中國健康保險市場現狀、問題及行業對策

李文群

摘要：與成熟健康保險市場相比，中國健康保險市場發展還處在初級階段。處在初級階段的中國健康保險市場，存在市場非理性競爭、專業化水平低、風險控制難及政策支持力度不足等問題，為此，健康保險行業要調整業務結構、轉變發展方式，勇于開拓創新，在服務國家大局中不斷促進自身發展。

關鍵詞：中國；健康保險市場；現狀；問題；行業對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2012）15-0070-03

一、中國健康保險發展特點

從中國健康保險發展有關數據來看，中國健康保險總體呈現以下幾個特點：

1.健康險保費年均兩位數增長，但2011年增速放緩。從2005—2011年，中國健康保險保費收入年均復合增長率達到16.5%，年均以兩位數的速度增長。在2011年，中國健康保險保費收入780.24億元，同比增長15.17%，比2010年保費收入增速下降2.86個百分點，增長速度有所減緩（見圖1）。

2.市場集中度較高，呈壟斷競爭市場格局。2011年，在總計780.24億健康險保費收入中，人身險公司健康險保費收入724.19億元，占比92.82%；財產險公司健康險保費收入56.05億元，占比7.18%。在專業健康保險市場上，專業健康保險公司保費收入116.32億元，占整個健康險市場份額14.91%，占人身險公司健康險份額16.06%。其中，人保健康份額88.59%，昆侖健康份額6%，平安健康份額3.43%，和諧健康份額1.98%。從財產保險和人身保險健康保險市場分額來看，健康險主要集中在人身險公司經營；從專業健康保險市場來看，人保健康一家獨大，總體看，市場呈壟斷競爭格局。

3．賠付支出增速大于保費增速，但2011年增速加快。從2005—2011年，賠付支出年均復合增長率達到22.22%，高于同期保費增速6.02個百分點（見圖2）。在2011年，行業全年賠付支出359.67億元，同比增長46.2%，增速明顯加快。

4.與成熟保險市場相比，中國健康保險市場還處在初級階段。2010年，中國健康險保費收入677.47億元，占人身險保費的比例為6.37%，人均健康保險費50.56元；2011年，中國健康險保費收入780.24億元，占人身險保費的比例為7.34%，人均健康保險費57.92元。雖然2011年比2010年，兩個數字都有所改善，但與成熟保險市場相比，這兩個數字都很滯后。

2010年，中國健康保險賠付支出264億元，在全國醫療衛生總費用（19 603億元）中的占比為1.35%；2011年，中國健康保險賠付支出359.67億元，在全國醫療衛生總費用（22 224億元）中的占比為1.62%。遠低于發達國家一般為10%左右的平均水平。從以上可以看出，中國健康保險市場還處在初級階段，還有很大的發展空間。

二、中國健康保險市場存在的主要問題

目前，中國健康保險市場發展存在許多問題，主要表現在以下幾個方面。

1．市場存在相當程度非理性競爭。目前，中國健康保險市場競爭主體多，競爭手段單一，市場存在相當程度非理性競爭，不同公司之間，甚至同一公司的不同分支機構或業務員之間，有時為了爭奪同一目標客戶，相互殺價，惡性競爭，這些非理性競爭影響了健康保險經營效益。如：企業補充醫療保險客戶利用保險公司之間信息不對稱，每年更換保險公司，以獲得低價承保，而有的保險公司為了獲取業務，盲目擴大企業補充醫療保險的保障責任，降低免賠額，甚至“零免賠”，免賠額以上的醫療費用報銷比例高達90%甚至100%，放棄了保險公司必要的風險控制手段，對保險公司來說，這些業務猶如“雞肋”。有些保險公司把健康保險業務作為獲取其他業務的附贈品或“敲門磚”，進行低價競爭。這類競爭導致健康保險經營無法進行成本核算，無法科學定價，只能虧本經營。

