非瓣膜性心房顫動患者并發腦卒中危險因素分析

鄭楊劍++林韓立++王文娜++鐘碧峰++劉善寬++孔祥彬

[摘 要] 目的探討非瓣膜性心房顫動（NIVAF-）患者缺血性腦卒中的發生率及其危險因素。方法 連續收集2013年1月至2014年12月在浙江普陀醫院住院的非瓣膜性心房顫動（NVAF）患者共426例。回顧NVAF患者腦卒中發生情況及臨床資料（一般資料、心房顫動類型、基礎疾病、輔助檢查以及抗凝抗栓用藥情況），比較NVAF并發腦卒中患者和NVAF無腦卒中患者的臨床特點，篩選NVAF患者發生缺血性腦卒中的有關危險因素。結果 ①NVAF患者缺血性腦卒中的發生率為16.43% （70/426），腦卒中發生率隨年齡增加而上升：②單因素分析顯示.NVAF患者缺血性腦卒中的危險因素為年齡≥75歲、持續性/永久性心房顫動、高血壓、冠心病、CHADS₂評分≥4分、左房直徑≥40mm和未行華法林抗凝治療侈因素Logistic回歸分析顯示NVAF患者發生腦卒中的獨立危險因素是年齡≥75歲（OR= 2.68，95% CI1.22～4.37）、高血壓（OR=.77，95% Cl l.43～1.88）及持續性/永久性心房顫動（OR=2.16，95% CI l.82～2.48）。結論年齡≥75歲、高血壓及持續性/永久性心房顫動是NVAF患者發生腦腦卒中的高危因素。

[關鍵詞] 非瓣膜性心房顫動；缺血性腦卒中；危險因素

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）06-0468-03

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.11

心房顫動（Atrial Fibrillation， AF），是很常見的心律失常，最新研究顯示，我國成人心房顫動患病率為0.2%，隨年齡增長而增加，80歲以上人群高達8.3%。隨著我國人口老齡化發展，非瓣膜性心房顫動（Nonvavular Atrial Fibrillation， NVAF）的患病數量持續增加。缺血性腦卒中是非瓣膜性心房顫動人群致死和致殘的主要危險因素，心房顫動患者發生腦卒中的風險是非心房顫動患者的5倍，而且腦卒中預后差，病死率高。本文對近年我院NVAF患者臨床資料進行回顧，探討NVAF患者缺血性腦卒中發生率及并發腦卒中的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續收集2013年1月至2014年12月在我院住院的NVAF患者426例，其中男220例，女206例，年齡41～93歲，平均（72.61±9.24）歲。其中陣發性心房顫動99例，持續性/永久性心房顫動327例。NVAF入選標準：①既往心房顫動的心電圖、臨床診斷或相關病史記錄；②本次住院時體表心電圖或動態心電圖確認心房顫動或陣發性心房顫動；③無風濕性心臟病、心臟瓣膜手術以及退行性瓣膜病或其它心臟瓣膜病。

1.2 診斷要求.入選患者的心房顫動經常規心電圖和/或動態心電圖證實。能自動轉復且持續時間<7天者，診斷為陣發性心房顫動。如心房顫動不能自動轉復，持續時間>7天者為慢性心房顫動，其中持續時間≤1年者為持續性，1年以上的為永久性心房顫動。心房顫動心率≥90次/分為快室律心房顫動。缺血性腦卒中符合1995年全國第四屆腦血管會議提出的腦梗死診斷要求，并經頭顱CT或MRI檢查證實。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）診斷依據冠脈造影顯示冠脈狹窄程度≥50%，可疑冠心病診斷依據為患者有心肌缺血的臨床表現，平板或動態心電圖有缺血性ST-T變化，并且排除其他疾病；心房顫動抗凝CHADS） （Congestive heart failure，C；Hypertension，HAge，ADiabetes mellitum，DStroke or TIA，S）評分系統參考Gage BF等研究標準。

