內分泌實習醫學生臨床能力的培養

蘇珂，龍艷，于健，彭鷹，黃漓莉，胡璟，李爭明

摘要：隨著社會的進步和醫療事業的不斷發展，社會和人們渴望高質量的醫療服務和臨床能力強的醫師。培養臨床能力強的醫師，筆者認為：轉變觀念、加強臨床實習生技能訓練、培養學生的循證思維方式、加強人文素質教育等方面非常重要。

關鍵詞：實習醫學生；臨床能力；培養

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）09-0210-02

醫學是一門實踐性很強的科學，隨著社會的進步和醫療事業的不斷發展，社會和人們渴望高質量的醫療服務和臨床能力強的醫師。醫學教育的主要特點是基礎醫學理論和臨床實踐緊密結合，醫學生必須通過臨床實踐學習疾病的診斷與治療知識，訓練臨床思維，掌握臨床技能。因此，醫學生培養的重點應該是臨床能力的培養。同時，加強臨床能力培養也是符合醫學生教育規律，符合國家教育政策，并與國際接軌的。

所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫療保健活動所需的特殊能力。臨床能力通常被定義為知識、技巧和專業行為的綜合，臨床能力包括：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫療決策、執行醫療決策、繼續治療護理、正確處理醫患關系等方面[1]。

內分泌疾病的臨床特點：①內分泌疾病與代謝性疾病的復雜性：內分泌疾病發病的復雜性在臨床醫學中是比較突出的，體現在機體各系統組織器官的生理活動都要受影響，而且多種激素之間、內分泌系統、神經系統、免疫系統和物質代謝之間也存在相互作用；內分泌病中的許多疾病的病因和發病機理與遺傳因素、免疫學密切相關；此外，內分泌與腫瘤科存在相互影響。內分泌學與許多學科關系密切，包含已滲透到臨床的幾乎所有專業。②實驗室檢查的重要性：完整的內分泌診斷包括功能診斷、病理診斷（性質與部位）、病因診斷三個方面，都需要實驗室檢查。在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據除了包括：病史、癥狀、體征、化驗資料、X線、CT、MRI等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實驗結果以及相關的病理檢查結果。③藥物治療的廣泛性：多數疾病需要藥物治療，而且有的疾病需要長時間用藥或終身用藥；由于正常人部分激素分泌具有生物節律性及激素對代謝的影響，導致激素的給藥時間、方法、劑量與普通用藥不同，使用不當易產生副作用。④急危重并發癥的多樣性：內分泌疾病如不及時治療或治療不當，可并發危重急癥或危象發作。

如何引導醫學生進行臨床實習，使基礎理論和臨床實踐密切結合，掌握基本技能，提升臨床能力，我們結合內分泌疾病的臨床特點從以下幾方面進行。

一、轉變觀念，提高對醫學生臨床能力要求的認識

教育觀念和教育思想的轉變是教育教學改革成功與否的關鍵。我們認識到臨床能力的培養對于一個醫學生來說，在日后的臨床工作中會起到非常重要的作用，對一個醫學生的一生都會產生深遠的影響。所以我們應該在教學理念、教學方式方法、帶教水平上，提高對醫學生臨床能力要求的認識。

二、加強臨床實習生技能訓練

1.教學查房。病房是培養醫師最好的課堂，教學查房是培養學生臨床思維能力的最佳途徑，利用教學查房，指導實習生的臨床實踐，提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學查房效果，每次查房前都提前通知學生查房的內容，要求學生熟悉病情，查找疑難問題，并參閱有關資料，在查房過程中通過提問，檢查學生對病情和相關醫學知識的掌握程度，鼓勵學生發表見解，最后由老師做出概括性的總結。這樣訓練有助于督促學生復習基本概念、基本知識，使學生養成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。

2.疑難病例討論與分析。利用臨床典型病例對實習生進行分析講解，組織實習生參加疑難病例、死亡病例，甚至參加醫療差錯及事故分析，跟帶教老師參加院內、科間會診，出專科門診，使實習生從中獲得豐富的理論知識和臨床經驗。在科室典型病例、疑難病例討論中，首先讓實習生充分表現自己，最后由帶教老師做出啟發式的點評和小結，這些方法為學生提供了反復鍛煉口頭表達的良好機會，進一步加強思維條理性、邏輯性訓練，有助于實習生的學習興趣和臨床思維能力的提高。