2．專業化經營水平不高，健康保險經營效率較低。當前，中國健康保險專業化經營水平還比較低，專業化經營管理沒有有效促進經營效率提高。突出表現在：沒有建立全行業的信息數據系統，行業信息系統、數據積累等基礎建設不強，大量被保險人的信息、醫療機構和醫務人員行為記錄等有用信息都散失在紙質檔案中，無法進行數據挖掘和使用；保險公司在費率厘定方面缺乏科學依據，精算技術標準體系尚未建立，疾病發生率、醫療費用支出率、平均余命等統計資料積累不足，保險公司在費率厘定方面缺乏科學依據；很多經營主體沒有將健康保險作單獨險種來考核，健康保險業務從屬于團險或相關部門；行業專業人才缺乏，懂經營管理和市場銷售的人才稀缺，專業化經營能力嚴重不足。專業化經營的這種現狀使保險公司產品供給不足，服務水平不高，成本管控艱難，生產效率較低。

3．醫療風險控制方法有待進一步完善。健康保險經營環境非常復雜，除了道德風險等一般性風險外，還面臨體制性風險，這些體制性風險使賠付風險很難控制。首先，醫療體制改革風險。中國正在進行醫療體制改革，雖然政府鼓勵保險公司投資醫療機構，但由于許多因素制約，大部分健康保險經營主體目前還沒有自身的醫療機構，在和外部醫療機構合作過程中，醫院具有壟斷的強勢力量，健康保險經營主體處于弱勢地位，兩者之間難以形成利益共享、風險共擔的合作機制，健康保險經營主體難以介入到醫療服務過程中，很難監督過度醫療行為，也很難控制不合理的醫療費用支出。其次，科學技術快速折舊風險。當今世界，科學技術突飛猛進，科學技術醫療領域應用日新月異，醫療服務具有明顯的科技化、高端化趨勢，科學技術的快速折舊使醫療服務收費高昂，隨時間推移收費標準快速上漲，這些費用要由病人負擔，醫療費用不斷增長成為客觀事實。最后，社會快速老齡化風險。中國社會正加速老齡化，老齡化成為中國社會的常態，有人說，其對社會產生的影響不亞于全球化、城市化、工業化。老年人生病的風險高，長期護理需求大，隨著老齡化社會快速發展，中國每年醫療、護理費用不斷上漲是客觀趨勢。據相關研究，目前全球醫療費用每年自然上漲15%～30%，中國大概是20%左右的水平。

這些風險，無論對醫保機構，還是健康保險經營主體，醫療費用的控制都是有相當的難度。

4．健康保險激勵政策力度不足，政策推動作用不強。從國際經驗看，為了提高健康保險經營效益，有效促進健康保險的發展，解決民眾看病難、看病貴的問題，各國政府都對健康保險投保人和保險公司提供稅收優惠政策及相關產業配套政策。如，20世紀80年代，美國政府雖然出臺許多推廣長期護理保險政策，但長期護理保險發展緩慢。到20世紀90年代，隨著1996年出臺的聯邦健康保險可轉移與說明責任法案等政策出臺，長期護理保險才得到迅速發展。又如，德國民眾參加商業健康保險的保費平均為月收入的14%，保險費用支出由雇主和雇員分別負擔50%，且雙方都在稅前抵扣。在中國，國家對經營健康保險業務的保險公司給予了一定的稅收優惠，財政部為鼓勵企業補充醫療保險發展也給予了稅前列支的優惠政策，但比較而言，這些政策激勵力度比較有限，目前保險公司經營一年期以內的健康保險業務還沒有稅收優惠，個人購買健康保險稅收優惠政策尚為空白，與健康保險發展相關聯的醫療、護理等產業傾斜政策也缺乏。

三、中國健康保險行業主要對策

針對中國健康保險市場存在的問題，行業應以轉變發展方式為主線，采取強力措施，優化業務結構，走內涵式發展的道路。

1．轉變發展理念，在服務社會大局中開拓發展空間。健康保險行業要轉變發展理念，積極服務于國家醫療保障體制改革，服務于國家經濟發展大局，拓展自身發展空間。首先，要積極開展健康保障委托業務。經營主體要切實發揮自身的品牌、網絡、人才和專業服務的優勢，積極開展健康保障委托業務，輔助政府創新公共服務方式，開拓盈利空間。其次，要進一步提升補充醫療保險等政策性業務承保盈利能力。經營主體要努力開拓參與多層次社會保障體系建設的新途徑，擴大醫療保障深度，借助政府平臺建立“三位一體”的醫療風險控制機制，有效控制醫療賠付風險，進一步提升補充醫療保險等政策性業務承保盈利能力。再次，要不斷提供多樣化、個性化的健康保障。經營主體在補充醫療保險等政策性業務的基礎上，根據市場需求，加大產品開發力度，為企業和個人提供多樣化、個性化的健康保障服務。最后，要大力開展健康管理服務。經營主體在為人民群眾提供健康保險的同時，要大力開展慢病管理、預防保健等健康管理服務，努力實現健康保險與健康管理的有機結合，改善人民群眾健康狀況，降低醫療成本。

