智能監(jiān)控模式下醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)探究

醫(yī)保基金是國(guó)家重大民生工程，也是百姓的“錢袋子”，更是民生之基、社會(huì)之本。保障醫(yī)保基金的安全、合理使用，對(duì)于維護(hù)參保人員的切身利益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要求建設(shè)“智慧醫(yī)保”和“安全醫(yī)保”，而人才隊(duì)伍是落實(shí)這一目標(biāo)的智力保障。國(guó)務(wù)院辦公廳于2023年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》也強(qiáng)調(diào)“建立復(fù)合型監(jiān)管隊(duì)伍”。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保基金智能監(jiān)控效能與專業(yè)化人才密切相關(guān)。我國(guó)需立足國(guó)情，借鑒經(jīng)驗(yàn)，加速培養(yǎng)既懂政策又通技術(shù)的復(fù)合型醫(yī)保基金監(jiān)管人才，以提高醫(yī)保基金的運(yùn)行效率。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)保基金監(jiān)管人才的研究取得了一些成果，但是智能監(jiān)控模式下的醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)仍然有待加強(qiáng)。

一、智能監(jiān)控模式下醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)的必要性

（一）技術(shù)驅(qū)動(dòng)的監(jiān)管能力重構(gòu)要求人才適配

智能監(jiān)控技術(shù)的廣泛應(yīng)用正在重塑醫(yī)保基金監(jiān)管模式。傳統(tǒng)人工抽檢、事后審核的方式已無(wú)法滿足全流程、全場(chǎng)景的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控需求。國(guó)家醫(yī)保局智能監(jiān)控子系統(tǒng)覆蓋率超過(guò) 90% ，日均處理數(shù)千萬(wàn)條結(jié)算數(shù)據(jù)，但基層審核人員普遍面臨數(shù)據(jù)分析能力不足、醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺等問(wèn)題，導(dǎo)致大量智能審核疑點(diǎn)仍需依賴人工復(fù)核，效率低下[。人才隊(duì)伍的適配性已成為智能監(jiān)控效能的核心瓶頸。具備創(chuàng)新能力和技術(shù)專長(zhǎng)的人才能夠積極參與監(jiān)管模式的創(chuàng)新，開發(fā)更先進(jìn)的監(jiān)控模型和算法，提升系統(tǒng)的智能化水平，以適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)保基金監(jiān)管的需求。

（二）現(xiàn)有人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)性矛盾突出

傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管人員多集中于行政管理或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，缺乏法律知識(shí)及信息技術(shù)能力，無(wú)法適應(yīng)新形勢(shì)下的監(jiān)管需求。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)在職人員的培訓(xùn)以政策解讀為主，技術(shù)培訓(xùn)占比較低，且培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性。部分基層人員無(wú)法熟練操作智能審核系統(tǒng)，導(dǎo)致系統(tǒng)建成后被閑置。而且，工作人員的薪酬和晉升體系未與智能監(jiān)管能力掛鉤，導(dǎo)致高端技術(shù)人才流失。

（三）提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能的必然選擇

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，其安全與否直接關(guān)系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性。建設(shè)一支高素質(zhì)的監(jiān)管人才隊(duì)伍，能夠有效防范和化解醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全、高效、合理使用，為醫(yī)保制度的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。新型欺詐騙保行為呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化趨勢(shì)，需依賴AI模型識(shí)別和數(shù)據(jù)分析能力。2023年，我國(guó)通過(guò)智能監(jiān)控追回醫(yī)保資金達(dá)805億元，但僅依靠技術(shù)無(wú)法解決規(guī)則誤判問(wèn)題，因此仍需專業(yè)人才校準(zhǔn)算法、優(yōu)化模型。智能監(jiān)控系統(tǒng)雖能快速篩查疑點(diǎn)，但最終決策需結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理、政策法規(guī)進(jìn)行人工研判。從事前預(yù)警到事后追責(zé)的全鏈條監(jiān)管需要跨領(lǐng)域協(xié)作，而復(fù)合型人才是打通數(shù)據(jù)壁壘的關(guān)鍵。

