醫保支付方式改革下醫院財務管理策略的優化調整探析

近年來，隨著醫療衛生體制改革的不斷推進，醫保支付方式改革作為其中的主要內容之一，正逐步改變著醫院的運營環境和經濟運行模式。醫保支付方式從傳統的按項目付費向總額預付制、按病種付費、按人頭付費等多元化模式轉變，其目的在于控制醫療費用不合理增長，提升醫?；鹗褂眯?，同時推動醫院加強內部管理，提高醫療服務質量和效率。在這一改革背境下，醫院財務管理面臨從未有過的機遇與挑戰，如何契合醫保支付方式改革的態勢，通過提升財務管理能力，使其成為醫院實現高質量發展的重要驅動力，已成為亟待解決的關鍵問題。

一、醫保支付方式改革的主要模式

（一）總額預付制

總額預付制就是指醫保部門根據一定的測算方法，預先確定醫院在一定時期內（一般為一年）的醫?？傎M用。醫院在總金額范圍之內負責提供醫療服務，超支不補，結余留用。這類支付方式促進醫院更加重視成本管理和醫療資源的合理布局，避免過度醫療行為，提升醫療服務性價比。比如，醫院會讓醫院各科室的資源分配開展精益化管理，根據以往的診療數據與醫保額度，科學安排醫院病床、設施等資源應用，以保證在總金額限制下開展醫療服務。

（二）按病種付費

按病種付費是依據疾患診斷相關分組（DRGs）或病種分值付費等方式，依據每一種病癥的臨床路徑和資源消耗情況，確定一個相對固定的付費標準。醫院在收治病人時，不管所產生的醫療費是多少，醫保都按照既定的病種付費標準支付費用，這就需要醫院規范診療行為，優化診治步驟，縮短平均住院日，以降低醫療成本[。

（三）按人頭付費

按人頭付費是指醫保部門按照一定的時間周期（如一年）和服務人數，事先向醫院支付一筆固定的費用，醫院負責為這種參保人群提供包含預防、診斷、治療在內的醫療服務。在這個模式中，醫院的收入與服務的參保人數直接掛鉤，促進醫院大力開展預防保健工作，提高居民健康意識，減少疾病產生，從而減少診療支出。比如，社區醫院與醫保部門簽署按人頭付費協議后，會加強對簽訂居民的健康管理，定期開展常規體檢、進行健康教育講座等，通過預防疾病的發生來調節醫療成本，提高居民對醫院的服務滿意度和忠誠度。

二、醫保支付方式改革給醫院財務管理帶來的機遇

（一）促進成本控制意識提升

醫保支付方式改革使得醫院面臨醫保花費超預算的壓力，要求醫院充分認識到成本控制的重要性。從醫用物資的購買、貯存到使用，從人員構成到設備購置，醫院各個部門都要更加注重成本效益分析，尋找降低成本的方法與途徑。比如，醫院采購部可以通過集中采購、與供應商談判爭得更低的價格等形式，降低藥品和醫療設備的產品成本；臨床科室也會更加合理地安排檢查檢驗項目，減少浪費，進而提升醫院整體上的成本控制水平。

（二）推動財務管理精細化

為了適應醫保支付方式改革，醫院必須建立更為精細化的財務管理體系。從預算編制到執行分析，從成本核算到收入管理，都要具體到科室、病種甚至醫療服務項目。這也使得醫院可以更準確地掌握各類財務數據，及早發現管理中的問題與漏洞，并制定有針對性的對策予以解決。比如，根據對各病種成本的詳細核算，醫院可以得知每一個病種的盈利情況，從而調節科室的業務結構和資源配置，大力發展優勢病種和高效益的醫療服務項目，提升醫院經濟效益。

（三）加速信息化建設進程

醫保支付方式改革要求醫院具備高效、準確的信息系統，可以自動采集、傳輸和剖析醫療服務數據，包含患者的診斷信息、治療過程、費用明細等，以適應醫保部門的清算要求及醫院內部的財務管理需求。這促使醫院加強對信息化建設的投入，引進先進的財務管理軟件和醫療信息系統，實現醫院信息系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）、影像歸檔和通信系統（PACS）等各個系統之間的互聯互通和數據共享。信息化建設不僅提升了醫院財務管理的效率和精確性，更為醫院的管理決策提供了強有力的數據支持。

