空心加壓螺釘治療成人股骨頸骨折術后股骨頭壞死高危因素分析

王　臻

(上海市普陀區中心醫院 骨科, 上海, 200062)

空心加壓螺釘治療成人股骨頸骨折術后股骨頭壞死高危因素分析

王臻

(上海市普陀區中心醫院 骨科, 上海, 200062)

摘要:目的探討空心加壓螺釘治療成人股骨頸骨折術后股骨頭壞死(ONFH)危險因素。方法選取2013年9月—2015年3月實施空心加壓螺釘治療的成人股骨頸骨折患者120例為研究對象，術后隨訪，觀察ONFH發生情況，并分析不同因素對ONFH發生率的影響。結果治療后，患者Harris評分顯著提高，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，術后并發ONFH的獨立危險因素包括年齡(OR=2.48,P<0.05)、有無取出內固定(OR=10.11,P<0.01)、復位質量(OR=4.23,P<0.05)、Garden分型(OR=1.64,P<0.01)。結論影響空心加壓螺釘治療股骨頸骨折術后ONFH的危險因素有年齡、有無取出內固定、復位質量、Garden分型等，臨床治療應依據患者自身情況，選取合適治療方式。

關鍵詞:空心加壓螺釘; 股骨頸骨折; 股骨頭壞死; 危險因素

股骨頸骨折中常見于老年患者，同時該病發病率在30～60歲群體也呈現增高趨勢，股骨頭壞死(ONFH)是其主要并發癥之一[1]。空心加壓螺釘術式為一種新型固定式，可較好治療股骨頭骨折，降低并發癥發生率，在股骨頸骨折患者中效果較好[2]。值得注意的是，該術式的應用可能潛在增加股骨頸骨折術后ONFH發生風險[3]。股骨頭壞死發病機制為股骨頭血液供應受損，而血液供應和較多因素有關，如復位質量、年齡及早期負重等。本研究回顧性分析了2013年9月—2015年3月行空心加壓螺釘治療股骨頸骨折患者的臨床資料，分析術后并發ONFH的潛在危險因素，旨在為股骨頸骨折臨床治療提供參考。

1資料和方法

1.1　一般資料

選取2013年9月—2015年3月上海市普陀區中心醫院骨科實施空心加壓螺釘治療的成人股骨頸骨折患者120例為研究對象。納入標準: ① 年齡>18周歲、隨訪時間>2年; ② 單純股骨頸骨折; ③ 均實施3枚空心加壓螺釘固定，且內固定有效。排除標準: ① 病理性骨折; ② 存在如酗酒、服用大量激素等誘發股骨頭壞死高危因素; ③ 臨床資料不詳。120例患者男66例，女54例；年齡24～80歲，平均(52.5±9.7)歲；股骨頸骨折Garden分型Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型70例，Ⅳ型25例；受傷至手術時間：<3 d者35例, 4 d～1周者49例，>1周者36例。

1.2　方法

患者行硬膜外麻醉，取仰臥位，于C型臂機監視下，先中立位逐漸牽引至長度恢復，旋轉環肢至復位。復位成功后，從大粗隆外側4 cm處沿股骨頸方向放置導針，在C型臂機下調整導針的最佳深度和角度。確定導針位置合適后，于該導針前、后上方分別鉆入第2和3導針，3枚導針呈“Δ”分布。再次在C型臂機下調整導針最佳深度、角度，使用空心鉆頭向導針處鉆孔，沿導針方向擰入空心加壓螺釘。對于需要切開復位的患者，行側臥位，取髖關節后外側切口，以大粗隆為中心做一長度12～15 cm弧形切口，充分暴露關節囊后部，切開關節囊，吸凈關節腔積血，運用直徑 2.0 mm 克氏針于股骨頭非關節面處撬撥，牽引患肢，直視下復位骨折，置入加壓螺釘置入方法同上。患者術后常規功能鍛煉及隨訪，定期門診復查，行X線射片并評價髖關節活動能力。