二、智能監(jiān)控模式下醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保基金監(jiān)管人才結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)保基金監(jiān)管涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法律、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，但目前監(jiān)管隊(duì)伍中的專業(yè)人才分布不均。醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專業(yè)人才比例較高，而計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)分析專業(yè)人才相對(duì)不足，導(dǎo)致在智能監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)用和數(shù)據(jù)分析方面存在短板，影響了基金監(jiān)管的效率。此外，一些地方的監(jiān)管隊(duì)伍中缺乏熟悉醫(yī)保政策和基金管理的綜合性人才，影響了監(jiān)管工作的全面性和有效性。還有一些地方的監(jiān)管隊(duì)伍中缺乏具備法律知識(shí)的技術(shù)型人才，影響了監(jiān)管工作的嚴(yán)謹(jǐn)性與公平性。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管人才專業(yè)能力不足

部分監(jiān)管人員對(duì)智能監(jiān)控系統(tǒng)和相關(guān)技術(shù)的掌握不夠熟練，無(wú)法充分利用智能化系統(tǒng)進(jìn)行有效監(jiān)管。一些從業(yè)年限較長(zhǎng)、年齡較大的工作人員不熟悉大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，難以從海量數(shù)據(jù)中精準(zhǔn)識(shí)別潛在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。同時(shí)，隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，監(jiān)管人員對(duì)新的支付方式和相應(yīng)的監(jiān)管要求也需要一個(gè)學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過(guò)程，導(dǎo)致醫(yī)保基金智能監(jiān)管的滯后性。總之，這些工作人員專業(yè)能力的不足大大影響了基金監(jiān)管的效率。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管人員數(shù)量不足

醫(yī)保基金監(jiān)管工作面廣量大，需要大量專業(yè)人員來(lái)承擔(dān)日常巡查、專項(xiàng)檢查、數(shù)據(jù)分析、案件調(diào)查等任務(wù)。然而，目前一些地方的醫(yī)保監(jiān)管部門存在人手緊缺的情況，導(dǎo)致監(jiān)管工作壓力大，難以對(duì)眾多的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面有效的監(jiān)管。特別是在智能監(jiān)控模式下，需要更多的人員來(lái)處理和分析系統(tǒng)產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)，以及對(duì)疑似違規(guī)行為進(jìn)行線下稽核和調(diào)查，而人員數(shù)量的不足限制了監(jiān)管工作的深入開展。

（四）醫(yī)保基金監(jiān)管人員工作壓力大，職業(yè)發(fā)展空間受限

醫(yī)保基金監(jiān)管人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，這已成為制約醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升的關(guān)鍵因素。醫(yī)保基金被喻為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其重要性不言而喻，因此醫(yī)保基金監(jiān)管工作責(zé)任重大。監(jiān)管人員需時(shí)刻保持高度的責(zé)任心與專注度，細(xì)致審核每一筆基金流向，全力防范各類欺詐行為，確保基金合理使用，保障參保群眾的切身利益。然而，這份沉甸甸的責(zé)任也給監(jiān)管人員帶來(lái)了巨大的工作壓力。他們長(zhǎng)期處于緊張的工作狀態(tài)，面對(duì)海量的監(jiān)管數(shù)據(jù)與復(fù)雜的監(jiān)管環(huán)境，精神需時(shí)刻緊繃，生怕出現(xiàn)任何疏漏而導(dǎo)致基金受損。與此同時(shí)，醫(yī)保基金監(jiān)管人員的晉升渠道不夠暢通，薪酬待遇與個(gè)人付出不成正比，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)他們的辛勤工作和卓越貢獻(xiàn)。這使得部分監(jiān)管人員的工作積極性受到打擊，難以從中獲得職業(yè)成就感和歸屬感。在這種情況下，人員流動(dòng)性增大，許多經(jīng)驗(yàn)豐富的監(jiān)管人員不得不選擇離開崗位，導(dǎo)致監(jiān)管隊(duì)伍難以保持穩(wěn)定。這影響了工作的連續(xù)性，使得一些正在進(jìn)行的監(jiān)管項(xiàng)目被迫中斷或延遲，同時(shí)新入職人員需要積累經(jīng)驗(yàn)，熟悉業(yè)務(wù)流程，這增加了培訓(xùn)成本和時(shí)間成本，嚴(yán)重制約了醫(yī)保基金監(jiān)管工作的高效開展，對(duì)整個(gè)醫(yī)保體系的穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。