2．進一步優化業務結構，不斷強化發展方式轉變。經營主體要投入產出分析，不斷優化險種結構、渠道結構和區域結構，強化發展方式轉變，實現最大利潤。第一，要建立以償付能力為核心的風險管理機制。經營主體要積極建立健全以償付能力為核心的風險管理模式，根據償付能力情況科學規劃業務結構，形成風險識別、預警、監測、評估和處理機制。第二，要夯實渠道基礎，創新銷售模式，不斷提高業務發展效率。在夯實傳統個人營銷、銀行代理和團險三大渠道的同時，加強電銷、網銷等新型渠道建設，不斷創新銷售模式，降低銷售費用，提高人均銷售產能。第三，要加強成本控制，有效降低綜合成本率。經營主體要強化成本意識，嚴格預算管理，控制各項不合理的開支，控制綜合費用率，降低管理成本。要加強核保核賠管理，針對健康保險業務的特點，不斷優化業務品質，改革結算方式，理順理賠流程，提高服務效率。第四，要加強資產負債的管理能力。經營主體要積極研究借鑒國際保險資產負債管理成熟經驗，著眼于整個金融市場，進行優質資源配置，提高資產負債的管理能力，取得更好投資收益。

3．合理配置資源，強化健康保險專業化經營能力建設。經營主體要合理配置人力、物力、技術等資源，在產品設計、后臺服務、信息技術建設等方面進行專業化建設。第一，要組建專業化的組織結構。經營主體要組建清晰的組織結構體系，在產品精算開發、渠道銷售服務、業務運營管理等設立專門的部門。第二，要建立專業化的產品精算體系。經營主體要加強信息數據的收集分析，根據健康保險市場需求，不斷推出涵蓋醫療、意外、工傷、護理等保險產品，有效增加供給，促進健康保險市場的發展。第三，要建立以信息化為基礎的專業化運營平臺。經營主體要以信息技術為基礎，建立獨立的核心業務數據處理系統、專業化的后臺服務系統以及創新的醫療結算系統，降低運營成本，促進業務發展。第四，要建立管理式醫療服務方式，提高醫療服務效率和質量。經營主體要探索新的談判機制和多種有效的付費方式，與醫療機構形成“風險共擔、利益共享”的合作機制，有效利用醫療資源，提高醫療服務效率和質量。

4．堅持改革創新，不斷增強健康保險核心職能建設。經營主體要不斷堅持改革創新，將改革創新作為發展的源泉和動力，不斷增強健康保險“管理風險、管理健康、管理財富”三大核心職能。首先，管理風險職能。經營主體應發揮健康險風險補償職能作用，不斷增強管理風險的能力。要強化歷史數據的精算評估和測算，開發銷售適合市場需求的保險產品，滿足不同層次客戶健康保險需求。要夯實理賠集中管理平臺，提高理賠時效。要借助聯合辦公平臺，加大“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查”“三位一體”醫療風險控制機制建設，降低賠付成本。其次，管理健康職能。經營主體要建立健康管理平臺，依托健康管理資源，對客戶進行健康管理服務，滿足不同客戶健康管理需求，發揮健康管理對業務發展的推動和對健康風險的控制職能，有效降低客戶就醫率。要探索通過投資設立、兼并收購、戰略合作等方式涉足醫療機構，加強醫療風險管控，促進醫療衛生服務業和健康保險業優勢互補、共贏發展。最后，管理財富職能。經營主體要大力發展長期健康保險，通過長期健康保險歸集健康保障基金，將這些資金進行投資增值，為客戶的健康風險帶來更大的保障。

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[責任編輯 陳丹丹]