簡短版蒙特利爾認知評估量表在社區中老年人群中判別認知障礙的有效性及成本結果分析

中圖分類號：R749.1文獻標識碼：A 文章編號：1000-503X（2025）03-0382-08

DOI：10.3881/j. issn.1000-503X.16242

Validity and Cost-Consequence Analysis of the Brief Version of the Montreal Cognitive Assessment for Discriminating Cognitive Impairment in a Community-Based Middle- Aged and Elderly Population

PANG Ting1，2，3，ZHANG Yaping1，2，CHEN Renwei1，2，MA Aiju ^1，2 ，YU Xiaoyi’，HUANG Yiwen’ LU Yichun1，XU Xin1，2，3

1School of Public Health，Zhejiang University，Hangzhou 31oooo，China （204 ² KeyLaboratory of Intellgent Preventive Medicine of Zhejiang Province，Hangzhou 31oooo，China ³ The SecondAfiliated Hospital，ZhejiangUniversity Scholof Medicine，Hangzhou 310o58，China

Corresponding author：XU Xin Tel：O571-88981368，E-mail：xuxinsummer@zju.edu.cn

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the reliability and validityand perform cost-consequence analysis of the brief version of the Montreal cognitive assessment （（MoCA）for identifying cognitive impairment ina community-based population ?50 years of age.MethodsThe internal consistency and retest reliability of the brief version of the MoCA were analyzed，and the area under the curve（AUC），sensitivity，and specificity were determined to discriminate mild cognitive impairment （MCI） and dementia with the clinical dementia rating （CDR） as the diagnostic criterion.The consistency between the brief versionand the fullversion wasanalyzed bythe Kappa test and the Bland-Altman method，and the number of individuals entering the diagnostic assessment and the overall assessment time were estimated and compared between the two versions.ResultsA total of3O3 individuals were included in this study，of whom192，94，and17 had normal cognitive function，MCI，and dementia， respectively. The Cronbach’s α and re-test coefficients of the brief version of MoCA were O.754 and O.711（ Plt; 0.001），respectively. The brief version showed the AUC，sensitivity，and specificity of 0.889， 74.5% ，and （204號 93.8% for identifying MCI，and 0.994， 100% ，and 93.8% for identifying dementia，respectively.When the brief versionof MoCAwas used to identify94 patients with MCIin303 individuals，107individualsrequired additional diagnostic assessment，with an overall assessment time of 142.4h ，which represented decreases of 21.3% and 32.7% ，respectively，compared with those of the full version.When the brief version of MoCA was used toidentify17patientswith dementiain3O3individuals，35individualsrequiredadditional diagnostic assessment，with an overall assessment time of 70.4h ，a decrease of 29.5% in the time cost compared with the full version.ConclusionsThe brief version of MoCAcan identify cognitively impaired individuals in acommunity-basedmiddle-agedand elderlypopulation，with diagnostic validitycomparable to thatof thefullversionbut less time cost and fewer individuals needing additional diagnostic assessment to detect true-positive cases.It could be expanded for use in the community-based primary screening setting.

Keywords：cognitiveimpairment；thebriefversionoftheMontrealcognitiveassessment；reliability；discriminantvalidity; cost-consequences

