加強對患者及其家屬的宣傳和教育工作，對于改善長效針劑的接受度，促進其推廣具有重要意義。首先，應強化同伴教育機制，鼓勵有長效針劑使用經驗的患者分享其經驗，從而緩解部分患者對醫生角色的刻板印象與不信任感；其次，應推進宣傳教育的個性化發展，根據患者的具體診斷和疾病狀態，制定差異化的教育材料，尤其針對患者普遍關注的不良反應問題提供詳盡說明；最后，應積極推動促進醫患共同決策的機制，與患者討論所有可用的治療方案，以提高患者對最終選擇的治療方案的認識和依從性[15]。

本研究存在一定的局限性。首先，定性研究依賴研究者的解釋和分析，可能帶有主觀偏見，從而影響結果的普適性。本研究通過CFIR不同維度的分析框架，減少了主觀性對結果的影響。其次，定性研究的結果通常在不同地區或群體中適用性有限，難以得出普遍結論。本研究通過市級層面的抽樣，擴大了樣本覆蓋范圍，減小了這一影響。此外，定性研究方法難以證明因果關系，通常作為后續研究的線索，需要進一步的實證研究來驗證。最后，本研究采用的CFIR-ERIC匹配工具推薦的實施策略基于專家共識，有效性機制可能不明確。通過與團隊成員、主要利益相關者和專家的會議，將ERIC中的抽象策略轉化為具體、可實施的策略，但仍需后續研究進一步驗證。

綜上，根據利益相關者的觀點和經驗，長效針劑的推廣工作已初見成效，然而在推廣過程中仍面臨多方面的障礙，包括醫療服務提供者和患者的消極觀念、社區與專科醫院間的協作不足、醫保和住院政策適配不足以及組織建設的欠缺等，這些因素可能導致北京地區長效針劑的使用率較低且推廣緩慢。建議在政策層面進行協調和適配，在組織層面進行完善和激勵，并在個體層面持續加強宣傳和教育。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明辛禹：研究設計、數據收集、分析與撰寫；陳晨：研究設計、數據搜集；董瑤、朱晉七：數據搜集、訪談資料整理；陳云、黃慶之：組織安排訪談工作、對文章內容進行修訂；朱俊利：研究選題、研究設計、數據搜集、對文章內容進行修訂

參考文獻

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（收稿日期：2024-07-01）