骨折并腦型脂肪栓塞綜合征七例診治分析

王東振，史立信，臧穎卓，張文超，王傳海，張林燕，孫夏青

·診治分析·

骨折并腦型脂肪栓塞綜合征七例診治分析

王東振，史立信，臧穎卓，張文超，王傳海，張林燕，孫夏青

054800河北省邢臺市清河縣人民醫(yī)院骨科(王東振)，神經(jīng)外科(史立信，張文超，王傳海，張林燕，孫夏青)，神經(jīng)內(nèi)科(臧穎卓)

【摘要】目的分析7例骨折并腦型脂肪栓塞綜合征(CFES)患者的診治情況。方法選取2006年1月—2015年7月清河縣人民醫(yī)院收治的骨折并CFES患者7例，回顧性分析其診斷及治療過程。結(jié)果7例CFES患者中5例發(fā)生在骨折創(chuàng)傷后，2例發(fā)生在骨折固定術(shù)后。4例患者經(jīng)積極綜合治療3～28 d后意識逐漸好轉(zhuǎn)，其中2例患者遺留不同程度的認知功能障礙，2例患者并發(fā)大腦半球多發(fā)脂肪栓塞，后經(jīng)積極治療無效死亡1例，持續(xù)植物生存狀態(tài)1例。結(jié)論骨折或骨折術(shù)后早期出現(xiàn)精神癥狀、意識障礙者應(yīng)高度警惕CFES，并及時采取綜合治療措施以有效保護腦功能，促進骨折愈合。

【關(guān)鍵詞】骨折；栓塞,脂肪；診斷；治療

王東振，史立信，臧穎卓，等.骨折并腦型脂肪栓塞綜合征七例診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(4)：82-85.[www.syxnf.net]

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腦型脂肪栓塞綜合征(Cerebral fat embolism syndrome，CFES)是指嚴重的長管狀骨骨折(特別是高能量創(chuàng)傷造成的骨折)后髓腔內(nèi)脂肪滴進入受損的髓內(nèi)血管，侵入血液循環(huán)，造成腦組織毛細血管機械性栓塞和微梗死，引發(fā)一系列以腦缺血、意識障礙、神經(jīng)功能缺損為主要病理生理改變的臨床綜合征。CFES是骨折創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，較為少見，但該病起病急驟,致殘率、病死率高。本研究旨在分析骨折并CFES患者的臨床診治情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2006年1月—2015年7月清河縣人民醫(yī)院收治的骨折并CFES患者7例，既往無嚴重基礎(chǔ)疾病、癲癇、腦卒中、腦梗死等。7例患者中男5例，女2例；年齡16～77歲，平均年齡(36.6±12.8)歲；住院時間(36.5±21.5) d；傷后至入院時間：<4 h者3例，4～8 h者3例，>8 h者1例；骨折原因：鈍器打傷2例，交通事故2例，塌方砸傷1例，股骨病理性骨折1例，高處墜落1例；骨折部位：股骨、脛骨多發(fā)3例，單側(cè)股骨2例，雙側(cè)股骨1例，脛腓骨1例；合并癥：肺栓塞4例，顱腦損傷3例(硬膜外血腫1例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例、腦挫裂傷1例)，胸腹腔臟器損傷2例(脾破裂1例、血氣胸1例)。