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：382-389

認知障礙是一種以認知功能受損為主要臨床特征的綜合征，包括輕度認知障礙（mildcognitiveimpair-ment，MCI）和癡呆[1]。目前，我國60歲及以上的癡呆患病人數超過1500萬，占全球患者總數的1/4，預計到2050 年數值將達到2898萬[2-3]。已有研究證實，在疾病早期開展識別和預防能夠有效延緩認知衰退速度，降低癡呆發病風險[4]。蒙特利爾認知評估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）是當前應用較為廣泛的認知評估量表之一，由于涵蓋的認知域較為全面，更適用于MCI的篩查[5-6]。然而，該量表所涉及的視空間與執行功能測試對于視覺障礙或缺乏書寫經驗的老年人來說難以完成，易產生地板效應，實際應用時評估時間較長[7]。為此，美國國立神經疾病與卒中研究院-加拿大卒中網絡（NationalInstituteofNeurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Net-work，NINDS-CSN）于2006年提出神經心理學 5min 篩查方案，該方案是根據MoCA的4個核心認知域提煉而成的簡化版測試，又稱為簡短版MoCA[8]，且已在部分國家進行驗證[9-12]。我國既往關于簡短版MoCA的研究多聚焦于臨床疾病人群，主要應用于血管性癡呆和腦卒中后認知障礙的評估[13-15]。然而該版本尚未在我國社區中老年人群中進行驗證。因此，本研究旨在探討簡短版MoCA在杭州市社區 ?50 歲人群中判別認知障礙的信效度，并進行成本結果分析，為進一步開展大規模社區認知障礙早期篩查提供科學依據。

1對象和方法

1.1 對象

簡短版MoCA總條目為9項，本研究以測試總條目數的10倍為基準[16-18]，并考慮可能存在的 20% 無效應答率，最終估算樣本量應不低于108人。本研究數據來源于浙江省社區老年認知篩查及干預項目，采用方便抽樣法于2020年12月至2021年7月在浙江省杭州市2個社區及2個社區衛生服務中心招募研究對象。納入標準：年齡 ?50 歲；愿意接受研究期間所有評估并簽署知情同意書。排除標準：因嚴重視覺、聽覺或溝通能力障礙等不能配合者；自我報告既往患有重度抑郁癥或者其他精神類疾病患者。共招募353名符合入組標準的參與者，其中50名中途退出研究，最終有303名被納人分析。本研究已通過浙江大學公共衛生學院醫學倫理委員會的批準（倫理審查編號：ZGL202101-1）。

1. 2 評估工具

1. 2. 1 人口學調查

通過問卷調查收集參與者的人口學信息，包括年齡、性別、民族、受教育程度等。

1. 2.2 認知評估量表

由經過標準化培訓的調查員采用MoCA對符合招募條件的參與者進行面對面的認知功能評估，具體包括（1）完整版MoCA：由視空間與執行功能、記憶力、定向力等8個項目構成，總分為30分[19]；（2）簡短版MoCA：由完整版4個認知域組成（即時回憶、語言流暢性、延遲回憶和定向力）[8]，總分為12分[5，20]（表1）。由2名評分員對完整版MoCA的測試結果進行評分、核對及錄入，并從中提取簡短版MoCA相應的認知域得分[12，14，20-21]。在完成首次評估后的2～4周，邀請相同的參與者再次進行簡短版MoCA測試，以評估該簡化版的重測信度。

由具有專業資質和豐富經驗的臨床醫生采用臨床癡呆評定量表（clinicaldementiarating，CDR）對參與者的認知功能及其嚴重程度進行臨床診斷[23]，評估內容包括記憶力、定向力、判斷和問題解決能力、社交活動能力、家庭和興趣、個人生活自理能力，綜合6個類別得出最終的CDR總分，0分表示無認知障礙（nocognitveimpairment，NCI），O.5分表示MCI，1分及以上表示癡呆。在診斷過程中臨床醫生對參與者的篩查結果并不知情，以確保評估的客觀性。

1.3 統計學處理

采用SPSS26.0軟件進行數據分析，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用單因素方差分析（方差齊）或Welch檢驗（方差不齊）；計數資料以頻數和百分數表示，組間比較采用χ² 檢驗或Fisher 確切概率法。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