三、醫保支付方式改革給醫院財務管理帶來的挑戰

（一）財務預算編制難度增加

在醫保支付方式改革下，醫院的收入來源遭受醫保支付政策的直接影響，變得越來越不確定。特別是在總額預付制和按病種付費等模式下，醫院無法準確預測醫保部門的支付額度和各病種的收治情況，進而為財務預算編制帶來較大困難。傳統以歷史數據為基礎的預算編制方法已經無法滿足改革之后的需求，醫院需要綜合考慮醫保政策、疾病譜變化、醫療技術發展等多種因素，選用更為合理的預算編制方法，如零基預算法、滾動預算法等，以提升預算的準確性和可行性。

（二）成本核算與控制壓力增大

醫保支付方式改革對醫院成本核算的準確性和精細化程度提出了更高的要求。醫院不但要核算科室成本、病種成本，還需要進一步細化到醫療服務項目成本，有益于深入分析各成本項目的構成和變動情況，探尋成本控制的關鍵點。除此之外，醫院在進一步降低成本的過程中，還需要平衡好成本和醫療質量、服務水平彼此間的關系，避免因為過度控制成本從而影響患者的治療效果和就醫體驗，而這會對醫院的成本管理能力是一個巨大的考驗。比如，進一步降低藥物成本時，要保證藥品的質量和供應穩定性；進一步降低均值住院日，不能犧牲患者的康復效果。

（三）收入結構面臨調整

隨著醫保支付方式改革的實施，醫院的收入結構發生了很大的變化。一方面，按項目付費的收入占比逐漸下降，而按病種付費、總額預付等形式的收入占比不斷上升。這就使得醫院原先的收入增長模式受到沖擊，需要尋找新的收入增長點；另一方面，醫保部門對醫療服務質量和費用合理性的管控更嚴格，醫院的不當收費行為將受限制，如過度檢查、分解收費等現象將得到有效遏制，這也在一定程度上影響醫院的收入。醫院盡量通過優化醫療服務流程、提升醫療技術水平、開展特色醫療服務等方式，提升合理的診治收入，以彌補收入結構調整帶來的影響。

（四）財務風險管理難度加大

醫保支付方式改革也會為醫院帶來財務風險。首先是醫保拒付風險。假如醫院的診療行為不符合醫療保險政策要求，如診斷編碼錯誤、治療項目超范圍等，醫保企業極有可能拒絕支付相應的費用，從而造成醫院收入減少。其次是成本超過預算風險。在總額預付制中，醫院假若不能有效控制成本，造成醫療費超過預算，將自己承擔超過預算的一部分，從而使得經營負擔加重。最后是醫保政策調整風險。醫保支付政策極有可能依據國家醫療衛生體制改革的要求和醫?；鸬倪\行情況進行適時調整，醫院如果不能及時進行政策調整，將在財務管理上陷入被動局面[。

四、醫保支付方式改革下醫院財務管理策略的優化調整

（一）強化預算管理

醫院應根據醫保支付方式改革的需求，選用零基預算、滾動預算等方式編制財務預算。零基預算要求醫院在制定預算時，一切從“零”開始，不受到過去預算安排情況的影響，對各項收入支出項目進行重新評估和測算，依據醫院的發展戰略和年度計劃，適時調整各類預算指標。滾動預算是將預算期與會計年度脫離開，伴隨著預算的實行不斷延伸補充，逐期向后滾動，使預算期持續保持為一個固定期內（如一年）。根據滾動預算，醫院能及時依據根據醫保政策變化、醫療市場動態和醫院實際運營情況，對預算作出調整和優化，提升預算的準確性和適應能力。不斷完善預算執行監控機制，定期對醫院各科室、各項目的預算執行情況開展跟蹤分析，及早發現預算執行過程中的誤差和困惑，并制定有效的方法進行改正。與此同時，將預算執行情況與部門績效考核掛鉤，鼓勵醫院各科室積極參與預算管理，保證預算目標實現。

（二）加強成本控制

進一步完善醫院成本核算體系，按照科室、病種、醫療服務項目等維度進行成本核算，保證成本數據的準確性和完整性。在科室成本核算的基礎下，開展病種成本核算，根據對每一個病種的直接成本（如藥品費、材料費、手術費等）和間接成本（如科室公攤費用、管理費用等）進行歸集和分攤，算出每一個病種的總成本和單位成本。與此同時，積極推進醫療服務項目成本核算方法，為醫院制定相應的醫療服務價格提供參考。依據成本核算結論，針對成本控制的關鍵點，采取相應的成本控制措施。在藥品和耗材采購層面，創建集中采購平臺，根據招標采購、帶量采購等形式，降低成本；提升存貨管理，優化庫存結構，降低積壓浪費，降低庫存成本。在人力資源方面，合理布局工作人員，依據醫院業務量的變化，適時調整人員構成，避免人員多余；加強員工培訓，提升員工的工作效率和工作能力，降低人力成本。在醫療服務過程中，規范診療行為，防止過度醫療，降低醫療成本。

