66例腎損傷患者臨床分析

楊興業　劉偉　覃光

【關鍵詞】 腎損傷；診斷；治療

文章編號：1003-1383（2012）06-0859-03 中圖分類號：R 691.6 文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.043

隨著社會經濟水平的提高，交通和建筑行業也突飛猛進，發展迅速，與之相關的外傷性事件也逐年增加，而外科臨床工作中尤以腎損傷多見[1]。進行2008年1月～2012年1月期間，本院共收治了66例外傷性腎損傷病人，對腎損傷的診斷和治療方面具體分析，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 66例研究對象均為本科2008年1月～2012年1月期間收治的外傷性腎損傷患者，其中男性47例，女性19例，年齡范圍為19～71歲，平均年齡為33.2歲；7例患者為開放性腎損傷，59例患者為閉合性腎損傷；26例左腎損傷，38例右腎損傷，2例患者為雙腎損傷；37例患者為交通事故導致，21例患者為高處墜落導致，4例患者為鈍物打擊導致，4例患者為其它外傷導致；合并有骨折者17例，血氣胸者8例；腹部其他臟器，如肝、脾裂傷者4例，腦損傷者2例；主要表現為血尿者63例；叩擊痛，部分患者出現腎區飽滿及觸痛癥狀和體征，11例患者同時伴有失血性休克，4例患者腹膜刺激征陽性。

2.臨床診斷 結合外傷史、傷后血尿改變及典型臨床癥狀，即可做出腎損傷的初步診斷，對于腎損傷程度及合并傷的診斷則需要依據影像學檢查結果，本組66例患者均選擇了B超檢查，有37例行靜脈腎盂造影，52例行CT掃描，B超檢查獲得陽性結果57例，靜脈腎盂造影檢查獲得陽性結果21例，CT掃描獲得陽性結果51例。本院依據美國創傷外以腎挫傷或包膜下血腫，無腎皮質損傷者為Ⅰ級，本組有20例；腎臟周圍無擴展性血腫，腎皮質損傷深度小于1.0 cm者為Ⅱ級，本組有15例；腎皮質損傷深度大于1.0 cm，受損部位累及腎髓質，但未有累及集合系統，無尿液外滲現象者為Ⅲ級，本組有19例；腎實質裂傷超過皮髓質交界，深入集合系統，有尿液外滲者為Ⅳ級，本組有7例；多部位嚴重損傷，腎臟發生破裂或者腎蒂血管受損者為Ⅴ級，本組有5例。

3.治療方法 本組42例選擇非手術治療，給予患者2～3周絕對臥床休息，同時予以抗生素、止血藥、糾正和維持水電解質平衡治療；24例選擇腎臟手術治療，2例行腎周圍血腫消除術，10例行腎修補術，8例行腎部分切除術，4例行單側腎切除術；在有合并傷患者中，行肝修補術4例，脾切除術3例，1例脾修補術，2例胃修補術，1例結腸修補術，3例行胸腔閉式引流，2例實施了四肢骨折外固定，1例行四肢骨折內固定。

結 果

1.檢查陽性率 52例行CT掃描，結果陽性者51例，陽性率為98.1%；66例行B超檢查，陽性結果57例，陽性率為86.3%；37例行靜脈腎盂造影，陽性結果數為21例，陽性率為56.7%。

2.治療結果 66例腎損傷患者平均住院時間為37.9天，治療選擇非手術者42例，行腎臟手術者24例，共治愈62例，3例死于失血性休克及伴有腦組織損傷、血氣胸，1例為腎蒂血管受損者，術后休克難以糾正，實施搶救4小時，病情加重而主動出院；對54例患者行隨訪4個月～2年，有3例患者持續鏡下血尿，時間分別為4個月、5個月，另有1例患者隨訪6個月時發生腎性高血壓，余均未見異常。