在信度檢驗中，采用Cronbachα系數和Pearson相關系數評估簡短版MoCA的內部一致性信度和重測信度，通常Cronbachα系數 gt;0.7 表示內部一致性良好，相關系數 ?0.7 認為重測信度較高[17]。在效度檢驗中，通過繪制受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線和計算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC），結合靈敏度、特異度、陽性預測值（positivepredictivevalue，PPV）、陰性預測值（nega-tivepredictivevalue，NPV）、總體準確率等指標分析簡短版MoCA的判別效力，一般認為 AUCgt;0.7 為準確性良好， gt;0.9 為準確性較高[24]。此外，以完整版MoCA為效標工具，通過Kappa檢驗和Bland-Altman法分析簡短版與完整版測試結果的判別一致性。

在樣本人群中分別模擬兩個版本作為初篩工具識別病例的評估場景，計算并比較兩者后續需額外評估人數（即進人診斷評估人數）和總體評估時間。假定CDR、完整版MoCA和簡短版MoCA的人均評估時長分別為 1h^[25] ： 15min^[7] 和 7min^[8，13] ，具體計算公式為：（1）假陽性人數 Σ=Σ ［篩查評估人數 × （1-樣本患病率）] × （1-篩查工具特異度）；（2）進入診斷評估人數 Σ=Σ 真陽性人數 + 假陽性人數；（3）總體評估時間 σ=σ 篩查評估人數 × 篩查工具人均評估時間 + 進人診斷評估人數×人均診斷評估時間[26-27]

2 結果

2. 1 基本情況

共納人303名參與者，年齡范圍 51～94 歲，平均（ 71.7±8.1 ）歲，大部分為女性（ 71.3% ）、漢族 （99.7% ）、初中及以下學歷（ 80.1% ）。其中，192名（ 63.4% ）診斷為NCI，94例（ 31.0% ）診斷為MCI，17例（ 5.6% ）診斷為癡呆。3組人群在年齡1 Plt;0.001 ）、性別（ P=0.042; 、受教育程度（ Plt; 0.001）、完整版MoCA評分（ Plt;0.001 ）和簡短版MoCA評分（ Plt;0.001 ）方面差異均有統計學意義，且MCI組和癡呆組的完整版MoCA、簡短版MoCA及其認知域的評分均低于NCI組（ P 均 lt;0.001 ）（表2）。

表1完整版MoCA和簡短版MoCA的比較

注：MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.2信度和判別效度分析

簡短版MoCA的Cronbachα系數為0.754，記憶力、定向力、語言流暢性3個子認知域得分與總分呈顯著正相關，相關系數分別為0.918、0.592、0.580（ P 均 lt;0.001 ）。24名參與者完成重測測試，重測相關系數為0.711（ Plt;0.001 ）。

ROC曲線分析顯示，簡短版MoCA區分NCI和MCI的AUC值為O.889（ 95%CI=0.943～0.934） ，敏感度和特異度分別為 74.5% 、 93.8% ，準確率為87.4% ；區分NCI和癡呆的AUC值為0.994（ 95% CI=0.987～1.002） ，敏感度和特異度分別為 100% ！93.8% ，NPV為 100% ，準確率為 94.3% （圖1，表3）。

表2研究對象的人口學特征

注：NCI：無認知障礙；MCI：輕度認知障礙

圖1簡短版MoCA判別MCI（A）和癡呆（B）的受試者工作特征曲線

表3簡短版MoCA判別MCI和癡呆的診斷參數

2.3一致性檢驗

簡短版MoCA和完整版MoCA的測試總分高度相關（ r=0.838 ， Plt;0.001 ），兩者判別MCI和癡呆的Kappa值分別為0.574和0.774（ P 均 lt;0.001 ）。Bland-Altman分析結果顯示，兩版本測試總分差值的均數為11.73， 95% 一致性界限為 5.04～18.42 （圖2）。

2.4成本結果分析

通過模擬以下2種評估場景進行估算和比較：（1）場景1：使用完整版MoCA實施篩查，陽性個體使用CDR進行診斷；（2）場景2：使用簡短版MoCA實施篩查，陽性個體使用CDR進行診斷。兩種場景需要在303名參與者中識別出94例MCI和209例非MCI個體，以及17例癡呆和286例非癡呆個體。

