髖臼及骨盆骨折患者術前深靜脈血栓形成的影響因素

李錫生等

[摘要] 目的 探討影響髖臼及骨盆骨折患者術前深靜脈血栓（DVT）形成的危險因素。方法 回顧性分析287例髖臼及骨盆骨折患者臨床資料及術前DVT檢查結果，采用多因素非條件Logistic回歸分析進行術前DVT危險因素分析。 結果 287例手術患者術前37例檢出DVT，發生率為12.89%。DVT組年齡40歲以上各組比例明顯高于非血栓患者（P <0.05），術前臥床時間30d以上比例最高（P <0.05），合并高凝狀態疾病組、合并其他創傷組、高能創傷組、吸煙組比例明顯高于非血栓患者（P <0.05），D-D二聚體<500μg/L、術前抗凝預防措施組比例明顯低于非血栓患者（P <0.05）。年齡、合并高凝狀態、合并其他創傷、D-D二聚體水平是術前DVT形成的獨立危險因素（P <0.05），術前抗凝預防措施是保護因素（P <0.05）。結論 髖臼及骨盆骨折患者術前存在較高DVT形成風險，并與年齡增長、D-D二聚體水平升高、高凝狀態及合并其他創傷密切相關，應加強重點人群的預防和篩查，術前低分子肝素抗凝預防治療能有效降低DVT發生，但應結合出血風險，制定合理預防干預方法。

[關鍵詞] 髖臼骨折；骨盆骨折；術前；深靜脈血栓；危險因素

[中圖分類號] R683；R654.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）05-0004-04

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨折患者常見臨床并發癥，高發于下肢深靜脈，長期制動、血液高凝狀態、血管損傷等導致下肢血液循環不暢，發生血栓形成，造成下肢循環嚴重瘀阻，一旦發生脫落，隨回心血流可能到達腹肺動脈、冠狀動脈、顱內動脈等重要血管，發生栓塞引發嚴重后果，危及患者生命[1]。髖臼、骨盆屬DVT高危類型骨折手術，患者由于肢體制動及局部嚴重損傷，是DVT的高危人群，目前，對術后預防DVT已有眾多深入研究，對相關危險因素已有較明確的共識和處置手段[2]，然而術前骨折急性期也存在較高的DVT發生率，入院后的抗凝預防治療取得一定的預防效果，但仍受制于抗凝和出血風險的權衡，術前DVT仍較常見，成為影響手術開展和預后康復的不良因素之一[3]。本研究對髖臼及骨盆骨折等嚴重創傷患者術前DVT形成的相關因素進行分析，旨在篩選對DVT形成的危險因素，為術前早期預見性篩查、預防提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年5月在建德市第一人民醫院骨科住院治療的髖臼或骨盆骨折患者，年齡≥18歲，術前經影像學確診為髖臼骨折或骨盆骨折，入院至術前每周至少進行1次下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查、D-D二聚體檢測。排除病理性骨折、惡性腫瘤。共納入287例，男193例，女94例，年齡18～79歲，平均（41.43±8.29）歲，髖臼骨折138例，骨盆骨折84例，髖臼合并骨盆骨折65例。合并其他創傷194例。致傷原因：交通事故153例，墜落傷83例，砸傷32例，跌傷19例。創傷至手術時間12h～89d，中位時間14d，其中54例≥30d。

1.2治療方法

199例（69.34%）入院開始接受低分子肝素皮下注射預防性抗凝治療，并密切關注出血情況，發現DVT則停藥。確診DVT的患者，進行溶栓治療，溶栓有效者則可擇期行骨折手術治療，溶栓無效者放置腔靜脈濾網，等待血栓機化，至D-D二聚體降至正常，再行擇期骨折手術治療。

1.3研究方法

回顧性分析患者相關的臨床因素，納入項目包括性別、年齡、臥床時間、合并高凝狀態疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病、靜脈曲張）、合并其他創傷（其他部位骨折、組織和器官創傷）、牽引制動、D-D二聚體水平（正常值<500μg/L）、術前抗凝預防措施、創傷類型、吸煙。將檢出DVT者作為DVT組，未檢出者為非DVT組。