3.小講座。結合病房中的病例，定期地為實習生舉行臨床知識講座，提高他們對疾病系統、橫向、縱向的分析能力。

4.管理典型病例。通過管理典型病例，進一步熟悉和掌握內分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對內分泌疾病的認識和理解，這對臨床實習生來說是十分重要的。

三、培養學生的循證思維方式

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉學科，是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出適合病人的治療措施[2]。循證醫學代表了現代醫學的前進方向，為醫學各個領域的發展帶來了新的啟示與機遇。

在臨床實習中，我們應用循證醫學方式引導實習生們學習，以臨床問題為基礎，整個過程中不是由教師準備病例和查尋資料，而是由主管病人的實習醫師報告在醫療實踐中遇到的疑難病例，提出需要解決的問題，提供查尋的最新研究證據，大家一起討論，評價研究證據的真實性和實用性，最后結合主管的病例制定診斷、治療決策。

學生們根據病人的病史、體征、檢查結果，提出需要解決的問題，共同討論，使臨床思維能力得到明顯的提高；同時鍛煉了檢索文件的能力，學生學會了如何利用檢索工具，全面迅速地查尋研究證據；學會了如何評價研究證據的真實性、臨床重要性和實用性，學生們對于查尋到的研究證據進行真實性、臨床重要性及實用性的評價。通過學習，按照循征醫學的評價標準，使他們學會了如何對研究證據進行評價，將最好的研究證據應用于自己主管病人的診斷、治療決策中，提高了臨床診療水平。

四、改革出科考核方法endprint

實習科室考核穿插在平時的實習當中，在平時的病例分析、回答問題、技能操作、職業道德、考勤等方面綜合給予成績評定。

五、加強臨床一線教師培養，提高教師的帶教能力

臨床教師的能力和水平在一定程度上反映了醫學生臨床能力培養的速度和程度，要培養實習生的臨床能力，提高實習生的綜合素質，首先需要建立一支教學意識強、業務水平精、高素質的臨床教師隊伍。多年來，我院通過舉辦多期“中青年教師素養培訓班”，開展教研室活動、集體備課、教案討論、典型病例討論、授課比賽、學術活動，開展科學研究及教學研究，外出進修學習等，提高教師的綜合素質。同時我科對年輕教師實行傳幫帶方式，分組管理臨床病例，有助于年輕臨床帶教老師的成長。

六、加強人文素質教育

隨著醫療模式由“生物醫學模式”轉變為“生物—心理—社會醫學模式”，醫療重點也從“以疾病為中心”轉向“以病人為中心”[3]。這就要求臨床醫師不僅要具備較高的醫學專業技術水平，還要具有人文、社會科學知識，如醫學哲學、醫學倫理、醫學社會學、醫學心理學、職業道德等多方面的知識，學會與病人的溝通交流，拓寬在疾病診療過程中的思路。要求高校應盡快轉變觀念，既要傳授科學知識，又要“育人”，讓學生認識自我、關心他人、關愛生命、理解社會，成為科學與人文素質協調發展的現代醫學人才。

臨床帶教老師在教學中要強調醫療服務的整體感，即從局部到全身，從醫病到醫人，從個人到群體，從生物學擴展到社會醫學，不但要了解疾病，還需要了解病人，了解病人的社會關系，把病人和社會的利益放在首位，尊重和同情病人，促進疾病的全面恢復。例如糖尿病合并慢性并發癥的患者，由于長期受疾病、生活方式改變、經濟和家庭等因素的影響，許多病人存在心理異常，一種表現為滿不在乎，照常不控制飲食、吃喝，生活無規律；一種自暴自棄，拒絕治療，精神抑郁、焦慮、人格異常等。實習生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解，保持良好的溝通和疏通，增強他們對疾病治療和生活的信心，積極配合醫師的治療。

總之，我們結合內分泌疾病的臨床特點，給內分泌臨床實習醫學生在臨床思維、技能訓練上的指導，提高他們的臨床能力，取得較好的效果，為他們將來的醫學執業打下良好的基礎。

參考文獻：

[1]張俊琴，高歌軍，季紅.臨床能力量化考核指標建立的研究與實施[J].連云港職業技術學院學報，2003，3（16）：78-80.

[2]熊鴻燕，易東，李亞斐.醫學科研方法——設計、測量與評價[J].重慶：西南師范大學出版社，2005：219-248.

[3]王雪靜.生物—心理—社會醫學模式下的醫學教育[J].中國現代醫藥雜志，2006，（9）：146.

基金項目：新世紀廣西高等教育教學改革工程項目（2012JGB180）。

作者簡介：蘇珂，男，碩士研究生，教授，主任醫師。endprint