以腋窩腫塊為首發癥狀的隱性乳腺癌23例報道

孫云蕓，張衛東，杜亞如，張軍，閔美林

（南京中醫藥大學附屬無錫市中醫院普外科，江蘇無錫214001）

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以腋窩腫塊為首發癥狀的隱性乳腺癌23例報道

孫云蕓，張衛東，杜亞如，張軍，閔美林

（南京中醫藥大學附屬無錫市中醫院普外科，江蘇無錫214001）

摘要：目的探討以腋窩腫塊為首發癥狀的隱性乳腺癌的特點、診斷和治療，減少隱性乳腺癌誤診誤治率。方法選取2000年10月-2015年8月收治的23例以腋窩腫塊為首發癥狀的隱性乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果23例患者均表現為腋窩淋巴結腫大，經觸診和影像學檢查均未發現乳房內包塊。2例在門診行腋窩腫塊切除，病理診斷為腺癌轉移；6例經針吸細胞學檢查提示腺癌轉移；15例術中快速冷凍切片檢查，病理證實為轉移性腺癌。2例行保乳+腋窩淋巴結清掃術，4例行乳腺癌根治術，17例行改良乳腺癌根治術，術后隨訪6個月～10年，14例生存期＞5年。結論隱性乳腺癌是臨床少見的特殊類型乳腺癌，活檢和免疫組織化學檢查能提高檢出率，治療以乳腺癌根治術或改良根治術為主，輔以放療、化療、內分泌治療、分子靶向治療等綜合治療。

關鍵詞：隱性乳腺癌；腋窩淋巴結轉移；診斷；治療

隱性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）又稱隱匿性乳腺癌，是指經臨床體檢觸診和影像學檢查未有陽性發現而以腋窩淋巴結轉移性腺癌為首發癥狀的特殊類型乳腺癌。該類型乳腺癌臨床上很少見，南京中醫藥大學附屬無錫市中醫院近15年來收治隱性乳腺癌23例，現將其診治及體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2000年10月-2015年11月收治患者23例。均為已婚育、非哺乳期女性，年齡39～64歲，平均50.1歲。均以單側腋下腫塊為首發癥狀就診，其中右側15例，左側8例，腫塊直徑1.5～5.5 cm，平均2.8 cm。發病時間6 d～1年，平均5.6個月。所有病例雙側乳房形態正常，大小對稱，乳頭無凹陷、無溢液，皮膚無凹陷、水腫及橘皮樣改變，除5例觸及部分腺體組織增生、質韌外，其他均未捫及明顯腫塊。

1.2診斷

所有患者雙側乳房對稱，乳頭無凹陷、溢液，捫診、彩色超聲檢查、鉬靶均未有陽性發現。左側或右側腋下可觸及明顯腫塊，質中等偏硬，邊界不清，活動度尚可～差。術前行胸、腹腔及盆腔CT檢查，B超、胃腸鏡、MRI檢查，均未發現異常征像。2例在門診行腋窩腫塊切除，病理診斷為腺癌轉移；6例經針吸細胞學檢查提示腺癌轉移；15例術中快速冷凍切片檢查，病理證實為轉移性腺癌。

1.3治療方式

2例患者行保乳術+腋窩淋巴結清掃術，4例行Halsted式標準乳腺癌根治術，17例行Patey式改良乳腺癌根治術，均采用橫行梭形切口［1］，切除的標本行活檢病理及免疫組織化學檢查，術后根據患者的病理情況均行化療，分別使用紫杉醇、蒽環類、環磷酰胺等藥物；術后均行放療及中醫中藥等治療，16例行內分泌治療。

2　結果

所有病例均以腋窩腫塊為首發癥狀，術后常規病檢聯合全乳腺連續病理大切片檢查發現原發灶18例，5例未找到原發灶。病理類型：導管癌19例，小葉癌4例，ER（+～+++）16例，PR（+～+++）12例，Cerb-B2陽性（+++）14例。全組病例均獲隨訪，2例仍在治療中，1例5年后死于心肌梗死，4例分別于術后9、25、39和49個月死于原發病轉移。14例生存期＞5年（14/23），達60%。