1.3　療效評價

患者術后隨訪，髖關節功能恢復依據Harris髖關節評分評估，從運動、疼痛、畸形、功能四個方面評價。總分100，分數越低，髖關節功能越差，反之則越好。

2結果

2.1　治療及隨訪結果

治療前患者Harris評分平均為(15.4±1.4)分，術后1年，患者Harris評分平均為(85.5±4.7)分，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。患者術后均隨訪2年，術后6個月，1年和2年時發生ONFH者分別為5例(4.17%)、13例(10.83%)和20例(16.67%)。

2.2　術后ONFH的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同年齡段、骨折有無位移、有無取出內固定、不同復位質量和不同Garden分型患者，其術后并發ONFH發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　影響ONFH發生的單因素分析[n(%)]

2.3　影響ONFH的多因素Logistic回歸分析

以股骨頭壞死為因變量，以上述各影響因素為自變量并賦值：年齡(<50歲為1，≥50歲為2)、性別(男性為1，女性為2)、骨折有無移位(有為1，無為2)、有無取出內固定(有為1、無為2)、復位質量(解剖為1，功能為2)和Garden分型(Ⅰ型為1，Ⅱ型為2，Ⅲ型為3，Ⅳ型為4)。Logistic回歸分析顯示，年齡(OR=2.48,P<0.05)、有無取出內固定(OR=10.11,P<0.01)、復位質量(OR=4.23,P<0.05)和Garden分型(OR=0.61,P<0.01)是空心加壓螺釘治療成人股骨頸骨折術后ONFH發生的獨立危險因素。見表2。

表2　影響ONFH的多因素回歸分析

3討論

股骨頸骨折多發于老年群體，隨著社會人口老齡化加劇，其發病率呈現上升趨勢[4]。目前，內固定因具備穩定、無移位等優勢，廣泛用于股骨頸骨折治療，而閉合復位后，實施空心加壓螺釘內固定具有固定性高、創傷小、操作簡便、可加壓等優點，有利于患者早期活動，療效顯著[5-6]。老年群體常伴有骨質疏松，伴有不同程度的軀體或免疫系統疾病，易引發全身性并發癥，因此有研究表示人工髖關節置換術應為老年股骨頸骨折首選術式，降低ONFH發生風險，可促進患者早日康復。目前，雖然關節成形手術日趨成熟，但相比內固定手術然而存在因創傷較大的缺點，因此臨床治療需依據患者年齡、骨折情況等選擇最佳治療方案[7]。

Garden分型常可反映出骨折的移位情況及穩定性等，可直觀反映出血管損傷程度[8]。本研究結果顯示，術后并發ONFH與患者術前Garden分型密切相關，與Imam等[9]的報道一致。由于骨折分型直接決定預后，故在術前對患者Garden分型的準確性直接影響治療方案的選擇。另外，內固定取出后，易促使股骨頭出現繼發壞死，其原因可能為[10-12]: ① 內固定取出，體內生物力學改變，部分骨板形成新形狀，易引發血管畸形閉塞; ② 取出空心釘時可能破壞空釘周圍血運，導致骨質因缺血而壞死; ③ 股骨頭血供受股骨頸骨折影響，仍易出現再次壞死; ④ 再次手術易刺激血管，導致血管痙攣。由于骨折部位血運重建的質量直接影響術后康復效果，而解剖復位的好壞直接影響術后血供恢復情況。本研究中，功能復位患者中并發ONFH的比例顯著低于采用解剖復位患者的比例(P<0.01)，可能解釋為功能復位對股骨頭殘存血供的影響較小。但也有研究認為，有限切開復位不但能保證骨折斷段良好復位，也能有效緩解骨折導致的“填塞效應”[13]。還有研究建議間斷性取釘，且術后服用抗凝藥物，降低術中操作所帶來的損傷，能有效降低術后并發ONFH 風險[14]。

參考文獻

[1]Babis G C, Sakellariou V, Parvizi J, et al. Osteonecrosis of the femoral head[J]. Orthopedics, 2011, 34(1): 39.