1.3 方法對所有入選的NVAF患者的病例資料回顧分析，設計表格記錄患者的年齡、性別、文化程度、居住區域、生活方式、心房顫動類型（持續性心房顫動/永久性心房顫動或陣發性心房顫動）、伴隨疾病（冠心病、高血壓、糖尿病等）、左心室射血分數（LVEF）及左心房內徑（LAD）、入院時CHADS₂評分、口服抗凝抗栓情況。

1.4 統計學處理.乒斤有數據均由SPSS13.0版軟件進行處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗。計數資料用百分率表示，以卡方檢驗分析各變量在各組間的分布差異。以NVAF患者并發缺血性腦卒中與否為因變量，以所選擇的研究因素作為自變量，先進行單因素分析，然后選擇有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，篩選方法為逐步回歸法，納入和排除標準均為0.10，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AF患者合并基礎疾病在426例NVAF患者中，經冠狀動脈造影或臨床診斷可疑冠心病180例（42.25%），高血壓性心臟病94例（22.07%），心肌病55例（12.91%），肺源性心臟病43例（10.09%），甲狀腺功能亢進性心臟病22例（5.16%），原因不明或其他無明確心臟疾患有32例（7.51%）。

2.2 NVAF患者年齡與腦卒中缺血性腦卒中70例16.43%（70/426），年齡41～93歲，其中40～49歲3例（4.29%），50～59歲8例（11.43%），60～69歲13例（18.57%），70～79歲19例（27.14%），80歲以上27例（38.57%）。隨著年齡增長腦卒中構成比例逐步上升，70歲以上占65.7%。

2.3 CHADS₂評分與腦卒中：70例NVAF并發腦卒中患者中，CHADS₂=2分17例，腦卒中發生率為3.99%（17/426）；CHADS₂=3分28例，腦卒中發生率為6.57% （28/426）；CHADS₂≥4分25例，腦卒中發生率為5.87% （25/426）。隨著CHADS₂評分的升高，腦卒中發生率略有上升趨勢。endprint

2.4 抗凝抗栓情況426例NVAF患者中有16.20%（69/426）服用華法林抗凝，其中NVAF腦卒中組7.14% （5/70）服用華法林抗凝治療，無腦卒中組64例17.98%（64/356）服用華法林，差異有統計學意義（P<0.05）AF腦卒中組中2例凝血酶原時間標準國際化比值（INR）未達標，1例因腦出血停止使用，1例因反復牙齦出血停用，AF無腦卒中組在出院前INR復查資料不全。抗血小板治療上兩組均阿司匹林為主，AF腦卒中組中35.71% （25/70）服用阿司匹林，7.14% （5/70）服用氯吡格雷；AF無腦卒中組中41. 30% （147/356）服用阿司匹林，8.71% （31/356）為氯吡格雷。差異無統計學意義（P>0.05），見表l。

2.5 單因素分析：將426例NVAF患者分為NVAF腦卒中組（70例）和NVAF無腦卒中組（356例），比較兩組患者的臨床資料。單因素分析中顯示：NVAF并發腦卒中的相關危險因素為.年齡≥75歲、持續性/永久性心房顫動、高血壓、冠心病、CHADS₂評分≥4分、左心房直徑≥50mm以及華法林抗凝治療，見表1。

2.6 多因素分析：將表1中有統計學意義的變量（年齡≥75歲、持續性/永久性心房顫動、CHADS₂評分≥4分、高血壓病、冠心病、LAD≥40mm）進入多因素Lo-gistic回歸方程，見表2。

≥75歲的NVAF患者發生缺血性腦卒中的風險是75歲以下NVAF的2.68倍（P<0.01），有高血壓病史的NVAF患者腦卒中的風險是無高血壓病患者的1.77倍（P<0.01），同樣在心房顫動類型相關的腦卒中風險也有差異，持續性/永久性心房顫動患者其腦卒中風險為陣發性心房顫動患者2.16倍（P<0.01）。

