重癥醫學科侵襲性真菌感染危險因素分析

李福濤 王助衡 李玉偉 王瑾 張苗苗

【摘 要】目的：確定醫院內侵襲性真菌感染發生的危險因素，為防治侵襲性真菌感染提供依據。方法：采用回顧研究的方法，收集2009年1月－2013年12月在首都醫科大學大興教學醫院重癥醫學科治療超過10天的患者的病例資料。采用單因素分析對可能的發生侵襲性真菌感染危險因素進行篩查，對篩查的陽性結果采用多元邏輯回歸的方法進行分析。結果：共納入患者2042例，其中發生侵襲性真菌感染的患者182（8.9%）例。研究確定了3個侵襲性真菌感染的危險因素：應用免疫抑制劑(相對危險度3.26; 95% 置信區間, 2.98–3.60; p<0.01)、聯合應用抗生素超過14天(相對危險度2.63; 95% 置信區間, 2.11–3.05; p<0.01)和惡性腫瘤(相對危險度1.98; 95% 置信區間, 1.62–2.43; p<0.05)。結論：重癥醫學科侵襲性真菌感染危險因素是應用免疫抑制劑、聯合應用抗生素超過14天、惡性腫瘤，對于具有以上危險因素的患者可以更積極的實施抗生素搶先治療。

【關鍵詞】重癥醫學；侵襲性；真菌感染；危險因素

【中圖分類號】R519 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01095-02

侵襲性感染是指致病性真菌向組織內侵入、增殖所致的真菌感性疾病，其發生率逐漸增加、診斷困難、進展迅速、治療困難、病死率較高[1]。因此認識深部真菌感染的危險因素具有重要意義。現對首都醫科大學大興教學醫院重癥醫學科住院患者發生侵襲性真菌感染危險因素進行多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis），為更好的治療提供科學的理論依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2009年1月－2013年12月在首都醫科大學大興教學醫院重癥醫學科治療超過10天的患者的病例資料。患者的病例資料的具體來源包括：原始病歷、醫院EHIS數據信息平臺、醫院感染控制辦公室的統計數據庫、中心實驗室細菌室的統計數據庫。

1.2侵襲性真菌感染病例的診斷標準

參考中華內科雜志組織編寫的侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則[2]，篩選出符合診斷標準的病例。

1.3 入選標準

在首都醫科大學大興教學醫院重癥醫學科住院> 10 d 危重患者具有以下條件1項及以上者者: (1)廣譜或聯合抗菌藥物應用> 10 d 。(2) 免疫抑制劑或糖皮質激素應用超過7 d。(3)放置中心靜脈或股動脈導管超過3 d。(4)接受機械通氣超過3d或氣管切開。(5)惡性腫瘤。(6)嚴重創傷或大手術術后。(7)神志昏迷。

1.4數據處理

計數資料以例數或百分率表示。對于計量資料，首先進行正態分布檢驗，符合正態分布的資料，以均數±標準差表示，非正態分布資料以中位數和四分位間距表示。

對所取得的費舍爾確切分析（Fischer's exact test）和邏輯回歸分析（logistic regression analysis）。統計分析進行了使用IBM SPSS 17.0統計軟件。均以P<0.05作為顯著性檢驗水平。

2 結果

2.1患者納入的結果

自2009年1月－2013年12月在首都醫科大學大興教學醫院重癥醫學科住院治療符合納入標準的的患者共有2042例被納入該研究，其中發生侵襲性真菌感染的患者182例，發生率為8.9%。

2.2單變量邏輯回歸分析的結果

單變量邏輯回歸分析的結果顯示侵襲性真菌感染危險因素有：(1) 應用免疫抑制劑(p = 0.001)；(2)聯合應用抗生素超過14天 (p = 0.001)；(3)惡性腫瘤 (p = 0.006)。單變量邏輯回歸分析的結果見表1。

2.3多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis）的結果

針對被確定的3個危險因素，我們采用多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis）的的方法進行分析其結果（見表2）：應用免疫抑制劑(相對危險度3.26; 95% 置信區間, 2.98–3.60; p<0.01)、聯合應用抗生素超過14天(相對危險度2.63; 95% 置信區間, 2.11–3.05; p<0.01)和惡性腫瘤(相對危險度1.98; 95% 置信區間, 1.62–2.43; p<0.05)。

3 討論

重癥醫學科是醫院危重患者相對集中的區域,由于病情危重與侵襲性真菌感染的的發生密切相關[3],所以我們認為針對這一群體的病人進行這項研究具有較強的臨床意義。文獻報道真菌感染發生率高,國內報道11.1 %～17. 2 %[4]。本研究中侵襲性真菌感染的發生率為8.9 % 較以上文獻報道較低，我們認為其原因是本單位針對高危的病患者較為積極的進行抗真菌的搶先治療[5]從而降低了最終的臨床確診例數。因此,我們認為對具有高危因素患者,出于診治需要,可以早期預防性或經驗性抗真菌治療。

單變量邏輯回歸分析的結果顯示侵襲性真菌感染危險因素有：應用免疫抑制劑、聯合應用抗生素超過14天和惡性腫瘤。鑒于某些因素可存在相互作用，我們采用多元邏輯回歸分析（logistic regression analysis）進行進一步評價。本研究Logistics分析結果顯示應用免疫抑制劑、聯合應用抗生素超過14天和惡性腫瘤為獨立危險因素。我們的研究中,不可避免地,有一定的局限性。研究未就侵襲性真菌感染的部位進行亞組分析，如針對肺部侵襲性真菌感染的研究結果[6]可能不同。這是一項回顧性的研究，無法做到隨機對照，且樣本量有限。

4 結論

重癥醫學科侵襲性真菌感染危險因素是應用免疫抑制劑、聯合應用抗生素超過14天、惡性腫瘤，對于具有以上危險因素的患者可以更積極的實施抗生素搶先治療。

參考文獻：

[1] Pihlajamaki M , Kataja J , Seppala H , et al . Ribosomal mutations in S t reptococcus pneumoniae clinical isolates [J] . Antimicrob Agent s Chemot her ,2002 ,46 (3) :654-658.

[2] 中華內科雜志編輯委員會. 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志, 2005, 44: 554 -556.

[3] 曾清,卜會駒，曾麗萍．綜合ＩＣＵ院內肺部真菌感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(11):1347-1349.

[4] Song J H ,J ung SI , Ko KS , et al . High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumonia isolates in Asia ( an ANSORP st udy)[J]. Antimicrob Chemot her ,2004 ,48 (6) :2101-107.

[5]重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)[J].中華內科雜志,2007,46(11): 960-966.

[6]趙艦,劉鋒,李秀珍,等. 老年慢性阻塞性肺病繼發真菌感染的危險因素[J]. 臨床肺科雜志, 2005, 10 (6) : 787.