大便失禁的治療現狀

李小嘉 郭修田

摘要：大便失禁是目前臨床常見且治療較棘手的盆底病變性綜合征，由多種因素致病，中醫藥治療對少數證型有效，癥情較輕者一般保守治療，治療無效或嚴重者大多采用手術療法，但臨床療效有限，還需配合飲食調理、功能鍛煉等。對本病進一步的規范化診療，仍面臨一定挑戰?，F就目前常見治療方法做一簡單陳述。

關鍵詞：大便失禁；治療；現狀

中圖分類號：R266

文獻標志碼：A

文章編號：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0070 - 031 定義及分型大便失禁（ faecal incontinence，FI）是指機體對直腸內氣體、液態、固態等內容物的蓄控能力減弱或喪失，導致大便次數增多，可伴有腹瀉等癥狀的臨床綜合征。發病至少持續4年，癥狀反復且不少于1月者方可確診。目前臨床分為三種類型，即被動型一無意識的排出；急迫型一有便意感，但不能自主控制；漏糞一正常排便后仍有殘便，通常污染內衣[1]；亦可分為完全性和不完全性，不完全性即偶發失禁，完全性即不受意識控制的、頻發且有規律的失禁[2]。臨床診斷除癥狀外，需結合直腸一肛門抑制反射、直腸順應性等物理檢查，亦需借助內鏡、測壓、造影、超聲等輔助檢查，評估括約肌、神經等功能后進一步確診。大多患者由于羞辱心理而較少或堅持就診，嚴重危害其身心健康，甚則引發社會問題。2病因病機2.1 中醫學祖國醫學認為大便失禁多責之脾腎虧虛。脾為后天之本、水谷運化之源、主肌肉，脾虛則水谷運化失司、升舉無力、肌肉失養而約束無權；腎為先天之本、主封藏、司二便，腎虛則藏泄失司；兩臟生理病理又相互影響，一臟致病，傷及另一臟，故各種原因導致的脾腎虛損（幼兒年老者、產婦、久病等）者，易患大便滑脫不固之癥。2.2西醫學大便節制主要由大便性狀、肛門直腸感覺和順應性、肌肉功能、神經系統等多種因素共同維護。若上述器質性或功能性因素異常，則引起節制功能紊亂，造成大便失禁。如生理（年齡、性別、體殘等），遺傳、精神異常（肛門直腸畸形、多發性硬化癥、抑郁癥、糖尿病性神經?。?，肌肉、神經損傷（脊髓損傷、分娩、手術、放療），糞便成分異常（如腹瀉、炎癥腸疾病、便秘），生活條件（養老院、吸煙）[3-4]等皆可導致大便失禁。如隨著年齡增長，括約肌增厚，血管減少，靜息壓、收縮壓、直腸順應性及敏感性均降低，肛管容量較少；女性肛管較短，收縮壓較低，尤其是經產婦括約肌及盆底組織功能減弱，造成肛門直腸敏感性及容量閾值降低，皆引發本病[5]。研究發現外括約肌功能失調、內括約肌損傷、肛瘺手術分別導致被動型、急迫型大便失禁和漏糞[2]。3治療一般先行保守治療，降低或消除失禁風險，篩查高危患者，如訓練排便習慣、飲食調節、用藥、生物反饋、輔助鍛煉等；若保守療法失敗或不適時，應選用手術療法，如修補術、神經刺激和造口術等。3.1保守治療3.1.1 中醫藥療法補脾益腎為中醫藥辨證論治治療大便欠禁的主要治則。臨床用藥顯示，運用健脾益腎湯、補中益氣丸分別治療小兒、老年性大便失禁療效顯著[6-7]，兩方皆益氣升陷，賠補先、后天之本，共奏凋養脾腎、防滑固脫之功。此外，針刺作為一種輔助療法亦受臨床醫師親瞇；中、下髎穴分別對應第3、4骶后孔，深刺兩穴能調節腰骶植物神經功能，并配合膀胱經脾、腎俞等穴溫補脾腎之陽，在降糖藥的基礎上治愈1例糖尿病脾腎陽虛型大便失禁患者8。