體外膜肺氧合治療新生兒重癥呼吸衰竭療效的Meta分析

王新寬+丁凡+尤濤+閻慧婷

[摘要] 目的 評價新生兒體外膜肺氧合治療新生兒重癥呼吸衰竭的臨床療效。方法 采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，檢索Pubmed、Embase和the Cochrane Controlled Trials Register數(shù)據(jù)庫，納入體外膜肺氧合對比傳統(tǒng)機械通氣治療新生兒重癥呼吸衰竭的隨機對照試驗，采用RevMan 5.2軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入4個研究。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)機械通氣相比，體外膜肺氧合組可以降低死亡率（RR 0.44，95%CI 0.31～0.61），結(jié)果有統(tǒng)計學意義，體外膜肺氧合組對于降低不伴發(fā)先天性膈疝患兒的死亡率更顯著（RR 0.33， 95%CI 0.21～0.53），結(jié)果有統(tǒng)計學意義；與傳統(tǒng)機械通氣相比，體外膜肺氧合組可以降低患兒1年（RR 0.56，95%CI 0.40～0.78）、4年（RR 0.62，95%CI 0.45～0.86）、7年（RR 0.64，95%CI 0.47～0.88）的死亡率/致殘率，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。所有患兒在7年后發(fā)生死亡或者重度殘疾。結(jié)論 體外膜肺氧合可顯著改善新生兒重癥呼吸衰竭的死亡率及致殘率，但對于伴發(fā)先天性膈疝的患兒療效仍不明確。

[關鍵詞] 體外膜肺氧合；新生兒呼吸衰竭；Meta分析

[中圖分類號] R608 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0154-04

新生兒呼吸衰竭（neonatal respiratory failure，NRF）主要是指新生兒的外呼吸功能出現(xiàn)障礙，導致新生兒的動脈氧分壓過低，可同時伴發(fā)或不伴血二氧化碳分壓的增高，出現(xiàn)相應一系列的臨床癥狀的病理過程，是造成新生兒死亡的常見危重癥，尤其新生兒重癥呼吸衰竭的病死率更高[1-8]。據(jù)報道，國外NICU病房中約13%的患兒會發(fā)生新生兒呼吸衰竭[9]，死亡率為1.5%，而我國NICU病房中約38.9%的患兒出現(xiàn)新生兒呼吸衰竭，死亡率高達22.5%[7，10]，新生兒呼吸衰竭具有高發(fā)病率，同時造成高死亡率，在我國這種現(xiàn)象更為嚴重[2，4，11]。目前，對新生兒呼吸衰竭的治療方法是機械通氣，由于呼吸機的使用，使得新生兒呼吸衰竭的死亡率有所降低，但是機械通氣常伴發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如呼吸機相關性肺損傷及慢性肺疾病，成為困擾醫(yī)師的一個新話題。因此，如何提高新生兒呼吸衰竭的診治水平，尤其是新生兒重癥呼吸衰竭，降低死亡率，成為治療的首先目標[9，12，13]。近年來，有報道稱，使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）方法治療新生兒重癥呼吸衰竭取得了較好的效果[1-3]，同時并發(fā)癥低，但是，使用體外膜肺氧合療法的樣本量較少，體外膜肺氧合的療效尚存在一定的爭議[1，8，14，15]，臨床療效值得進一步探討。本研究擬采用系統(tǒng)評價的方法，評價體外膜肺氧合治療新生兒重癥呼吸衰竭的療效，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標準

研究類型必須為隨機對照試驗，語種不限；研究對象為新生兒重癥呼吸衰竭患者，且疾病具有一定的可逆性（通過生理指標進行評估），患兒年齡小于28 d，包括妊娠34周分娩的新生兒；觀察組干預措施為體外膜肺氧合療法，對照組干預措施為常規(guī)呼吸機機械通氣；結(jié)果指標為疾病的病死率及致殘率。

1.2文獻檢索

以“Extracorporeal membrane oxygenation AND respiratory failure AND random* trial”檢索Pubmed、Embase、the Cochrane Controlled Trials Register數(shù)據(jù)庫，截止時間為2014年2月。兩個作者對檢索結(jié)果進行獨立的篩選，并提取資料，如遇不一致討論解決。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

主要提取以下資料：研究的基本情況、兩組患者的基線資料和疾病狀況、干預措施、對照措施、結(jié)果指標。納入研究的質(zhì)量據(jù)Cochrane 評價手冊進行評價，主要評價以下條目：隨機數(shù)字的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚。

1.4統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.2軟件進行分析。對二分類變量的結(jié)果指標，采用危險比（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）描述。采用I2檢驗進行異質(zhì)性分析，若I2<50%，認為沒有異質(zhì)性，采用固定效應模型，反之，則采用隨機效應模型。檢驗水平為α=0.05。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入研究的一般特征