1.4判斷標準

入院后每周至少進行1次下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，臨床觀察見患者下肢肢體腫脹、疼痛者應立即進行彩色多普勒超聲檢查。由專業醫生進行判斷，超聲影像明確存在血栓者可診斷為DVT，疑似DVT者進行診斷“金標準”靜脈造影以確診[4]。

1.5統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件進行統計學處理，DVT組和非DVT組臨床因素比較采用χ2檢驗及秩和檢驗，危險因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，設定自變量、因變量，并分別賦值進行多因素分析，檢驗水準α=0.05，計量資料采用（x±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前DVT檢出結果

287例手術患者術前37例檢出DVT，發生率為12.89%，其中髂股靜脈血栓13例，腘靜脈血栓9例，小腿靜脈15例，其中20例經溶栓治療成功后行骨折手術，17例放置腔靜脈濾網后行骨折手術。手術均順利完成，未發生肺動脈栓塞等嚴重并發癥。

2.2術前DVT形成與臨床因素的關系

DVT組年齡40歲以上各組比例明顯高于非血栓患者，且隨年齡增長比例明顯升高（P<0.05），術前臥床時間15d以上各組比例高于非血栓組，30d以上比例最高（P<0.05），合并高凝狀態疾病組、合并其他創傷組、高能創傷組、吸煙組比例明顯高于非血栓患者（P<0.05），D-D二聚體<500μg/L、術前抗凝預防措施組比例明顯低于非血栓患者（P<0.05）。年齡、術前臥床時間、合并高凝狀態、合并其他創傷、D-D二聚體、創傷類型、術前抗凝預防措施、吸煙與術前DVT形成有關，見表1。

2.3術前DVT形成危險因素分析

將有統計學意義項目引入多因素非條件Logistic回歸分析，分別賦值，見表2。年齡、合并高凝狀態、合并其他創傷、D-D二聚體水平是術前DVT形成的獨立危險因素（P<0.05），術前抗凝預防措施是保護因素（P<0.05），見表3。

3討論

下肢骨折術后患者DVT發病率高達20%～66%[5-7]，術前DVT發病率約為11%～16%[8-10]，肺動脈栓塞是最重要的嚴重并發癥，患者死亡率高。高發病率和高死亡率使之成為嚴重創傷患者圍手術期身體健康和預后的重要威脅。髖臼和骨盆具有結構復雜的骨骼、關節、血管和周圍軟組織復合體結構，發生骨折往往粉碎性高，患者下肢功能嚴重缺失，導致創傷性應激高凝狀態，髂骨靜脈等重要下肢靜脈受損風險大，導致患側下肢整體的血液循環瘀阻嚴重，血流速度減慢，血管壁破損誘使高凝狀態的血小板聚集，進一步激活凝血系統活性，纖溶亢進，D-D二聚體是主要的凝血指標，D-D二聚體升高則表明患者體內凝血狀態活躍，極易發生血栓。創傷后臥床24h即可能發生DVT，術后4d內DVT發生率顯著升高，約占70%[6-9]，是術后預防的重點時段，多項研究均證明，隨著臥床制動時間延長DVT形成的風險升高。血栓形成后局部組織由于血流不暢發生腫脹和疼痛，甚至出現靜脈曲張等癥狀，靜脈造影是DVT診斷的“金標準”，但由于其有創性，臨床應用受到局限，彩色多普勒超聲檢查DVT的準確性和特異性均達95%以上[4]，是高效的一種無創性檢查手段，在臨床得到廣泛應用。本研究采用兩者結合的方式，進行術前DVT篩查。早期DVT屬紅色血栓或混合血栓，溶栓治療成功率高，隨著DVT演化規律進展，纖維組織增加逐漸向白色血栓轉化，溶栓效果欠佳，一旦發生血栓脫落，肺動脈是較大血栓最易阻塞的部位，從而發生猝死，較小血栓可能隨血流進入循環末梢阻塞重要臟器血供，發生心、腦、腎梗阻[5]。術后DVT預防是研究的熱點，但術前DVT預防國內相關文章并不多，術前預防性使用低分子肝素進行抗凝治療能夠有效地降低血液高凝狀態，同時應配合促進血液循環的物理治療，提高血流速度，但由于低分子肝素會增加出血風險[10]，且并不能完全預防血栓發生，長期應用應謹慎選擇并密切觀察出血情況。本研究199例患者符合低分子肝素預防治療的條件，采取了干預措施，而術前DVT發生率為12.89%，因此了解其他與術前DVT形成的相關因素對臨床提高預防效果具有重要意義。