3.1.2生活調理認真傾聽患者（尤其是兒童）日前病情及生活狀況，通過宣教、開導緩解患者焦慮等情緒，并建立信任的醫患關系，使患者積極配合并堅持治療；肥胖患者提倡多運動鍛煉，多余的脂肪會增加腹壓壓迫直腸，減肥一方面降低腹壓，一方面通過運動意志力提高大便白控能力[9]；囑每日清洗肛周、保持皮膚干燥，以免腐蝕皮膚組織；多食粗纖維食物，改善胃腸功能、硬化大便[10]。生活調理為癥情較輕患者的首選療法。3.1.3藥物治療止瀉劑（如洛哌丁胺）能降低腸道急迫性、減少蠕動、增加肛管靜息壓，主要用于女性或腸癌術后患者，5 HT3受體拮抗劑（阿洛司瓊等）抑制5HT3的興奮性，從而減緩結腸轉運、降低內臟高敏感性，減少大便次數。α-腎上腺能受體激動劑調節內括約肌、保持靜息壓恒定，治療括約肌低壓力性大便失禁.、抗膽堿能劑（阿米替林）療效亦肯定，在直腸機電檢測時發現降低振幅及頻率，客觀說明了有效性[3]。研究發現經產婦患者，雌激素替代療法效果較為明顯[1]。3.1.4康復訓練按容量耐受（最大容量每日溫水灌腸2次并盡量保持一段時間）、電刺激、會陰運動療法（選擇性訓練提肛?。?、生物反饋的順行進行一系列的康復訓練，治療效果亦較為滿意[11]。同時，根據問卷調查來評估患者當前病情及生活質量，為康復治療提供一定參考和針對性，被越來越多的臨床醫師認可[4]。3.1.5注射療法 內括約肌或粘膜下注射被證實能增強肛門內括約肌的收縮力；骶管注射納洛酮，興奮排便中樞及骶神經、增加最大收縮壓，恢復自主排便，主要針對神經源性大便失禁[2]。3.1.6生物反饋為不完全性大便失禁的首選療法，經過門診專業醫師指導后，患者白行在家治療，治療后最大收縮壓升高、生活質量和困窘心理改善明顯[13]；牛物反饋輔助盆底肌訓練治療兒童肌源性大便失禁療效亦較好。生物反饋訓練可喚醒損傷的盆底肌肉和神經，從而降低直腸感覺閾值，以增強肛門外括約肌力量和彈性，進一步改善控便功能[14]。3.2 手術療法 手術治療大便失禁的主要目的：降低發病率，縮短治愈時問。后續復發率或再次介入治療是手術治療長效性的較為客觀評價指標。3.2.1 順行灌腸 Malone順行灌腸對兒童先天性肛門閉鎖及脊髓拴系綜合征引起的頑同性大便失禁有較好的治療作用.該術式減輕結腸壓力，對機體損傷較小、并發癥少、患兒依從性好、生活質量改善明顯，但目前國內較少應用，值得借鑒[15]。3.2.2肌肉移位術（括約肌成形） 股薄肌移位術旨往形成新的括約肌，由于隨意控制性差且長期維持肌肉的收縮，陀弱，故近年設計出了動力性股薄肌移位術（附加電-刺激），成功率較高，但易發生感染等并發癥，舊內應用還有待進·步驗證[4]。臀大肌瓣移位肛提肌加強術治療神經源性大便失禁，小樣本報道療效較確切，主要通過兩側的臀大肌瓣對肛管的上提后拉作用，加強盆底功能，從解剖層面上減少排便次數[16]。3.2.3 人工肛門 治療括約肌嚴重損傷的重度患者，通過隧道將人工括約肌放置在原來的括約肌周圍并持續維持一定的壓力，植入成功者生活質量明顯提高，但復發率較高、風險較大，對于氣體性失禁者效果不佳[17]。3.2. 4結腸造口術、肛門封堵及栓劑 造口術針對所有治療無效或不適合患者，對脊髓損傷和長期臥床的患者尤為適宜，但造口處控制力較差，常有糞便溢出，進而引發肛周皮炎，并引起一定社會心理問題，為避免上述不足，研究出了一種定時開放的肛門封堵裝置，該裝置還用于封堵人工肛門造成的遺糞，但存在攜帶困難、操作繁瑣等缺陷[18]。