完整版MoCA判別MCI的臨界值為20/21，敏感度和特異度分別為 81.9% 和 79.7% 。場景1檢出136例（真陽性94例和假陽性42例）進入診斷評估，總體評估時間為 211.8h （初篩303例 ×15min/ 例 + 診斷136例 ×1h 例）；場景2檢出107例（真陽性94例和假陽性13例）進入診斷評估，總體評估時間為142.4h （初篩303例 ×7min/ 例 + 診斷107例 ×1h/ 例）。與場景1相比，場景2的診斷評估人數和總體評估時間分別減少29例 （21.3% ）和 69.4h I （32.7%） 。

完整版MoCA判別癡呆的臨界值為 15/16 ，敏感度和特異度分別為 94.1% 和 97.4% 。場景1檢出24例（真陽性17例和假陽性7例）進入診斷評估，總體評估時間為 99.8h ；場景2檢出35例（真陽性17例和假陽性18例）進入診斷評估，總體評估時間為70.4h 。與場景1相比，場景2的診斷評估人數增加11例，但總體評估時間卻減少 29.4h （ 29.5% ）。

3討論

現有研究表明，簡短版MoCA能夠有效識別輕度中風、短暫性腦缺血發作及腦卒中患者的認知障礙[7，13-14，21-22]，其在臨床場景中的有效性及可行性已經得到驗證。本研究旨在將簡短版MoCA進一步拓展至社區中老年人群，驗證其在社區環境中判別認知障礙的信效度，并進行成本結果分析，從而探索這一簡短認知篩查工具在社區初篩場景中的潛在應用價值，為我國開展大規模社區認知障礙早期篩查提供理論支撐和循證依據。

本研究結果表明，簡短版MoCA具有良好的信度和判別效度。由信度檢驗結果可知，簡短版MoCA的Cronbacha系數和重測相關系數均超過0.7，表明該量表具有較好的內部一致性和重測信度，證實了其作為篩查工具所提供結果的可靠性及穩定性，這與新加坡、坦桑尼亞等地區的研究結果一致[10-I1]。本研究以CDR作為診斷標準分析簡短版MoCA在社區中老年人群中判別認知障礙的有效性，結果顯示，該工具判別MCI的AUC值為O.889（ 95% CI=0.943～0.934） ，高于Kan等[28]在新加坡社區老年人群的驗證結果（ AUC=0.73 ， 95%CI=0.68～0.77 ；并且該工具在判別MCI時具有較高的特異度（ 93.8% ），表明其在大規模社區篩查中能夠有效排除認知風險較低的人群，縮小篩查總量池，進而減少額外評估所耗費的時間成本和資源投入。簡短版MoCA在判別癡呆個體方面表現更優，AUC值為0.994（ 95%CI=0.987～ 1.002），敏感度和NPV均達到最優（ 100% ），與Kan等[28]的研究結果相近（ AUC=0.92 ！ 95%CI=0.87～ 0.96）。此外，通過分析不同認知水平組的測試分數發現，隨著認知功能水平的下降，參與者的測試總分及子認知域得分也相應降低，且各組間均存在顯著差異，這表明該工具能較好地區分不同認知損傷程度的人群。

圖2簡短版MoCA與完整版MoCA測試總分均數差異Bland-Altman圖

完整版MoCA在識別早期認知障礙方面具有顯著優越性[5-6]，本研究將其作為效標工具，評估簡短版與完整版兩版本的判別一致性，結果顯示，兩版本測試總分的相關系數為0.838（ Plt;0.001 ），表明兩者具有高度相關性。Wong等[21]研究結果同樣支持這一結論（ r=0.87 ， Plt;0.001 ）。兩版本判別MCI和癡呆的Kappa值分別為0.574和0.774（ P 均 lt;0.001 ），表明兩者鑒別MCI和癡呆的結果具有較高的一致性，與先前研究結果一致[9-12，15.28]。因此，簡短版 MoCA 在社區中老年人群中判別認知障礙的效力與完整版MoCA相當，可作為完整版MoCA的有效替代篩查工具。