1.2臨床表現(xiàn)5例患者受傷時意識清楚，創(chuàng)傷后或骨折術(shù)后8～72 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的意識障礙。4例患者發(fā)病早期臨床表現(xiàn)為頭痛、躁動、精神錯亂、譫妄等，后出現(xiàn)意識淡漠、目光呆滯、嗜睡甚至昏迷，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為6～12分；3例患者動態(tài)眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管栓塞改變，伴惡心、嘔吐、意識障礙。1例患者為持續(xù)植物生存狀態(tài)；3例患者出現(xiàn)昏迷，意識障礙持續(xù)時間為12.0 h～27.5 d，平均持續(xù)時間為(6.7±2.4) d，檢查雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑為2.5～3.5 mm，對光反射遲鈍；3例患者四肢肌張力增高；4例患者晚期出現(xiàn)病理征陽性；1例患者出現(xiàn)癲癇伴大、小便失禁；1例患者出現(xiàn)混合性失語。發(fā)病后72 h內(nèi)4例患者眼底、胸、腹壁及腹股溝處逐漸出現(xiàn)直徑為1～4 mm大小不等的出血點；3例患者出現(xiàn)心動過速，心率為100～135次/min；1例患者出現(xiàn)ST段壓低。4例合并肺栓塞患者出現(xiàn)意識障礙時伴有發(fā)熱，體溫為37.8 ℃～38.7 ℃，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺，肺部聽診呼吸音均減弱，胸部X線檢查示斑片狀陰影或暴風(fēng)雪樣改變，治療后癥狀明顯改善，其余患者未出現(xiàn)嚴重呼吸功能障礙。

1.3實驗室檢查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)水平降低5例，血小板計數(shù)減少4例；紅細胞沉降率增快3例；血中游離脂肪酸、脂肪酶升高3例；尿脂肪滴檢查陽性3例；血脂肪滴檢查陽性2例。血氣分析未見明顯異常。患者出現(xiàn)意識障礙后3～8 h行顱腦CT檢查，3例患者合并顱腦損傷且有原發(fā)傷表現(xiàn)，其余未見異常；MRI檢查示雙側(cè)額葉皮質(zhì)下腦白質(zhì)區(qū)、半卵圓中心放射冠、雙側(cè)基底核區(qū)、小腦、胼胝體等部位呈散在分布的多發(fā)點狀T2W1高信號，T2flair序列上可見相應(yīng)部位有明顯的異常高亮信號，T1WI顯示為低信號或等信號。

1.4治療方法合并腦挫裂傷、硬膜外血腫、脾破裂、血氣胸患者傷后請專科醫(yī)生及時予以手術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上予以綜合治療措施，包括(1)患肢制動，快速補充有效血容量、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂、維持生命體征穩(wěn)定，加強支持療法。(2)藥物治療：早期應(yīng)用地塞米松磷酸鈉注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020514)40～60 mg及5%碳酸氫鈉注射液(河北天成藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H130220114)250 ml，靜脈滴注，1次/d；注射用抑肽酶(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040256)100 萬KU/d，緩慢靜脈注射；使用低分子右旋糖酐、丹參、小劑量肝素擴容；同時應(yīng)用脫水藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。(3)本組中3例長骨骨折患者(5處骨折)采用非擴髓髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，1例患者(3處骨折)采用有限切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定，1例患者采用外固定架復(fù)位固定；2例大腦半球多發(fā)脂肪栓塞患者未行手術(shù)治療，分別予以石膏托復(fù)位固定和持續(xù)跟骨牽引固定。(4)對癥治療：合并肺栓塞患者應(yīng)保持呼吸道通暢，行持續(xù)面罩吸氧或機械通氣支持治療，及時糾正低氧血癥；高熱患者給予冰毯、冰帽物理降溫；嘔吐患者予以格雷司瓊止吐；煩躁不安患者適當(dāng)予以苯巴比妥、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。

2結(jié)果

7例CFES患者中5例發(fā)生在骨折創(chuàng)傷后，2例發(fā)生在骨折固定術(shù)后。4例患者經(jīng)積極綜合治療3～28 d后意識逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損癥狀得以改善，15～28 d后復(fù)查顱腦MRI顯示脂肪栓塞病灶處水腫減輕或消失、邊界模糊，出院。出院后對4例好轉(zhuǎn)患者進行隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均隨訪時間為(5.9±1.3)個月，X線檢查結(jié)果顯示骨折術(shù)后愈合時間為11～14周，平均愈合時間為(10.7±1.2)周，未出現(xiàn)髓內(nèi)釘松動及斷釘現(xiàn)象，患肢功能恢復(fù)良好，能正常生活，未出現(xiàn)CFES后神經(jīng)功能缺損；2例患者遺留不同程度的認知功能障礙；2例患者并發(fā)大腦半球多發(fā)脂肪栓塞，經(jīng)積極治療后死亡1例，持續(xù)植物生存狀態(tài)1例。

