基于臨床需求的內科學教學改革

石雨薇 王晶

摘 要： 內科學知識面廣、內容繁雜、難度大，學生普遍感到比其他臨床學科難學，如何進行高校內科學課堂教學改革，提高學生學習內科學的積極性，強化教學效果，是我們經常研究和探討的問題。醫學的迅速發展對內科學課程建設提出了更高的要求，如何提高內科學生臨床思維，培養學生臨床實踐能力與臨床處置能力，是目前急需解決的問題。

關鍵詞： 臨床需求 內科學 教學改革

隨著社會醫學模式的轉變，迫切要求人才培養從“知識型”向“創造型”方向轉變，讓學生學會創造，特別是注重臨床實踐的內科學，對臨床工作更有特殊要求[1]。因此，我們要積極貫徹“著重素質、面向臨床”的基本理念，以素質教育為主線，改革內科教學的課程體系和教學內容，以創新精神和實踐能力為培養重點，逐步建立有一定特色的內科學教學模式。筆者就近年來內科學教學實踐及體會作回顧[2]。

1.高校內科學教學的現狀

1.1教育思想觀念落后，部分教師依然采用以教師為中心的教學模式，教學方法缺乏創新，教學手段簡單落后的“填鴨式”教學，師生互動不足，課堂不夠開放，教學效果不夠理想。

1.2教學內容過于陳舊，沒有及時添加新的知識，與經濟社會的發展不相適應。

1.3教學方法單一，不少老師還是采用傳統的教學方法，教學方法缺乏創新。

1.4課堂氣氛沉悶，內科學本身就比較乏味，不好學，學生普遍感到比其他臨床學科難學，如果沒有適當的教學方法，課堂氣氛沉悶就是難免的。

1.5教學管理措施、評價體系滯后。

2.高校內科學教學的改革實踐

2.1轉變教學觀念。轉變教師的教學觀念是應用新教學模式的前提條件，觀念是行動的靈魂，教學觀念對教學行為起著指導和統領的作用[3]。“授人以魚，不如授人以漁”，教師應由傳統的知識傳授者逐步轉變為引導學生發展的促進者，落實學生的主體地位，調動學生學習的積極性，培養學生主動參與、大膽競爭等自我表現能力，從而增強學生分析和解決問題的能力[4]。

2.2精選教學內容。面對豐富的教學資源，我們必須在一些原則的基礎上對教學內容進行有序和有效的選擇，根據教學大綱確定授課內容，突出重點、難點內容，避免授課內容不必要的重復，運用教學語言、選擇教學模型用具、使用多媒體等手段，對教學內容進行再加工，不能讓教科書成為束縛教師授課的枷鎖。

2.3多種教學方法結合。

2.3.1講授式教學方法。這是最傳統、最主要的教學方法。教師主要運用語言方式，系統地向學生傳授科學知識，傳播思想觀念，發展學生的思維能力，發展學生的智力，運用講授式的教學方法要求教師科學地組織教學內容，教師的教學語言應具有清晰、精煉、準確生動等特點，善于設問解疑，激發學生的求知欲望和積極的思維活動。

2.3.2多媒體教學法。多媒體教學是一種重要的教學手段。教育部在高職教學評估指標體系中，明確提出應用多媒體授課時不低于15%。利用現代的教育理論和技術手段提高教學質量，將教學內容以最有效方式傳授[5]。教師根據教學目標和教學對象的特點，通過教學設計，合理和運用現代教學媒體，在對于多媒體教學的探索上，筆者認為有以下幾點需要注意：首先，多媒體演示的內容不能是教材內容的翻版。教學必須有教師本人的理解及臨床經驗，教學課件的作用在于給學生展示學習重點難點的同時，使很多抽象的、難于理解的內容更直觀、更便于理解，同時規范授課者的授課內容，拓寬范圍。如果多媒體演示內容完全是教材內容的套搬，那么不僅容易使學生感到乏味，教學者本身也難避照本宣科之嫌；其次，多媒體演示內容的量應適宜，并非越多越好。課堂傳授知識量跟受教育者程度及教育目的有直接關系。面對母語非漢語的少數民族學生，應照顧其文化語言能力，PPT課件的制作應突出重點，必要時可以標記突出，以便理解掌握。同時在課件內容上，除了圖文并茂以外，還可以廣泛采用圖表、流程圖、線圖等多種形式展現，這對于少數民族學生的理解可以起到很好的作用。

