DRG支付改革下醫(yī)院績(jī)效分配體系對(duì)醫(yī)生診療行為的影響分析

一、前言

基于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付改革背景，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)由過去“以量取勝”轉(zhuǎn)化為“以質(zhì)求生”，這是績(jī)效分配體系最大的變革。通過促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生更加注重成本管控和效率提升，會(huì)對(duì)醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生間接影響。

二、資料與方法

（一）資料來源

研究數(shù)據(jù)來自，提取該院泌尿外科、心臟內(nèi)科和骨科在2023年1月1日至2024年12月31日上傳的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，根據(jù)CHS-DRG分組器的分組結(jié)果和選取科室績(jī)效分配體系考核指標(biāo)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分析。

（二）研究方法

績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取采用TOPSIS評(píng)價(jià)法：設(shè)定數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)層的5個(gè)維度為D1、D2D5，每個(gè)維度下有n個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)X1、X2Xn，通過計(jì)算規(guī)范化矩陣、用層次分析法計(jì)算權(quán)重規(guī)范化矩陣，確定理想解和反理想解，再通過計(jì)算距離尺度和理想解的貼近度，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行排序。最終確定貼近度最大的評(píng)價(jià)指標(biāo)為：醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、及時(shí)率、病組數(shù)、人組率、CMI、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、7日內(nèi)重復(fù)住院率（去除放化療組）低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、臨床路徑入徑率、藥品占比和耗材占比，共12個(gè)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)進(jìn)行考核。

（三）統(tǒng)計(jì)分析方法

使用Excel對(duì)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并使用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

三、結(jié)果

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)趨好

該地區(qū)落實(shí)DRG支付改革后，采用醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)生在既往填報(bào)病案首頁的基礎(chǔ)上，要對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單中的診斷和操作進(jìn)行順序調(diào)整或刪減后進(jìn)行上傳[2]。及時(shí)上傳才能按時(shí)獲得醫(yī)保返款，通過對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單上傳率和及時(shí)率的考核管控，科室評(píng)分有所增長(zhǎng)（見表1），醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)拿到醫(yī)保返款，保障經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)[3]。

表1科室基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)得分結(jié)果

表2科室服務(wù)能力和質(zhì)量效率指標(biāo)評(píng)價(jià)得分結(jié)果

表3科室服務(wù)安全和費(fèi)用結(jié)構(gòu)管控指標(biāo)評(píng)價(jià)得分結(jié)果

（二）在質(zhì)量效率保持平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，服務(wù)能力有所提升

通過表2可以看出，科室在落實(shí)DRG支付改革后，即使在泌尿外科廣泛開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)這類高消耗手術(shù)的情況下，所研究科室的費(fèi)用消耗指數(shù)仍有所下降，時(shí)間消耗指數(shù)下降更為顯著，但科室開展病組數(shù)和CMI值有提升。

（三）在保證服務(wù)安全的情況下，費(fèi)用結(jié)構(gòu)控制效果明顯

在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的情況下，通過提高臨床路徑入徑率，使藥耗占比得到更為顯著的控制。如表3所示，臨床路徑入徑率和藥耗占比呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)，規(guī)范臨床路徑可以有效避免臨床醫(yī)生通過推諉重癥、診療缺失或分解住院等方式獲得病組結(jié)余[4，從而保證醫(yī)療安全，又使藥品和耗材這種純成本項(xiàng)目得到有效管控。

（四）醫(yī)生績(jī)效水平有所提升

通過以上這些能夠反映臨床能力增值和管理能力提高的指標(biāo)，所研究科室的最低績(jī)效漲幅達(dá) 9.3% 以上，結(jié)合科室DRG重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)的運(yùn)行情況，能夠達(dá)成用數(shù)據(jù)體現(xiàn)績(jī)效的增長(zhǎng)，又能展示科室質(zhì)量改善與能力發(fā)展的深層價(jià)值，避免原有績(jī)效評(píng)價(jià)體系“唯收入論”的片面性和局限性。

四、討論

（一）成本意識(shí)增強(qiáng)