典型病例1例［2］：患者，女，42歲。發現右側腋下包塊2個月。入院后行腋窩腫塊切除術，術中行快速病理提示：轉移性腺癌，因術前乳腺捫診、彩色超聲檢查、鉬靶均未發現乳腺內包塊，患者本人及家屬拒絕行根治術，要求保乳并行腋窩淋巴結清掃術，術后常規病理提示：（右腋下）淋巴結轉移性腺癌（49/50），伴周圍軟組織見有癌組織浸潤，ER陰性、PR陰性，Cerb-B2陽性、CK陽性、EMA陽性，與患者及家屬溝通再次手術行右側乳房切除術，但患者及家屬仍舊拒絕，僅同意針對轉移性腺癌做常規化療（CMF方案），8個月后因發現右乳房腫脹、壓痛、皮膚水腫，乳頭似有凹陷趨勢而再次入院，術前乳房鉬靶、B超、CT、MRI檢查仍未發現腫塊，遂再行右乳腺單純切除術，術中探查腋下、鎖骨下、胸大小肌間均未發現淋巴結。術后病理報告示，肉眼標本未見明顯腫塊，未找到淋巴結；腫瘤細胞呈彌漫、散在、多灶性、浸潤性生長，淋巴管內見癌栓。右乳腺浸潤性導管癌（彌漫、散在、多灶性，淋巴管內見癌栓）。2周后行紫杉醇、表柔比星、氟尿嘧啶等化療、局部放療及中醫中藥治療，25個月后死于全身轉移。

3　討論

隱性乳腺癌是臨床上很少見的一種特殊類型乳腺癌，其發病率國外約占同期乳腺癌的0.46%～1.00%，國內占0.70%［3］。該病于1907年首次提出，特指以腋窩淋巴結轉移癌為首發癥狀，而臨床查體和影像學檢查未有陽性發現的乳腺癌。隨著影像學的發展、隱匿性病灶檢出率大幅提高，隱性乳腺癌的發現率日益減少。因為少見，臨床對該疾病的診斷與治療仍存在困難，容易造成病情的延誤及轉移，因此有必要對其進行探討、分析及深入的認識。

3.1隱性乳腺癌的診斷

隱性乳腺癌以腋窩淋巴結腫塊為首發癥狀的，其病理結果往往提示為轉移性癌，因不明其來源，需先排除其他來源的惡性腫瘤，包括：肺癌、乳腺癌、卵巢癌、甲狀腺癌、胰腺癌、泌尿生殖道癌及直腸癌等，所以術前需結合患者病史、癥狀、體征進行全面檢查，包括胸、腹部及盆腔CT檢查，B超、胃腸鏡、MRI檢查、PET-CT等。因此圍絕經期婦女首發單側腋窩腫塊且病理證實為轉移癌，最可能的診斷還是隱性乳腺癌［4］，其概率達到90%。

隱性乳腺癌是乳腺癌的一種，其發病特點與一般乳腺癌有共同之處：多發生于已婚育女性，其發病年齡多為45～55歲。其特別之處：首發癥狀多是發現同側腋窩淋巴結腫大或同側鎖骨上淋巴結腫大而就診；病程長短不一，自發現轉移灶至檢出乳腺原發灶，短者數天，長者可達1.5年以上；體檢和輔助檢查，均未發現乳腺以外原發病灶；腋窩腫大淋巴結切除送病理為腺癌來源的轉移癌，原發灶在組織病理學上與非特殊類型的浸潤性導管癌相似，其免疫表型上ER、PR多為陽性，Her-2較易出現過表達［5］；特殊的生物學特性：比一般原發癌浸潤能力強，發病初期其浸潤力很強的少量癌細胞即可滲透基底膜發生淋巴結轉移，癌細胞刺激機體產生免疫反應又抑制原發灶的發展，表現為原發灶生長緩慢而轉移灶正常或較快生長的一種特殊的生物學特性；惡性程度高，預后差。

隱性乳腺癌的初步篩查仍以乳房彩超及雙乳鉬靶為主，X線主要表現為腺體有成簇針尖樣或泥沙樣細小鈣化灶，小結節陰影，且界限不規則。彩超探查不到的隱性乳腺癌的鉬靶檢出率可達50%～70%，且能發現直徑在3mm左右的微小病灶［6］，但對于非鈣化的小病灶和致密型乳腺的小病灶易于漏診。彩色超聲檢查提示腫塊邊界不清、結構紊亂、血流指數增高。MADJOR［7］認為，測定乳腺血流最大收縮期峰速值（Vmax）在區別乳腺的良、惡性腫瘤有顯著意義。因此，對于查體未觸及乳房腫塊時彩超及雙乳鉬靶為進一步輔助檢查的首選。若彩超及鉬靶未有陽性發現則考慮進一步行乳房MRI或PET-CT檢查。與前兩者比較，MRI在尋找隱性乳腺癌原發灶方面有更高的敏感度，可達85%～100%［8］，但其特異性較低，找到原發灶后必須活檢來確定其性質。而PET-CT在乳腺、腋窩異常高代謝灶可有診斷意義，但因其高放射性不用作常規檢查手段。近年來臨床上出現乳腺專用PET（MAMMI PET），在小病灶及多中心病灶隨訪檢查中具有靈敏度高、分辨率強及輻射性低的優點［9］，可以運用于隱性癌的篩查，提高原發病灶的檢出率。

