缺血性腦卒中TOAST分型及其危險因素、復發分析

宋麗 李婉婷 韓杰

[摘要] 目的 了解缺血性腦卒中患者TOAST病因分型構成，分析各亞型的危險因素及其與復發的關系。 方法 采用前瞻性隊列研究方法，收集2010年10月1日～2011年9月30日在大連醫科大學附屬一院神經內科住院的首發缺血性腦卒中患者病例資料，按照TOAST標準進行病因分型，隨訪1年，將復發及因復發而死亡記錄為終點事件，分析TOAST各亞型構成、相關危險因素及與復發的關系。 結果 共納入研究隊列421例，其中復發及因復發而死亡共58例，復發率為13.8%，TOAST各亞型構成比中：不明原因型最多（42.3%），其他明確病因型最少（0.2%）。各亞型中1年復發率：心源性栓塞型最高（33.3%），不明病因型次之（14.6%），其他明確病因型無復發。各亞型間性別、年齡、TC、LDL、FIB、GLU、個人史，既往史等差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 TOAST分型作為一種缺血性腦卒中病因分型方法，可以為缺血性腦卒中二級預防提供參考依據。

[關鍵詞] 缺血性腦卒中；TOAST分型；危險因素；復發

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）05-17-03

缺血性腦卒中是神經內科常見疾病，病因較復雜。不同的發病原因，將導致臨床表現、病程及預后的差異。TOAST（the trial of org 10172 in acute stroke treatment）分型法[1]作為病因學分型方法的代表，在臨床及基礎研究中的應用逐漸被重視。目前國內外關于缺血性腦卒中TOAST分型及其危險因素研究報道甚少，尚未見TOAST亞型與1年復發關系的研究報道，需進一步深入的研究，為卒中的個體化治療和二級預防提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月1日～2011年9月30日在大連醫科大學附屬第一醫院神經內科住院的首發急性缺血性卒中患者病例資料，納入標準為：全部病例均需在首次發病72 h內入院，并符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版診斷標準[2]，且經頭顱CT或MRI證實，除外腦出血及蛛網膜下腔出血。

1.2 方法

按照TOAST試驗的分型標準對入選病例進行病因分型，分析TOAST各亞型構成、相關危險因素及與復發的關系。該研究采用前瞻性隊列研究，對納入對象隨訪1年，將缺血性腦卒中首次復發為終點事件，失訪者及因非復發因素所致死亡者予剔除。缺血性腦卒中復發定義為神經功能損害穩定或改善持續24 h以上，再次出現新的神經系統損害體征并符合腦梗死的定義。

1.3 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件包，計量資料采用one-way ANOVA檢驗，亞型兩兩比較采用LSD法，計數資料采用Monte corloX2檢驗，亞型兩兩比較采用Fisher精確檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

納入符合標準的病例441例，完成隨訪427例（96.8%），失訪14例（3.17%），隨訪病例中發生終點事件58例（其中因復發而死亡8例），復發率為13.8%。6例死于其他原因，失訪病例及死于其他原因者予剔除，最終進入研究隊列421例。

2.2 缺血性腦卒中TOAST各亞型構成及性別年齡分布

結果顯示：不明病因型（SUE）最多（42.3%），小動脈閉塞型（SAO）次之（30.9%），其他明確病因型（SOE）最少（0.2%）。各亞型間性別分布存在顯著差異（卡方檢驗P=0.017），除心源性栓塞女性為多外，其他各亞型均以男性為多。各亞型間年齡分布存在顯著差異（ONE-WAY ANOVA檢驗P=0.002），心源性栓塞型（CE）年齡遠大于其他亞型。見表1。

2.3 缺血性腦卒中TOAST各亞型復發情況比較

在所有隨訪1年的患者中，心源性栓塞型復發率最高（33.3%），小動脈閉塞型復發率最低（6.9%）。TOAST分型對于復發有統計學意義（P=0.015），心源性栓塞型復發風險比不明原因型高，差異有統計學意義（P=0.022）；大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型的復發風險與不明原因型比較均無差異（P=0.766，P=0.131）見表2。

2.4 缺血性腦卒中TOAST亞型與危險因素

2.4.1 實驗室指標比較 結果顯示：各亞型間TC、LDL、FIB、

GLU差異有統計學意義（P值分別為：0.017，0.023，0.023，0.000），其他實驗室指標各亞型間差異無統計學意義。見表3。

2.4.2 既往史及個人史比較 結果顯示：高血壓病史、糖尿病病史、心臟病史及房顫病史在各亞型間差異有統計學意義（P<0.05），吸煙史P=0.044，接近界值，根據本樣本例數，需進一步比較是否確實有意義。各亞型間飲酒史、TIA史、周圍血管病史、卒中家族史差異無統計學意義。見表4。