（五）部門協(xié)作能力欠缺

醫(yī)保基金監(jiān)管需要監(jiān)管、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)、公安、財(cái)政等多個(gè)部門協(xié)作配合，但目前一些監(jiān)管人員的跨部門協(xié)作能力還有待提高。例如，監(jiān)管人員在與公安部門聯(lián)合打擊欺詐騙保行為時(shí)，由于缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)作經(jīng)驗(yàn)，信息共享不及時(shí)、行動(dòng)不一致，影響了聯(lián)合執(zhí)法的效果。此外，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通中，部分監(jiān)管人員未能充分發(fā)揮橋梁作用，無(wú)法有效地促進(jìn)各方在醫(yī)保基金使用和監(jiān)管上的協(xié)同。

（六）醫(yī)保基金監(jiān)管人員實(shí)踐操作能力不足

醫(yī)保基金監(jiān)管工作不僅需要監(jiān)管人員掌握理論知識(shí)和專業(yè)技能，還需要其具備較強(qiáng)的實(shí)踐操作能力。然而，目前一些監(jiān)管人員在實(shí)踐操作方面存在不足，例如，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，缺乏有效的檢查方法和技巧，無(wú)法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。此外，在處理復(fù)雜的醫(yī)保欺詐案件時(shí)，部分監(jiān)管人員可能缺乏足夠的調(diào)查經(jīng)[3]驗(yàn)和應(yīng)對(duì)策略，導(dǎo)致案件處理不夠高效和準(zhǔn)確

（七）醫(yī)保基金監(jiān)管人員動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)能力不足

醫(yī)保政策、醫(yī)療技術(shù)和智能監(jiān)控技術(shù)等都在不斷地更新和發(fā)展，醫(yī)保基金監(jiān)管人員需要具備較強(qiáng)的動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)能力，以適應(yīng)不斷變化的工作要求。然而，部分監(jiān)管人員在動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)方面存在欠缺，對(duì)新的政策法規(guī)、監(jiān)管技術(shù)和醫(yī)療行業(yè)動(dòng)態(tài)了解不夠及時(shí)和深入，對(duì)新出臺(tái)的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策等不熟悉，影響了對(duì)醫(yī)保基金使用情況的準(zhǔn)確判斷和監(jiān)管效果。

三、智能監(jiān)控模式下醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)對(duì)策

（一）優(yōu)化人才引進(jìn)機(jī)制

醫(yī)保部門應(yīng)拓寬人才引進(jìn)渠道，制訂針對(duì)性的人才招聘計(jì)劃，加大對(duì)計(jì)算機(jī)、數(shù)據(jù)分析、醫(yī)學(xué)、法律、財(cái)務(wù)管理等專業(yè)人才的招聘力度，改善監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)結(jié)構(gòu)，提高整體監(jiān)管能力。醫(yī)保部門可以與高校、科研機(jī)構(gòu)合作，開展專項(xiàng)招聘活動(dòng)，吸引相關(guān)專業(yè)的優(yōu)秀畢業(yè)生加入醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍。例如，具有醫(yī)學(xué)背景的人員可以更好地理解醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保報(bào)銷政策，法律專業(yè)人員可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的查處力度。同時(shí)，可以通過(guò)引進(jìn)具有豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的高層次人才，帶動(dòng)整個(gè)監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)水平提升。

（二）加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)體系建設(shè)

醫(yī)保部門建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)培訓(xùn)體系，針對(duì)不同專業(yè)背景和崗位需求的監(jiān)管人員，開展分層分類的培訓(xùn)課程。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋智能監(jiān)控系統(tǒng)的操作與應(yīng)用、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、醫(yī)保政策法規(guī)、新型支付方式下的監(jiān)管要求等多個(gè)方面，從而提高監(jiān)管人員的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。此外，還可以組織監(jiān)管人員參加外部的專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，拓寬他們的視野，讓他們學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)和方法。

（三）擴(kuò)充人員編制和購(gòu)買服務(wù)

醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的實(shí)際需求，合理增加醫(yī)保部門的人員編制，確保有足夠的專業(yè)人員來(lái)承擔(dān)各項(xiàng)監(jiān)管任務(wù)。對(duì)于一些短期內(nèi)難以通過(guò)內(nèi)部培養(yǎng)解決的專業(yè)崗位，可以考慮通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或人員，如會(huì)計(jì)師事務(wù)所、信息技術(shù)公司等，協(xié)助開展監(jiān)管工作，緩解人員不足的壓力。