3.2隱性乳腺癌的治療

隱性乳腺癌在影像學上為陰性，以腋窩淋巴結轉移為首發癥狀的，其分型為T0N1-3或TxN1-3，其分期屬于Ⅱa期及以上。按照指南，其治療原則應與普通乳腺癌相同，采用綜合治療及個體化治療。首選手術治療，輔以放療、化療、內分泌治療及基因靶向治療，但在具體的手術術式和治療方法的選擇上仍有分歧。對于影像學檢查發現隱匿性病灶的，可根據指南選擇乳癌改良根治術或保乳術及腋窩淋巴結清掃術。對于影像學未能發現隱匿性病灶的，臨床上主要有單純腋窩淋巴清掃術、腋窩淋巴清掃術+術后放療、改良根治術+腋窩淋巴清掃術和（或）術后放療、保乳術+術后放療這幾種治療方式?；趥鹘y手術理念，大多數術者認為應將乳房切除，但隨著術后綜合治療的發展與完善，各種臨床報道也傾向于選擇保乳的手術方式。95例隱性乳腺癌病例回顧性報道提示全乳切除術+腋窩淋巴結清掃術與腋窩淋巴結清掃術+同側術后放療比較，其局部區域無復發生存率（LRFS）與無復發/轉移生存率比較（RFS）無明顯差異。但兩者與只進行淋巴結清掃術的患者的LRFS及RFS比較，差異具有統計學意義，且兩者明顯優于后者（P＜0.05）［10］。另外142例回顧性報道提示單純行腋窩淋巴結清掃術、保乳術+腋窩淋巴結清掃術、全乳房切除術+腋窩淋巴結清掃3組患者的結果差異沒有統計學意義（P=0.061）［11］。因此從創傷小、術后并發癥少的角度考慮，單純行腋窩淋巴結清掃術可作為選項之一，甚至呈現出一種放療代替乳房切除的趨勢［12］。

根據本院本組患者結果，結合各類臨床報道，對于隱匿性乳腺癌手術方式的選擇，應傾向于乳癌改良根治術，術后予規范化化療，根據腋窩淋巴結轉移情況，陽性數≥4時予以放療，根據術后免疫組織化學、分子分型考慮內分泌治療及分子靶向治療。對于有強烈保乳愿望的患者，若發現原發微小病灶，予保乳術+腋窩淋巴結清掃術，術后予放療，若未發現原發病灶，予單純腋窩淋巴清掃術+術后放療。本院傾向于乳房切除有以下幾點依據：①2015年中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范中提到，病變廣泛或多中心病灶，廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶屬于保乳術中的絕對禁忌證。對于OBC來說，可能存在廣泛分布或多個病灶的可能性，且術前定位困難，保乳術中做到完整切除有困難及風險；②OBC雖不能明確找到原發病灶或原發病灶微小，但已有淋巴結轉移，不屬于早期乳腺癌，應積極對待。③雖然各項研究表明幾種手術方式的總生存率與無病生存率差異無明顯統計學意義，但行乳房切除術患者的復發率明顯小于未行乳房切除的患者［12-13］。

隱性乳腺癌的預后主要與其病理結果類型、是否有遠處轉移、以及腋窩淋巴結情況、發現腋窩腫塊至就診時間及雌激素受體水平等有關。乳腺癌與微小癌不同，后者屬于原位癌或早期乳腺癌，而OBC已經有腋窩淋巴結轉移，其分期屬于Ⅱa期及以上，其預后及復發風險應綜合評估。有報道稱，隱性乳腺癌預后與一般Ⅱ期乳腺癌比較，其生存率相似甚至更好，但當腋窩淋巴結陽性數≥4時，提示預后較差［10］，淋巴結狀態可能是隱性乳腺癌患者預后不良的獨立預測因子［11］。隱性乳腺癌術后隨訪也很重要，OBC的復發率與普通乳腺癌無明顯差異，但MRI陰性的術后隱性乳腺癌患者局部復發時其MRI特點仍舊是陰性可能大，因此，要縮短復查及復診時間，以免漏診耽誤病情［14］。早期發現、早期診斷、早期治療是提高隱性乳腺癌療效及預后的關鍵。

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（張蕾編輯）

中圖分類號：R655.8

文獻標識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.031

文章編號：1005-8982（2016）10-0142-03

收稿日期：2015-12-22

［通信作者］張衛東，E-mail：zwdwuxi@sina.com