（三）優化收入管理

醫院應積極適應醫保支付方式改革帶來的收入結構變化，加強對醫療服務技術創新和質量提高的投入，提高技術勞務性收入和疑難重癥患者的收治比例，逐漸降低對藥品、檢查檢驗等收入的依賴。比如，加強學科建設，引進和塑造高端醫療人才，開展新技術、新項目，提升醫院的核心競爭力，吸引病人前去就診，進而增加醫院的醫療服務收入。優化醫療服務流程，提升看病就醫滿意率，減少病人外流，提升醫院市場占比和收入水平。強化和醫保部門的溝通協調，及時了解醫保政策動態，保證醫院的醫保結算工作順利進行。創建醫保費用結算審核制度，對醫保報銷的每一筆費用進行嚴格把關，避免因為醫保不付而造成的醫院財務損失。與此同時，緊密配合醫保部門開展醫保支付方式改革試點工作，依照醫保部門的規定，規范診療行為，嚴格控制醫療費用，提升醫?；鸬氖褂寐?，爭得醫保部門的支持和信任，為醫院的可持續發展營造良好的外部環境。

（四）完善風險管理

構建一套科學合理的財務風險預警指標體系，包括償債能力指標（如資產負債率、流動比率等）、營運能力指標（如應收賬款周轉率、存貨周轉率等）、盈利能力指標（如凈資產收益率、業務收支結余率等）以及醫保相關指標（如醫保拒付率、醫保費用實際報銷比例等），通過對這些指標進行實時檢測與分析，及早發現醫院所面臨的財務風險，并發出預警。針對不同類型的財務風險，制定合理的風險應對措施。針對醫保拒付風險，強化對醫保政策的培訓與學習，增強醫護人員對醫保政策的理解執行力；建立醫保費用自查自糾制度，定期對醫保報銷費用進行內部審核，及時發現并改正存在的不足，保證醫保報銷合規。針對成本超預算風險，進一步加強成本控制措施，優化資源配置，提升成本效益；建立成本超支責任追究制度，對于因管理不當造成費用超標的部門及個人開展責任追究，加強全體人員成本控制意識。針對醫保政策調整風險，強化對醫保政策研究和預判，事先做好應對準備；積極參與醫保政策制定過程，如實反映醫院的具體情況和合理訴求，爭得有益于醫院發展的政策環境。

（五）加強績效管理

構建以財務指標和非財務指標相結合、定性指標與定量指標相結合的績效評價體系，全方位評價醫院各科室、各部門的工作績效。財務指標包括預算執行率、成本控制率、收入增長率、醫保費用結算率等，反映醫院的經濟效益；非財務指標包括醫療質量指標（如治愈率、好轉率、甲級病歷率等）、服務質量指標（如患者滿意度、投訴率等）、學科建設指標（如新技術新項目開展情況、科研成果等），反映醫院的社會效益和發展潛力。根據合理的績效評價體系，全方位、客觀、公正地評價醫院各個部門的工作績效，為醫院的管理決策提供依據。將績效評價結果與科室和員工的薪酬分配、職務晉升、評先評優等掛鉤，不斷激發醫院所有員工的積極主動性，鼓勵團隊積極參與醫院的財務管理和改革工作，共同為推進醫院的發展目標而努力。比如，針對績效出色的部門及個人，給予一定的物質鼓勵和精神激勵，在職務晉升和評先評優方面給予優先考慮；針對績效比較差的部門及個人，進行績效輔導和改進，助其找準問題，制訂整改措施，提升工作績效。

五、結論

醫保支付方式改革是醫療衛生體制改革的必然趨勢，將對醫院財務管理產生深刻的影響。醫院應充分認識到醫保支付方式改革帶來的機遇和挑戰，積極主動地優化財務管理策略，強化預算管理、加強成本控制、優化收入管理、完善風險管理和加強績效管理，不斷提升財務管理水平，適應醫保支付方式改革的要求，實現醫院的可持續發展。在改革過程中，醫院還應加強與醫保部門、政府部門以及其他醫療機構的溝通與合作，共同推動醫療衛生事業的健康發展，為廣大人民群眾提供更加優質、高效、便捷、經濟的醫療服務。

參考文獻：

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[3]劉芹.醫保支付方式改革下優化基層醫院財務管理的路徑分析Ⅲ].當代會計，2022（10）：55-57.

（作者單位：貴州省貴陽市第一人民醫院）