3討論

隨著現(xiàn)代城市化建設(shè)進程的加快、人員流動的增加以及機動車輛的急劇增多，各種交通事故、意外傷害造成創(chuàng)傷合并骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，脂肪栓塞綜合征(Fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)已成為創(chuàng)傷骨科中威脅患者生命安全的嚴重并發(fā)癥之一。FES患者的臨床表現(xiàn)差異較大，常出現(xiàn)三聯(lián)征(呼吸窘迫，神經(jīng)系統(tǒng)變化，點狀皮疹)[1]。Sevitt根據(jù)栓塞部位將FES分為暴發(fā)型、不完全型(部分癥狀群，亞臨床型)和完全型(典型癥狀群)。不完全型FES患者按病變部位可分為肺型、腦型、混合型，其中CFES最少見，多以嗜睡、意識障礙為主要表現(xiàn)，特異性差，易誤診。CFES的栓子微小，但其對腦血管壁產(chǎn)生的刺激作用較強，極易誘發(fā)小動脈痙攣、繼發(fā)性腦梗死，若得不到及時治療，患者預(yù)后較差，常遺留功能障礙，甚至危及患者生命。

FES導(dǎo)致的組織損傷包括：(1)脂肪顆粒阻塞血管造成的直接損傷；(2)脂肪酶促使骨髓脂肪組織分解，多由于高濃度甘油和游離脂肪酸的毒性破壞引起；(3)激活血小板、凝結(jié)物和纖維蛋白級聯(lián)反應(yīng)。有研究表明，中性脂肪增加及炎性細胞因子水平、油酸增強炎性因子可通過刺激多個器官的血管內(nèi)皮細胞而形成毛細血管栓塞，尤其是肺組織，可直接導(dǎo)致器官功能障礙[2-3]。CFES臨床較少見，其在骨折中的發(fā)生率為0.9%～2.2%，骨折局部破裂的脂肪細胞和脂肪滴是脂肪栓子的主要來源。骨折創(chuàng)傷后骨折處形成血腫，局部軟組織腫脹、壓力增高是促進脂肪栓子通過受損靜脈進入血液循環(huán)的原因。由于兒童的骨髓腔內(nèi)造血組織相對占優(yōu)勢,且脂肪組織較少，故脂肪栓塞在兒童骨折中罕見，發(fā)生率較低，病死率為1%～15%[4]。

CFES好發(fā)于無顱腦損傷史的長管狀骨骨折患者，臨床表現(xiàn)為不同程度的精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，意識水平逐漸下降[5]。CFES造成的意識障礙在骨折創(chuàng)傷后不會立即表現(xiàn)出來，多數(shù)患者在創(chuàng)傷當(dāng)時意識清楚，常有4 h～15 d的潛伏期，80%的患者于骨折或骨折復(fù)位術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)病，常表現(xiàn)為意識障礙并逐漸加重直至昏迷、顱高壓癥狀、皮膚黏膜散在出血點，伴有肺脂肪栓塞者會出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率和心率加快、體溫升高，約57%的患者尿中可找到脂肪滴[6]。

CFES患者的預(yù)后較差，本研究中7例CFES患者的病死率為3/7，應(yīng)引起臨床高度重視。但不是所有CFES患者都出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，部分患者常表現(xiàn)為亞臨床損害，顱內(nèi)局部微小血管閉塞可導(dǎo)致局部神經(jīng)功能受損，如認知功能較差、情感障礙、智力下降等。本研究中7例CFES患者伴肺脂肪栓塞4例，發(fā)生率為4/7，其余患者肺部呼吸困難癥狀不明顯。部分脂肪顆粒可阻斷肺組織的動脈血流，但由于其接受支氣管動脈和肺動脈雙重血循環(huán)供血，且肺泡內(nèi)氣體可直接與肺組織進行交換，故肺組織很少發(fā)生缺血壞死而形成肺脂肪栓塞[7]。

腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)相對致密，側(cè)支循環(huán)較差，當(dāng)脂肪顆粒通過體循環(huán)進入腦組織后阻塞腦微循環(huán)會造成局灶性或點片狀腦梗死，形成CFES。動物實驗發(fā)現(xiàn)，CFES小鼠血-腦脊液屏障會被破壞,腦組織會出現(xiàn)不同程度的血管源性水腫和細胞毒性水腫[8]。目前，臨床尚無統(tǒng)一的CFES診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨折或骨折復(fù)位術(shù)后72 h內(nèi)患者出現(xiàn)以精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥狀和體征，伴發(fā)熱(38.0 ℃以上)，呼吸頻率、心率加快，皮膚黏膜散在出血點等，應(yīng)警惕CFES的可能，及時進行顱腦MRI檢查。

顱腦MRI檢查對CFES的早期診斷和嚴重程度的評估價值較高,對腦內(nèi)病灶顯示及預(yù)后評估具有重要參考價值。通常患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)4 h后T2WI顯示異常信號改變，病變常出現(xiàn)在皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域、腦室周圍、半卵圓中心地區(qū)、基底核和小腦[9]。影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)散在多發(fā)、對稱分布的小梗死灶。CFES的病理特點為廣泛的細小動脈栓塞，MRI彌散加權(quán)成像(DWI-MRI)顯示CFES患者早期常出現(xiàn)許多小栓子，出現(xiàn)特征性“星-場”模式(star-field pattern)[10]，同時患者早期出現(xiàn)細胞毒性水腫，盡早檢查可為救治贏得寶貴時間。當(dāng)脂肪栓子進入血液循環(huán)后會造成肺、腦、眼等臟器的栓塞，其中腦脂肪栓塞最常見，此時眼底檢查常發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管脂肪栓塞引起的淡黃色斑及玫瑰花樣的微小梗死，這對于CFES患者的臨床確診至關(guān)重要[11]。Forteza等[12]采用了經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測大腦的小栓塞，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生，并早期診斷CFES，證實方法簡便易行。

CFES發(fā)病過程隱蔽，常缺乏典型的精神癥狀、神經(jīng)功能障礙等特異性表現(xiàn)，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷或有顱腦基礎(chǔ)損傷時易誤診,臨床應(yīng)提高警惕，與創(chuàng)傷性休克、原發(fā)性顱腦損傷、彌漫性軸索損傷、分水嶺梗死、缺血缺氧性腦病、播散性感染、脫髓鞘疾病、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病及精神分裂癥或反應(yīng)性精神障礙等進行鑒別，避免造成誤診，貽誤患者治療，遺留神經(jīng)功能缺損，甚至危及患者生命。CFES患者的磁共振波譜常出現(xiàn)脂質(zhì)峰，有助于進行鑒別診斷[13]。