（四）建立投訴處理與反饋機(jī)制，完善激勵(lì)保障機(jī)制

對(duì)于監(jiān)管人員在工作中遇到的不合理投訴或誤解，醫(yī)保部門要及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，給予其公正的處理和反饋，保護(hù)他們的工作積極性。同時(shí)，要為監(jiān)管人員提供法律支持和心理疏導(dǎo)，幫助他們應(yīng)對(duì)外界壓力和挑戰(zhàn)，維護(hù)其合法權(quán)益和職業(yè)尊嚴(yán)。建立科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中表現(xiàn)突出的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)他們的工作積極性和責(zé)任感。同時(shí)，要改善監(jiān)管人員的薪酬待遇和職業(yè)發(fā)展環(huán)境，為他們提供更多的晉升機(jī)會(huì)和培訓(xùn)資源，增強(qiáng)崗位的吸引力，提高人員的穩(wěn)定性。

（五）強(qiáng)化跨部門協(xié)作能力培養(yǎng)

醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管人員在跨部門協(xié)作方面的培訓(xùn)和實(shí)踐，提高他們的溝通協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。組織開展跨部門的聯(lián)合培訓(xùn)和演練活動(dòng)，讓監(jiān)管人員與衛(wèi)生健康、公安等部門的工作人員共同學(xué)習(xí)交流，熟悉彼此的工作流程和要求，建立良好的協(xié)作關(guān)系，以便在實(shí)際工作中，進(jìn)一步完善部門間的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，明確各方的職責(zé)分工，加強(qiáng)信息共享和溝通協(xié)作，形成監(jiān)管合力，[4]共同打擊醫(yī)保基金領(lǐng)域的違法違規(guī)行為\"。

（六）加強(qiáng)監(jiān)管人員實(shí)踐鍛煉與模擬訓(xùn)練

醫(yī)保部門應(yīng)組織監(jiān)管人員定期參與實(shí)踐鍛煉活動(dòng)，深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地學(xué)習(xí)和檢查實(shí)踐，通過(guò)與一線工作人員的交流和實(shí)際操作，積累豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提高現(xiàn)場(chǎng)檢查和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力。同時(shí)，可以開展模擬訓(xùn)練，針對(duì)常見的醫(yī)保基金違規(guī)行為和復(fù)雜案件，設(shè)計(jì)模擬場(chǎng)景和案例，讓監(jiān)管人員在模擬環(huán)境中進(jìn)行演練，提高他們調(diào)查處理和應(yīng)對(duì)復(fù)雜情況的能力。

（七）建立動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)激勵(lì)機(jī)制，搭建學(xué)習(xí)交流平臺(tái)

醫(yī)保部門建立動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)激勵(lì)機(jī)制，對(duì)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能并在實(shí)際工作中取得良好成效的監(jiān)管人員給予獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性。同時(shí)，搭建學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，如定期組織內(nèi)部學(xué)習(xí)研討會(huì)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座，建立在線學(xué)習(xí)社區(qū)等，讓監(jiān)管人員能夠及時(shí)獲取最新的政策法規(guī)、監(jiān)管技術(shù)和行業(yè)動(dòng)態(tài)信息，同時(shí)鼓勵(lì)他們與其他同行交流和分享經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)監(jiān)管效率的提升。

結(jié)束語(yǔ)

智能監(jiān)控模式下，醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)的必要性源于技術(shù)、制度、實(shí)踐的多重驅(qū)動(dòng)。只有建設(shè)復(fù)合型人才隊(duì)伍，才能破解醫(yī)保基金監(jiān)管存在的困局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全與效率的平衡。當(dāng)前，醫(yī)保基金人才隊(duì)伍建設(shè)存在著人才結(jié)構(gòu)不合理、人才專業(yè)能力不足、人才數(shù)量不足、人才職業(yè)發(fā)展受限、部門協(xié)作欠缺、人才實(shí)踐能力不足、人才學(xué)習(xí)能力不足等方面的問(wèn)題，要想實(shí)現(xiàn)人才隊(duì)伍的能力提升，必須多措并舉針對(duì)性地采取相應(yīng)的對(duì)策，進(jìn)而早日真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的智能監(jiān)管。

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作者簡(jiǎn)介：續(xù)亞萍（1983—），女，漢族，人工程師，博士。

研究方向：社會(huì)保障，人力資源。

冀光（1983—），男，漢族，人高級(jí)工程師，碩士。

研究方向：人力資源。

基金項(xiàng)目：保定市科技計(jì)劃項(xiàng)目：“‘智能監(jiān)控模式下醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題研究”，（項(xiàng)目編號(hào)：2440ZZ022）。