[2]盧華定, 董云旭, 溫小粵, 等. 空心加壓螺釘治療股骨頸骨折療效分析[J]. 中國骨傷, 2011, 24(4): 315.

[3]Cui Y, Kaisaierjiang A, Cao P, et al. Association of apolipoprotein A5 genetic polymorphisms with steroid-induced osteonecrosis of femoral head in a Chinese Han population[J]. Diagn Pathol, 2014, 9(1): 1.

[4]曾波, 熊鴻燕, 許建中, 等. 髖部骨折患者 448 例流行病學分布特征[J]. 中華創傷雜志, 2011, 27(1): 56.

[5]向可佳, 向燕卿, 趙萬英. 切開復位空心拉力螺釘固定加骨瓣植骨術治療老年股骨頸骨折臨床效果和安全性研究[J]. 醫學綜述, 2014, 20(18): 3437.

[6]Friedlander A H, Chang T I, Aghazadehsanai N, et al. Panoramic images of white and black post-menopausal females evidencing carotid calcifications are at high risk of comorbid osteopenia of the femoral neck[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2013, 42(5): 20120195.

[7]Zhao D W, Yu X B. Core decompression treatment of early-stage osteonecrosis of femoral head resulted from venous stasis or artery blood supply insufficiency [J]. J Surg Res, 2015, 194(2): 614.

[8]Van Embden D, Rhemrev S J, Genelin F, et al. The reliability of a simplified Garden classification for intracapsular hip fractures[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(4): 405.

[9]Imam S, Khanduja V. Current concepts in the diagnosis and management of femoroacetabular impingement [J]. Int Orthop, 2011, 35(10): 1427.

[10]Yang S, Halim A Y, Werner B C, et al. Does osteonecrosis of the femoral head increase surgical and medical complication rates after total hip arthroplastyA comprehensive analysis in the United States[J]. Hip Int, 2015, 2(18):10.

[11]Chai W, Zhang Z, Ni M, et al. Genetic association between methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism and risk of osteonecrosis of the femoral head[J]. Biomed Res Int,2015,1(2015):495.

[12]Li J, Cheng L, Zhao Y, et al. ADAMTS-7 Exhibits Elevated Expression in Cartilage of Osteonecrosis of Femoral Head and Has a Positive Correlation with TNF-α and NF-κB P65[J]. Mediators Inflamm, 2015, 1(2015): 702.

[13]Schep N W L, Heintjes R J, Martens E P, et al. Retrospective analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures[J]. Injury, 2004, 35(10): 1003.

[14]艾自勝, 張長青, 劉粵, 等. 股骨頸骨折內固定術后致股骨頭壞死的影響因素分析[J]. 第二軍醫大學學報, 2008, 29(11): 1350.

Risk factors of osteonecrosis of the femoral head

after fixation treatment by cannulated compression

screws for adult femoral neck fractures

WANG Zhen

(DepartmentofOrthopaedics,PutuoDistrictCenterHospital,Shanghai, 200062)

ABSTRACT:ObjectiveTo analysis the risk factors of osteonecrosis of the femoral head after fixation (ONFH) treatment by cannulated compression screws for adult femoral neck fractures. MethodsRetrospectively analysis the clinical and follow-up date of 120 patients with femoral neck fractures. All patients received fixation treatment by cannulated compression screws and the incidence of ONFH were calculated and related risk factors were analyzed by multivariate analysis. ResultsThe outcome of Harris score assessment was increased after treatment than that before treatment (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed the older age(OR=2.48,P<0.05), removing internal fixator(OR=10.11,P<0.01), reduction quality (OR=4.23,P<0.05) and higher Garden classification (OR=1.64,P<0.01) are potential risk factors of ONFH after fixation by cannulated compression screws. ConclusionThe age, removing internal fixator, reduction quality and Garden classification are highly connected with ONFH after internal fixation, which should be considered carefully before treatment.

KEYWORDS:cannulated compression screws; femoral neck fractures; osteonecrosis of the femoral head; risk factors

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11522781)

收稿日期:2015-04-09

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-072-03

DOI:10.7619/jcmp.201515021