2.3.3SBL教學法。又叫模擬情景教學法，是以主題為基礎的教學法，SBL并不是新事物，早在17世紀就已經出現了SBL的雛形，然而SBL真正發展始于20世紀60年代[6]。情景模擬式教學法是指通過對事件或事物發生與發展的環境過程的模擬或虛擬再現，讓學生理解教學內容，進而在短時間內提高能力的一種認知方法。在講授“慢性支氣管炎”這一內容在征得不抽煙的同意后，讓在無防備的情況下他就接受二手煙刺激，并觀察他的反應，學生根據這位同學的反應，列出存在的長期如此可能存在的問題，并制定相應的預防措施。這樣使學生對所學知識有感性認識，能夠理論聯系實踐，增強運用知識的能力。在學到專業知識的同時也強化了吸煙的危害。

2.3.4PBL教學法。PBL是以學生為主體、以問題為依托、以探究為導向的學習模式，是以問題為基礎的學習教學方法[7]，這種教學方法打破了傳統教學方法的局限，把傳統教學方法的以教師為中心變為以學生為中心，不僅傳授了學生知識，更注重培養了學生的能力，運用在臨床中則是以病例為先導，提出問題，然后進行討論，這種以學生為主體，以教師為導向的啟發式教學方法，對實現教學目標，完成教學任務都具有重要的作用和意義[8]。PBL通過教師提出或引導提示問題，學生解決問題，改變教師和學生的角色，建立評估系統和激勵體制等方法，在實施過程中能激發學生的主觀能動性，靈活地綜合運用課程內外學到的知識有效地解決問題，培養學生獨立思考及自我導向學習的能力[9]。筆者根據多年工作體會，PBL教學法在內科教學中的應用是非常成功的。

2.3.5CBL教學法。其是以案例為基礎的學習教學方法，興起于“哈佛大學”的情景案例教學課，后被廣泛應用于各種教育教學活動之中[10]。案例教學是一種以學生為中心對現實問題和特定事實進行交互式探索的過程。內科學教學中，單獨使用PBL的認知負荷依然很高，類似于給學生一個內科病例，讓學生自行找出病因、病理、發病機制、臨床表現、診斷，并自己制訂治療方案，最后給學生一份疾病概要。CBL更像是一個范例教學，其中包含真實病例，并帶有分析病例的過程。對于同樣的教學目標，PBL的效率沒有CB高[11]。但由于內科學教學中存在大量規范化、相對固定的診治流程，PBL、CBL在內科學教學的現實價值是對傳統教學法的補充，而非取代[12]。當前內科學教學中，多種教學方法綜合運用已經越來越被研究者所推崇，并且成為內科學教學改革的一個新方向。

2.4培養學生臨床思維的能力。教師要引導和組織學生選擇感興趣的專題進行研究[13]，例如，選擇“急性白血病危險因素對疾病的影響”這一學生感興趣的課題，讓他們自己設計相關調查問卷，到臨床上收集資料，分析整理，得出結論，在課堂上進行交流，從而幫助學生理解急性白血病危險因素的重要性。這種教學法可以鍛煉學生科學設計調查表的能力、與人溝通的能力、收集資料的能力、數據統計及分析能力，為學生今后提臨床思維奠定基礎。

2.5培養學生多元化思維技能。使學生成為一名有批判性思維的內科醫生模式—歸納推理和假說—演繹推理是內科醫生解決臨床問題時常用的兩種策略[14]。為比較兩種思維技能，學者們做了一個形象的比喻：玩拼圖游戲時，面對幾十塊拼圖，有效果圖引導，運用模式—歸納推理思維模式；沒有效果圖引導，運用假說—演繹推理思維模式。相比之下，前者比后者用更少的時間，出錯概率更小。在臨床實踐中也是如此，前者的決策時間、正確率都優于后者。在國外，批判性思維始終貫穿于醫學教育，批判性思維教學重點從假說—演繹轉移到模式—歸納推理，模式—歸納推理縮短了從醫學生到醫生轉變的時間[15]。在內科學教學中要培養學生多元化的思維技能，使其成為有批判性思維的內科醫生。內科學批判性思維教學的推進需要從培養具有批判性思維的內科專家開始。

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