3 討論

心房顫動是臨床上常見的心律失常之一，老年人群發病率較高。非瓣膜性心房顫動（NVAF）與腦卒中發生關系密切，其引起腦卒中機制尚不明確，目前多考慮是心房顫動患者左心房血流速度減慢、淤積，血栓形成，加上心房顫動時心房無效收縮心室充盈障礙導致心輸出量降低所致。由于心房顫動所引起的腦卒中病情重，致死率及致殘率高。故對于NVAF患者來說，早期篩查腦卒中危險因素和積極預防具有重要的臨床指導意義。

本研究發現NVAF人群中腦卒中發生率為16.20%，低于2003年胡大一等報道的國內心房顫動住院患者數據（24.8%）。本研究發現：NVAF并發腦卒中患者年齡越大，腦卒中比例也越高，80歲以上的NVAF患者腦卒中構成比最高（37.1%），這也進一步說明增齡在NVAF并發腦卒中風險中的重要性。

Gae等的研究中隨著CHADS₂評分的增加，NVAF患者并發腦卒中的比例就越高，CHADS₂=6分的心房顫動患者其腦卒中發生率18.3%，高齡患者腦卒中所占比例更高。然而，本文中的NVAF的腦卒中發病率總體偏低，這可能與樣本量不多有關。

多因素Logistic回歸分析顯示：NVAF患者發生腦卒中的危險因素有年齡≥75歲（OR=2.68，P<0.01），高血壓（OR=1.77，P<0.01）。年齡≥75歲是CHADS）評分系統中的其中一個危險因素。年齡越大，腦卒中風險越高。本研究中NVAF患者并發腦卒中患者的平均年齡74.21歲，明顯高于對照組的69.72歲（P<0.05），并且腦卒中組75歲以上的NVAF患者比例高于無腦卒中組（77.14%vs60.96%，P<0.01）。高齡NVAF患者動脈粥樣硬化風險高，且左心室舒張功能減退，引起左心房相應增大，形成左心房血栓形成的結構基礎。眾所周知，高血壓是心腦血管疾病主要危險因素，本研究中有72.86%的NVAF患者合并高血壓病，高出對照組14.71%。盡管兩組血壓對比腦卒中組略高于無腦卒中組，然而兩組血壓差異無統計學意義。

此外，本文發現持續性/永久性心房顫動是本地區NVAF住院患者發生腦卒中的危險因素（OR=2.16，P<0.01）。據AHA/ESC心房顫動抗凝指南指出.無論是陣發性心房顫動還是非陣發性心房顫動患者，其腦卒中風險是一致的。然而，在一項評估心房顫動類型與腦卒中風險的大規模研究中，Vanassche等發現持續性/永久性心房顫動人群的腦卒中風險是陣發性心房顫動人群的2倍（4.2%vs 2.1%）。日本學者通過大樣本研究發現持續性/永久性心房顫動患者腦卒中病情重、預后更差。他們認為持續心房顫動可能會影響血栓大小。當然，是否將心房顫動類型納入腦卒中風險評估需要進一步研究。

表1顯示.AF腦卒中組華法林抗凝治療比例明顯低于AF無腦卒中組（P<0.05），但未進入Logistic回歸方程，這可能與樣本量少有關。無論如何，目前已證實華法林可以明顯降低心房顫動腦卒中及血栓栓塞風險。通過回顧分析，本地區服用率不高，多以抗血小板藥物（阿司匹林）治療為主，后者降低AF腦卒中風險效果有限，目前一些指南已不推薦使用。

綜上所述，非瓣膜性心房顫動發生腦卒中的危險因素有年齡≥75歲、高血壓以及持續性/永久性心房顫動，由于年齡為不可變因素，故控制血壓至關重要，對于持續性/永久性心房顫動患者有條件下可行導管消融或積極抗凝治療。endprint