目前臨床報道的栓劑療法是安裝于會陰部的一種感知裝置，神經性病變者實用性較高，但一般患者無法長時間忍受[19]而鮮有應用。3.2.5肛門修補術 肛門括約肌修補術針對重度臨床癥狀和括約肌明顯損傷患者，有直接修補術、重疊術和折疊術三種方式；在括約肌兩端充分松解及肛直環完整的情況下，修補術及重疊術療效相當；修補術長期臨床療效欠佳，治療失敗后可考慮二次修補或其他治療手段。括約肌后修補術主要原理是減少肛直角的鈍性，故對括約肌無力而沒有器質性缺損的患者有效，而對神經源性或其體性大便失禁作用有限；全盆底修補術是將后修補術與肛提肌成形術相結合的術式，多用于產后患者，遠期效果一般[20]。3.2.6射頻療法 對肛周4個象限每個行60秒射頻處理，內括約肌缺陷者適宜，旨在通過射頻波加熱肌肉膠原纖維，拉緊括約肌，使其產生與完整括約肌相當的壓力。應用發現除少數患者有肛管出血及外陰腫脹外，并無其他明顯并發癥，但中短期療效較好，長期效果欠佳，過半患者需要后續治療[21]3.2.7神經刺激經皮雙側股后神經刺激是將電極墊貼于兩內踝上下連續治療6周，后期控制排便習慣.目的在于刺激雙側神經時，傳人通路增多，盆腔臟器、腸道下段感覺明顯，故明顯降低急迫或不自主性大便失禁者的排便頻率、提高生活質量，本治療不僅簡單易行，又能節約醫療資源[22]。而骶神經刺激的目的在于，調節排便相關的括約肌和盆底的神經反射，使異常的神經反射重新到達平衡，并使得相關支配的組織器官的敏感性增強，控制排便功能障礙。故多用于陰部或腰骶部神經損傷、產傷或會陰部撕裂傷等，然而疼痛、感染、便秘等并發癥不可小覷[23]。動物實驗研究發現，借助小肛門鏡針刺山羊的骶神經根，療效較為滿意，有學者推測可有望推廣至人類[24]。3.2.8 TOPAS系統即會陰部恥骨直腸肌懸吊法，在肛門下后方植入一聚丙烯網，兩側固定在大腿內側的尿道水平面上，加強恥骨直腸肌懸吊作用，確保肛直角功能。美國一項多中心、前瞻性研究發現，植入該系統后，失禁頻率降低、Wexner評分總體升高、最大靜息壓和收縮壓均增大[5]。4面臨挑戰大便失禁目前缺乏規范化的治療，各種治療措施臨床療效并不明顯，尤其是失禁嚴重者。由于氣味特殊，易引起社會排斥，給患者心理造成負面影響，如羞辱感等消極心理使得患者很少主動就診，且持續性治療較差。因此，臨床治療面臨較大挑戰。一方面，需借助其他學科多途徑治療，如心理輔導、康復鍛煉、飲食調理、治療原發病、社會認可等；另一方面，亦需臨床醫師熟練全面掌握盆底相關知識，生理解剖結構、相關疾病鑒別、必要的輔助檢查等。除此之外，大便失禁的治療周期較長、遠期結果欠佳、醫療費用較高，患者很難堅持治療，需要社會及相關機構的支持鼓勵；同時，需要大量的實驗及臨床研究嘗試不同治療方法的有效性，并進行一定的創新，方可應對多種失禁患者。總之，需要醫患雙方的共同努力才能開創新天地。5結語大便失禁治療的嚴峻性越來越受到醫患的關注，目前雖存有多種治療方式，但大多僅處于探索階段，且遠期療效不佳，給患者及社會帶來一定的負擔。提高治愈率并規范一套合理的診療措施，還需面臨長期考驗。參考文獻：[1] Brijen JS， Sita C，Suzanne R.Fecal Incontinence in the Elderly：FAQ. 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