DRG支付改革落實(shí)到績(jī)效分配體系中，通過“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則[5]，直接影響醫(yī)生的成本管控意識(shí)。所研究醫(yī)院的科室遵照DRG支付改革管理工作的相關(guān)要求，避免了將盈余與臨床醫(yī)生績(jī)效掛鉤的問題，沒有將醫(yī)保支付金額與發(fā)生額之間的差額放在績(jī)效評(píng)分體系中，而是通過消耗指數(shù)和藥耗占比這類兼顧了絕對(duì)值和相對(duì)值的指標(biāo)來綜合評(píng)判成本管控效果，促進(jìn)醫(yī)生選擇性價(jià)比高的治療方案，避免不必要的藥耗消耗，從而減少過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）支付結(jié)果倒逼考核結(jié)果趨好

研究期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所研究科室的醫(yī)保支付效果都較為理想，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量安全的提升。較2023年，2024年科室收治患者量、總權(quán)重、CMI、DRG組數(shù)都實(shí)現(xiàn)了增長(zhǎng)，與2022年（執(zhí)行DRG實(shí)際付費(fèi)之初）相比，提升效果更為明顯。平均住院日及平均住院費(fèi)用也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，全院平均住院日下降1.26天，平均住院費(fèi)用下降2315元。其中，骨科平均住院費(fèi)用降幅最為顯著，泌尿外科平均住院日降幅更為明顯，這也是這兩個(gè)科室實(shí)現(xiàn)支付盈余或收治病人數(shù)量獲得增長(zhǎng)的重要原因。

通過績(jī)效考核指標(biāo)的約束激勵(lì)作用，有效避免了DRG支付改革進(jìn)程中的一些負(fù)面效應(yīng)[，如高編高靠和推倭重癥等行為，在研究數(shù)據(jù)中，所研究科室的CMI值 lt;1 的接診量并沒有顯著變化，在一定程度上說明推諉重癥事件發(fā)生的可能性較低。

（三）醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)，促進(jìn)診療行為規(guī)范

DRG支付改革通過重構(gòu)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)模式，建立了以“結(jié)余留用”為核心的激勵(lì)約束機(jī)制，使醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得到更科學(xué)合理地體現(xiàn)[。改變傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)生的收入往往與醫(yī)療服務(wù)量（如檢查、藥品、耗材使用）掛鉤的弊端，促使醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)優(yōu)化臨床路徑、控制不合理成本，由此形成的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余可按一定比例留存，并用于績(jī)效分配。通過不斷調(diào)整優(yōu)化醫(yī)生績(jī)效考核方案，形成規(guī)范診療和增加醫(yī)生合理收入的良性循環(huán)。

五、結(jié)語

綜上所述，DRG支付改革下的醫(yī)院績(jī)效分配體系通過成本控制、效率提升、結(jié)構(gòu)調(diào)整等多方面影響醫(yī)生的診療行為，促使醫(yī)生在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，更

加注重診療的經(jīng)濟(jì)性和合理性。合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系是一個(gè)不斷改進(jìn)、優(yōu)化的結(jié)果，最終實(shí)現(xiàn)管理指標(biāo)向好、醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值得到彰顯的共贏局面。

引用

[1]于保榮.DRG支付方式帶給中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2024，38（09）：74-78.

[2]國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室.國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》的通知醫(yī)保辦發(fā)[2021]（34號(hào)）[EB/OL].[2021-07-05].https：//www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/30/art_104_6540.html.

[3]熊尚華，應(yīng)華永，鄭盼，等.醫(yī)院DRG運(yùn)營(yíng)管理體系設(shè)計(jì)與應(yīng)用研究[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2022，17（03）：86-89+104.

[4]范曉琪，宋多，王智帆，等.DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生行為和醫(yī)療質(zhì)量的影響研究：以踝關(guān)節(jié)和脊柱融合術(shù)為例[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2022，29（08）：46-49.

[5]張立強(qiáng)，李欣芳，李響，等.DRG、DIP付費(fèi)改革下結(jié)余留用政策邏輯與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2023，42（05）：13-16.

[6]崔瓏嚴(yán)，陶紅兵.健康中國(guó)建設(shè)背景下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2023，43（01）：7-9.

[7]陳玉鑾，張瑞霖，龍思哲.公立醫(yī)院基于DRGs的精細(xì)化費(fèi)用管理探索——結(jié)合臨床路徑的費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2023，37（10）：6-12.

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保科