3 討論

缺血性腦卒中由于其病因復雜，治療方法及預后可能不同。開展病因分型及相關研究可以為針對性地預防及治療缺血性腦卒中提供依據。TOAST分型因其具有滿意的效度和信度，己逐步成為一種公認有效的分型方法，得到廣泛應用。

本研究中SUE最多，與國外一些研究結果相似[3-4]。本研究顯示心源性栓塞型比例較小，只占9.3%，與Chen PH[5]報道8.9%基本一致，這明顯低于Kolominsky-Rabas等[4]的研究顯示34%。導致此差異的因素可能包括：資料選取和采用方法不同、種族地域不同、飲食習慣與生活環境不同等，此外本研究中將一部分同時有心房顫動及其他病因的病例歸入不明原因型，也可能影響其比例。

本研究結果顯示TOAST病因分型對于缺血性腦卒中復發具有統計學意義，在所有隨訪1年的患者中，心源性栓塞型復發率最高（33.3%），除其他明確病因型未見復發外，小

動脈閉塞型復發率最低（6.9%）。其原因可能與這兩種亞型卒中發病機制有關。心源性栓塞型多存在明確栓子來源，栓子易反復脫落栓塞在腦部血管引起卒中復發，小動脈閉塞型卒中多由于高血壓、糖尿病等造成的小動脈深穿支病變所致，復發機率相對低。而英國一項基于社區人群的研究[6]認為，大動脈粥樣硬化型腦卒中患者早期復發率最高，小動脈閉塞型復發率最低，上述結論的差異考慮與樣本的來源有密切關系。本研究顯示TOAST分型與1年復發率與密切關系，經年齡、性別、高血壓史、糖尿病史及高血脂等多因素校正，心源性栓塞型復發風險最高，而大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型的復發風險與不明原因型比較均無意義，需進一步深入研究論證。

本研究顯示其四種類型在糖尿病史上的差異，可能與糖尿病代謝紊亂促進動脈硬化，加重血管內皮損傷，促使血粘度增高，對大血管及微血管均產生損害有關。心源性栓塞型、不明病因型與大動脈粥樣硬化型在心臟病史上差異明顯，考慮原因為心源性栓塞型多存在原發心臟疾病，不明病因型中有相當數量病例合并有心臟疾病，大動脈粥樣硬化型則主要以大血管管壁形成粥樣硬化斑塊為主，而心源性栓塞型及不明原因型與小動脈閉塞型之間亦存在差異，考慮小動脈閉塞型病理基礎為糖尿病高血壓病基礎上細小動脈狹窄變細。在心房顫動病史上，心源性栓塞型與其他三型間差異有統計學意義，原因心源性栓塞型中多有心臟器質性病變引致心房纖顫。

TOAST分型方法是目前國際上使用廣泛的缺血性腦卒中病因分型方法，本研究認為TOAST分型在我國亦同樣具有可行性，可以為缺血性腦卒中二級預防提供依據。但在今后的研究中應注意幾個問題：本研究的資料是以醫院為基礎的，可能影響其代表性。有條件情況下開展以社區人群為基礎的研究，減少在患者選取上的偏倚，可能得出更為可靠的結論；盡量保證患者輔助檢查充分，減少不明病因型的比例。

[參考文獻]

[1] Shang Wy，Liu Jy.Stroke subtype classification： a comparative study of ASCO and modified TOAST[J].J Neurol Sci，2012，314（1-2）：66-70.

[2] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.

[3] Wu TY，Kumar A，Wong EH.Young ischaemic stroke in South Auckland： a hospital-based study[J].N Z Med J，2012，125（1364）：47-56.

[4] Kolominsky-Rabas，Peter L，Weber M.Epidemiology of Ischemic Stroke Subtypes According to TOAST Criteria：Incidence，Recurrence，and Long-Term Survival in Ischemic Stroke Subtypes：A Population-Based Study[J].Stroke，2001，32（12）：2735-2740.

[5] Chen PH，Gao S，Wang YJ，et al.Classifying Ischemic Stroke， from TOAST to CISS[J].CNS Neurosci Ther，2012，18（6）：452-456.

[6] Lovett J.K. MRCP，Coull A.J. MRCP，Rothwell P.M. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies[J].Neurology，2004，62（4）：569-573.

（收稿日期：2013-02-19）