討 論

1.外傷性腎損傷的臨床表現 外傷性腎損傷的主要表現為傷后血尿，而血尿的輕重程度及持續時間同腎損傷的情況緊密聯系，二者呈正相關[2]。另外，對于非手術治療者，血尿是主要觀察指標之一，依據血尿的變化，減輕或加重，并結合血壓等其他指標，對患者病情及轉歸進行判斷[3]。由于輕度或者無血尿并不意味著腎損傷輕或者無[4]，嚴重腎損傷者也可出現；若腎臟損傷部位同腎盞或腎盂相通，則會有重度血尿，相反則輕，比如腎橫斷傷，雖然多量血液流出，但血尿依然表現為輕度，而腎蒂或者輸尿管斷裂患者，會表現為無血尿，故絕對避免單獨依靠血尿情況來進行腎損傷程度的判斷[5]。本次觀察的66例患者中，腎蒂血管斷裂而未有血尿表現者1例，有休克而無血尿者1例，于腎周圍發現血腫而無血尿表現者1例；有2例患者表現較為特殊，傷后持續3～5日的血尿突然消退，腹部疼痛程度加重，并有發熱，臨床初步考慮為輸尿管堵塞導致尿液外滲，予以剖腹探查術，結果為輸尿管被血塊堵塞引起了尿外滲。

2.影像學檢查的優勢 有無損傷不可作為腎損傷的最終診斷結果，尚需對其損傷類型、雙腎功能及有無并發癥做出判斷[6]。目前，臨床主要根據影像學檢查資料對腎損傷作進一步診斷[7]；靜脈腎盂造影是傳統的腎損傷檢查方法，它的診斷準確率為60%～80%[4]，而且其診斷陽性率也隨著腎損傷的輕、重程度而增加。我們觀察研究中有37例行靜脈腎盂造影，陽性者21例。靜脈腎盂造影雖然快捷、經濟，但不能全面反映患者受傷情況，對腎損傷輕重度敏感性低，不具有特異性，逐漸被超聲波及CT所取代。B超超聲波檢查可清晰顯示腎內結構，對腎周有無異常、腎包膜是否完整連續、腹腔內是否有積液、腎臟鄰近組織器官是否有血腫均可做出判斷，本組66例均行了B超檢查，陽性57例。B超檢查具有優勢，但也有其缺陷，它雖然簡單快捷、方便，但對于血液和尿液的鑒別困難，同時對腎損傷部位不能做出精確診斷，故B超僅用于篩選或隨訪。相對于B超來說，CT掃描可精準的判斷腎損傷部位、面積、程度，并可做出分級[7]，可敏感地檢出腎蒂損傷、腎實質破裂、尿外滲、節段性腎梗死、腹膜后血腫及肝、脾、胰、腸管合并傷，且有極高的診斷特異性[8]；本組52例行CT檢查，陽性為51例。

3.腎損傷治療的目的及手術時機 腎損傷臨床治療的最終目的為：①有效控制出血、及時止血；②充分、良好保護存有功能的腎組織正常生理活動；③盡力降低、避免后遺癥和并發癥。因腎臟具有豐富血液供應、極強的修復和代償功能，故腎損傷出血常常可自愈[9]；臨床中，對于輕度、中度腎損傷均可首選非手術治療，而且通常均能治愈康復。當具有以下情況之一時，可考慮及時選擇腎臟手術：①顯著的肉眼血尿表現，且呈進行性加重者；②嚴重失血性休克，予以大劑量補液、輸血等措施均無好轉跡象或好轉后短期內又復發者；③有明顯的腰部不適癥狀（如腫脹感），腎區顯著壓痛，可觸及腫塊，而且腫塊不斷增長者；④行CT檢查，結果有腎蒂傷、腎較大缺血的表現，考慮為腎臟粉碎者。本組非手術治療者42例，腎臟手術治療者24例，共治愈62例。

參考文獻

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（收稿日期：2012-08-15 修回日期：2012-11-15）