初步檢索獲得237條文獻，排除重復文獻、綜述、病例報告、動物實驗等，最終納入4個研究[16-19]（圖1）。納入的4個研究，3個研究來源于美國，1個研究來源于英國。納入研究的患兒基線水平不一，3個研究樣本量較小，臨床異質(zhì)性較大，所納入的研究可能存在發(fā)表偏倚。所有研究均報道病死率及致殘率。所納入研究的方法學描述不全，所有研究都提及隨機，但是均未描述隨機的方法，所有研究均未提及盲法和分配隱藏，2個研究報道了失訪。

2.2 Meta分析的結(jié)果

2.2.1 病死率Meta分析 結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)機械通氣相比：體外膜肺氧合組可以降低死亡率（RR 0.44，95% CI 0.31～ 0.61，P<0.00001）（圖2），結(jié)果有統(tǒng)計學意義；體外膜肺氧合組對于降低不伴發(fā)先天性膈疝患兒的死亡率更顯著（RR 0.33，95%CI 0.21～0.53，P<0.00001）（圖3），結(jié)果有統(tǒng)計學意義；體外膜肺氧合組對伴發(fā)先天性膈疝的患兒的死亡率無明顯改善（RR 0.84，95%CI 0.67～1.05，P=0.08）（圖4），結(jié)果無統(tǒng)計學意義。

2.2.2 致殘率Meta分析 結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)機械通氣相比：體外膜肺氧合組可以降低患兒1年（RR 0.56，95%CI 0.40-0.78）、4年（RR 0.62，95%CI 0.45-0.86）、7年（RR 0.64，95% CI 0.47-0.88）（圖5）的死亡率/致殘率，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義；體外膜肺氧合組對于降低不伴發(fā)先天性膈疝患兒的致殘率更顯著，1年（RR 0.45，95%CI 0.28～0.72，P=0.009）（圖6）、4年和7年（RR 0.49，95%CI 0.31～0.77，P=0.002）（圖7）；體外膜肺氧合組對伴發(fā)先天性膈疝的患兒的致殘率無明顯改善，1年（RR 0.78， 95%CI 0.60～1.02，P=0.05）（圖8）、4年（RR 0.89，95%CI 0.74～1.08，P=0.16），結(jié)果無統(tǒng)計學意義。所有患兒在7年后發(fā)生死亡或重度殘疾。endprint

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對于新生兒重癥呼吸衰竭的患兒，體外膜肺氧合可顯著改善新生兒重癥呼吸衰竭的死亡率及致殘率，但對于伴發(fā)先天性膈疝的患兒療效仍不明確。但是本研究具有較大的局限性，納入研究的患兒基線水平不一，納入研究的樣本量較小，臨床異質(zhì)性較大，所納入的研究可能存在發(fā)表偏倚，所有研究均未描述隨機的方法，所有研究均未提及盲法和分配隱藏，且隨訪報道不全。

目前，對于呼吸衰竭的患兒，采用機械通氣的方法仍是首要的治療手段，然而呼吸衰竭的患者的肺部病變不均一且正常肺泡數(shù)目變少，造成了機械通氣時易發(fā)生各種并發(fā)癥[20， 21]，即使采用各種措施仍難以避免，導致病變加重，同時，機械通氣對支氣管段下的肺功能障礙無效[20， 22-25]。體外膜肺氧合是一種新的呼吸循環(huán)支持手段，現(xiàn)在這種技術已成為重癥呼吸衰竭患者在其他治療方法無效時的一種新的有效替代療法[21，26，27]，其主要的原理是將靜脈中的血液引流出體外，然后在血液泵作用下，利用膜式氧合器，將血液中的CO2釋放同時進行氧合，最后，把氧合的血流回輸患者體內(nèi)，在體外完成氧與二氧化碳的交換[17，19]。使用這種技術能夠較長時間的全部/部分完成呼吸循環(huán)支持，替代患者的心肺功能，保證患者的心肺得以充足休息的同時，維系患者血液及血液動力平穩(wěn)，為重癥患者心肺功能的逐步恢復爭取寶貴的時間[18，19]。近年來，體外膜肺氧合技術逐漸應用于新生兒呼吸衰竭的治療中，且取得了較好的療效，使新生兒呼吸衰竭的治療效果有了顯著的提高[16-19， 24， 28]。通過本研究表明，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的機械通氣，可顯著降低新生兒呼吸衰竭的病死率及致殘率，但是對伴發(fā)先天性膈疝患兒的療效尚不明確。但由于本研究的局限性，將來尚需高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗來進行評估。

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