與完整版MoCA相比，簡短版MoCA具有以下優勢：（1）簡短版MoCA的平均實施時長約為每人7min，篩查時間大幅縮短，在很大程度上能夠減輕社區層面實施篩查的時間和人力成本；（2）簡短版是基于完整版提煉而來的簡化評估方案，適用于受教育程度較低、書寫有較大抵觸情緒和有嚴重視力障礙的中老年人；（3）該版本可通過電話或人工智能等技術手段實施篩查，可作為認知狀態跟蹤隨訪的重要工具，應用于認知障礙全閉環健康管理的各個環節。當前已有學者基于這一簡化版本研發了智能化評估工具并進行驗證，Wong等[2i]通過電話實施簡短版MoCA可以在無接觸的情況下有效識別中風患者的認知障礙；Zhao 等[29-30]采用語音識別、自然語言處理等人工智能技術研發了全球首個以簡短版MoCA為范式的語音識別智能化認知篩查工具，整體測試時間平均為（5.9±0.8 ） min 。這類智能化篩查工具在一定程度上可顯著提高人群觸達率和篩查效率，更好地適應后疫情時代的篩查需求[31]。

本研究通過模擬不同評估工具在真實世界中的實施路徑，估算其作為篩查工具時需進一步診斷評估的人數及所耗費的總體評估時間，從而進行成本結果分析[26-27，32-33]。研究發現，使用簡短版 MoCA在 303 名樣本人群中判別9例MCI個體，額外評估人數和總體評估時間比完整版下降 21.3% 和 32.7% ；在303名樣本人群中判別17例癡呆個體，診斷評估人數因假陽性人數略微增長而有所增加，但總體評估時間比完整版減少 29.5% 。由此可見，與完整版MoCA相比，簡短版 MoCA 耗費的評估時間縮短了將近1/3，能夠在一定程度上減輕社區和基層醫療機構組織大規模認知篩查的工作負擔，同時也能夠緩解參與者因評估時間過長、流程煩瑣等問題而出現的抵觸情緒。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究在新型冠狀病毒感染疫情期間進行，招募的參與者可能偏向于積極進行自我健康管理的人群，這可能會對樣本的代表性和統計效力產生一定的影響。由于樣本相對固定，簡短版MoCA在其他環境或人群中的外推性仍有待驗證。其次，簡短版MoCA的得分是從完整版MoCA的相應子認知域項目提取而來，可能使得兩者的一致性結果在一定程度上被高估；在重測檢驗中，參與者的表現可能會因之前接觸過完整版測試而有所偏差，盡管本研究已通過設置2～4周的間隔期來減少學習效應產生的影響，但這種影響仍可能存在。最后，本研究納入的癡呆病例數量較少且程度較為輕微，這種選擇偏倚可能會高估簡短版MoCA在判別癡呆個體方面的診斷性能，未來的研究可以考慮納入更多中重度癡呆患者以進一步驗證該工具在社區環境中識別癡呆病例的準確性。

綜上，本研究結果表明，簡短版MoCA在社區中老年人群中判別認知障礙是可靠、有效的，其判別效力與完整版MoCA相當，且識別真陽性病例所耗費的時間成本和需額外評估的人數更少，在社區初篩場景中應用可以有效識別出那些更有可能在進一步評估中受益的個體，從而提升整體篩查效率。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明龐婷：論文選題、研究設計、數據采集和清洗、數據分析及論文撰寫；張亞萍、陳仁偉、馬愛舉：數據采集和清洗、文稿審閱及校正；余筱藝、黃詣雯、盧怡莼：數據采集和清洗；徐欣：論文選題、研究設計、對論文的整體質量和各方面研究工作的誠信問題負責

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（收稿日期：2024-06-27）