開胸手術患者術后發生肺栓塞的危險因素分析

開胸手術患者術后發生肺栓塞的危險因素分析

昌建波

(重慶醫科大學附屬第一醫院大足醫院 胸心外科, 重慶, 402360)

關鍵詞:肺栓塞; 開胸手術; 危險因素; 多元回歸分析

肺栓塞(PE)是指由各種來源栓子引起的肺動脈阻塞，其主要病理生理特征是急性的肺循環障礙，其中以肺血栓栓塞癥(PTE)最為常見，引發PE的血栓大部分來源于深靜脈血栓(DVT)的脫落，PE和DVT共同稱為靜脈血栓栓塞病(VTE)。以往的臨床經驗認為，PE的發病率明顯低于DVT，是臨床少見病，但是近年來的流行病學資料[1]顯示，PE是一種具有較高的發病率、死亡率和漏診率的臨床常見疾病。接受胸部手術的患者由于在術中肺部血管會受到擠壓，可引發血小板聚集，導致患者血液的高凝狀態。此外，術后患者一般需要較長時間的臥床休息，下肢活動較少而且臨床一般會給予患者較長時間的靜脈輸液，血流淤滯、血液高凝狀態和血管壁損傷等因素會使胸部手術患者發生PE、下肢DVT的風險顯著上升[2]，因此掌握和了解開胸手術患者術后合并PE的發病危險因素、及時采取干預措施對于降低PE發病率和患者死亡率具有重要的臨床意義。本研究針對開胸手術患者術后合并PE的危險因素進行了觀察和分析，現將研究的具體情況報告如下。

1資料與方法

選取2004年1月—2013年12月在本院行開胸手術后合并PE的患者32例作為觀察組，患者均符合中華醫學會呼吸病學會2001年制訂的《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》中的PE診斷標準，排除因非手術原因引起的PE患者，其中男21例，女11例，患者的年齡為41～72歲，平均年齡為(63.8±7.3)歲。選取同期行開胸手術且術后未合并PE的患者32例作為對照組，其中男23例，女9例，患者的年齡為33～65歲，平均年齡為(47.5±7.8)歲，2組患者均于術后預防性應用抗凝藥物。2組患者在性別構成、術式等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。

對2組患者的年齡、吸煙史、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、2型糖尿病(T2DM)等基礎疾病情況、合并DVT形成情況、肺癌發生情況、術后臥床時間等指標進行回顧性分析。

2結果

2.1　開胸手術后合并PE的單因素分析

觀察組中年齡>50歲、具有吸煙史、合并COPD、合并T2DM、合并DVT形成、肺癌、術后臥床>3 d的患者比例均高于對照組，差異均有統計學意義(χ2=6.667、14.769、3.925、11.130、10.536、27.589、25.397,P<0.05)，見表1。

表1　開胸手術后合并PE的單因素分析[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2　開胸手術后合并PE的多因素分析

Logistic多元回歸分析結果顯示，年齡>50歲(OR=4.845)、合并COPD(OR=8.931)、合并T2DM(OR=15.223)、合并DVT形成(OR=43.089)、肺癌(OR=12.761)和術后臥床>3 d(OR=4.913)均與開胸手術后合并PE的發病呈正相關關系(P<0.05), 見表2。

3討論

PE是一種病情兇險、發病突然的致死性心肺疾病，PE以往被認為是少見病，現在被認識到是多發病，診斷為PE的病例數增長了十幾倍，這得益于臨床醫師對PE的診斷意識和技術水平的提高。根據相關調查[3]數據，VTE已成為僅次于冠心病和卒中的第3大最常見的心血管疾病，在法國、德國、意大利、西班牙、瑞典和英國等6個主要歐洲國家，每年新發的VTE病例估計超過75萬，而在美國，每年新發的VTE病例超過90萬，PE和VDT已成為威脅中老年人群健康的重要公共衛生問題。PE的發病年齡主要集中在60以上的年齡段，患者的發病率一般與性別的差異無關，患者的臨床表現的差異性較大而特異性較低，主要表現為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、暈厥等臨床癥狀。肺部感染、心腦血管疾病、外傷、手術、腫瘤等因素均可導致PE發病風險的上升[4]。手術是PE和DVT的重要危險因素，而且術后合并PE具有較高的漏診率和猝死率[5]。近年來，由于胸外科手術范圍不斷拓寬，年齡偏高、合并基礎疾病復雜、復合創傷較多的患者逐漸增多，長時間手術病例也不斷增加，這些因素都使胸外科手術術后合并PE的發病率不斷上升[6]。

表2　開胸手術后合并PE的多因素分析

與PE發病相關的因素較多，位列PE患者獲得性危險因素的前幾位主要包括高齡、長時間臥床或靜坐、血小板增高和COPD等[7]，高齡是普遍認可的PE發病危險因素。有研究[8]結果顯示，老年PE患者中的高危患者顯著多于中青年患者，而在治療時中青年患者的溶栓治療比例較高、療效較好、痊愈的患者也較多，而老年PE患者的治療難度更大、預后較差，因此很多臨床學者強調針對不同年齡段的PE患者要做出危險分層并給予個體化治療。COPD是與PE發生具有密切關系的危險因素，特別是具有靜脈血栓史、近期手術史、長期臥床史及合并惡性腫瘤的COPD患者并發PE的風險更高，當COPD患者出現暈厥、下肢非對稱性腫脹、深靜脈血栓形成、血氧飽和度降低及血D-二聚體升高時，應考慮可能有PE的發病[9]。DVT所產生的靜脈血栓是引發PE的血栓主要來源，而且急性DVT患者中有相當一部分病例可合并出現無癥狀性PE，其中, DVT為中央型、DVT發生于右下肢、具有DVT病史、合并其他心臟疾病的DVT患者發生無癥狀性PE的風險更高[10]，這也增加了PE的漏診風險，易引起病情的延誤。惡性腫瘤特別是肺癌也會顯著增加PE的發病風險，有調查研究結果顯示，肺癌確診后的3個月內是并發VTE的高發時期，而確診后5個月內為PE的高發時期，肺癌合并PE患者的常見病理類型為腺癌且腫瘤的病理分級較高，其常見的臨床表現為不明原因呼吸困難、咳嗽等，患者的血紅蛋白、白細胞、D-二聚體、血氧分壓、白蛋白等指標均劣于未合并PE的肺癌患者，而且此類患者的中位生存時間也明顯低于未合并PE的肺癌患者。適當的化療可延長肺癌合并PE患者的生存時間，因此，臨床上主張對合并PE的肺癌患者的高危因素要及時掌握、高度警惕，同時早期采取預見性治療和干預措施，這對于提高患者臨床收益具有積極的意義[11-12]。

參考文獻

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收稿日期:2015-01-13

中圖分類號:R 563.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-178-02

DOI:10.7619/jcmp.201515061