本研究結果顯示，DVT組年齡40歲以上患者各組比例明顯高于非血栓患者，且隨年齡增長比例明顯升高，60歲以上組比例最高，達62.16%，DVT組年齡構成以老年患者為主，年齡對DVT形成有重要的影響，高齡患者由于合并癥、血管功能退化等原因加劇血液黏稠度和血流緩慢[11]，且由于對創傷的承受力較弱，傷后臥床期間配合輔助預防治療的積極性低，成為DVT高危人群，并使年齡成為影響術前DVT形成的獨立危險因素，年齡>60歲DVT風險是普通人群2.016倍，且同時是術后DVT的獨立危險因素，術前DVT形成對術后DVT形成有不良影響，故高齡患者是臨床圍手術期DVT預防的重點人群。

臥床制動被認為是導致下肢循環不暢的主要原因，由于缺少骨骼、肌肉運動，下肢血流速度減慢。創傷后患者在急性期由于創傷所致腫脹可能導致解剖結構模糊，不利于早期手術，故多先行保守牽引治療，待消腫后方行手術，此間肢體制動成為減緩血流的重要因素[12]。本研究結果顯示，術前臥床時間超過15d則DVT發生風險明顯升高，DVT組臥床30d以上比例最高，然而牽引制動對DVT的影響并不明顯，可能因為術前大多數患者都需要牽引制動，此時其他因素的影響對DVT形成決定性更大。但多因素分析結果，術前臥床時間并不是DVT形成的獨立危險因素。糖尿病、高血壓、冠心病、靜脈曲張等疾病均對患者血液流變學有明顯的影響，并損傷血管壁、加劇高凝狀態，是血栓形成的高危因素[11-13]，在創傷的情況下，血栓形成的多種必要元素疊加則使DVT形成風險明顯增加。本研究結果表明，合并高凝狀態疾病是術前DVT形成的獨立危險因素。創傷程度加重，表明組織受損范圍加大，創傷刺激增加引起的應激反應劇烈，凝血系統活性高[13]，患者制動部位除髖臼、骨盆骨折患側外，還可能隨其他部位骨折、臟器損傷而擴大，血液循環動力進一步降低，甚至延遲進行手術治療，故合并其他創傷是術前DVT的獨立危險因素。

V Umadevi等[14]研究發現，交通事故撞擊碾壓、高處墜落等導致的高能創傷，骨折粉碎程度高，周圍血管、神經、皮膚、肌肉及關節結構受損程度大，失血量更大，對局部組織灌注影響大，手術復位難度大，圍手術期DVT發生率較低能靜態創傷骨折患者高。本研究結果與之相似，但并不作為獨立危險因素。吸煙對血管結構和血液黏稠度的影響，Nazli等[15]認為是DVT形成的危險因素，本研究認為其作用并不能獨立決定DVT的形成，僅作為增加DVT發生風險的因素之一。

綜上所述，髖臼及骨盆骨折是DVT形成的高危骨折類型，圍手術期DVT發生率均較高，并與高齡、年齡增長、D-D二聚體水平升高、高凝狀態及合并其他創傷密切相關，應加強重點人群的預防和篩查，嚴防DVT形成，并及時治療。術前低分子肝素抗凝預防治療能有效降低DVT發生，但應結合出血風險制定合理預防干預方法。

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（收稿日期：2013-09-13）