目前，CFES以綜合治療為主，應(yīng)采取各種措施以提供良好的支持性護理和早期骨折固定治療，防止脂栓的進一步加重，糾正CFES后的缺氧和酸中毒，避免重要器官的功能損傷，促進受累器官功能恢復(fù)。(1) 監(jiān)測患者各項生命體征、血氧飽和度，保持氣道通暢，及時給予面罩吸氧或機械輔助呼吸，改善患者低氧血癥，糾正腦細胞的缺氧狀態(tài)，防止腦、肺、心臟等重要器官因缺血缺氧而加重病情。(2)合并休克的骨折患者靜脈壓較低，脂肪滴易進入靜脈形成CFES，早期及時有效地補充血容量，維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡可改善其微循環(huán)和腦細胞代謝，預(yù)防創(chuàng)傷性休克，保護心、腦、肺、腎等臟器的生理功能。由于CFES患者常存在腦水腫、顱高壓，臨床應(yīng)科學(xué)、合理地使用脫水劑和利尿藥物，必須準(zhǔn)確記錄并控制液體出入量，這對CFES的治療尤其重要。(3)尚未手術(shù)的CFES患者應(yīng)予以有效的患肢制動，適當(dāng)應(yīng)用苯巴比妥、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物，以有效地控制患者因躁動造成脂肪滴再次進入血液循環(huán)，加重患者病情。(4)早期使用大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素，保持細胞微粒體膜的穩(wěn)定性，預(yù)防由脂肪酸引起的炎性反應(yīng)，降低毛細血管通透性，提高患者的動脈氧分壓，改善其微循環(huán)、減輕腦組織水腫。(5)發(fā)病早期高壓氧治療CFES的療效確切，因充分氧合可防止繼發(fā)性腦損傷[14]。(6)骨折手術(shù)時機和體位的選擇：骨折合并顱腦損傷患者傷后急性期生長激素(growth hormone，GH)升高，“窗口期”行骨折復(fù)位后骨痂形成迅速，可促進骨折愈合[15]，故骨折患者應(yīng)盡早進行內(nèi)固定手術(shù)治療[16]。CFES患者的臨床癥狀完全消失3～5 d后行手術(shù)治療安全、合理。骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者行擴髓髓內(nèi)釘固定手術(shù)時體位(仰臥位、側(cè)位)對繼發(fā)肺脂肪栓塞無明顯影響[17]。(7)其他：發(fā)熱患者給予物理降溫、冬眠合劑等措施可降低腦細胞代謝，減輕因腦水腫造成的腦功能損傷；應(yīng)用營養(yǎng)支持療法，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療可促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

CFES患者治療后常遺留神經(jīng)功能缺損，甚至?xí)＜盎颊呱Ｔ缙谠\斷、及時的綜合治療、良好的康復(fù)鍛煉和有效的預(yù)防是影響CFES預(yù)后的主要因素。高危患者應(yīng)采取有效措施進行預(yù)防，其重點是早期識別誘發(fā)因素[18]：(1) 遵循“損傷控制”原則，患肢制動。骨折患者進行早期開放復(fù)位和固定，注意操作手法輕柔，減少骨折斷端的移動、擠壓，限制髓腔內(nèi)脂肪持續(xù)釋放，阻止游離脂肪顆粒再次進入體循環(huán)形成脂肪栓塞，避免由此激發(fā)炎性反應(yīng)、激活凝血-纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)而加重患者病情；詳細的護理評估、快速識別重要的癥狀和體征是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[19]。(2)對老年人、多發(fā)長管狀骨骨折、高脂血癥等高危患者盡早予以降血脂藥物治療，早期予以大劑量瑞舒伐他汀有助于改善患者轉(zhuǎn)歸[20]。(3) 骨折患者應(yīng)盡早行固定手術(shù)：鈦板固定、外展架固定、非擴髓髓內(nèi)釘固定均是骨折的有效固定方式，可依據(jù)患者腦梗死情況、骨折部位、身體狀況、局部皮膚條件等因素綜合權(quán)衡后確定。原則上應(yīng)盡量避免擴髓及使用髓內(nèi)釘、避免盲目追求閉合復(fù)位；準(zhǔn)確切開復(fù)位并置引流管，保持髓腔與外界相通、引流通暢，降低髓腔內(nèi)壓力可使大多數(shù)髓腔內(nèi)游離脂肪被排出體外，有效地預(yù)防CFES的發(fā)生。

綜上所述，骨折或骨折術(shù)后早期出現(xiàn)精神癥狀、意識障礙者應(yīng)高度警惕CFES的發(fā)生，并及時采取綜合治療措施以有效保護腦功能，促進骨折愈合，對高危患者采取有效預(yù)防措施是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

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(本文編輯：李潔晨)

Diagnosis and Treatment of 7 Fracture Patients Complicated With Cerebral Fat Embolization Syndrome

WANGDong-zhen，SHILi-xin，ZANGYing-zhuo，etal.

DepartmentofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofQingheCounty，Xingtai054800，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the diagnosis and treatment of 7 fracture patients complicated with cerebral fat embolization syndrome.MethodsA total of 7 fracture patients complicated with cerebral fat embolization syndrome were selected in the People′s Hospital of Qinghe County from January 2006 to July 2015，their diagnostic and therapeutic process was retrospectively analyzed.ResultsOf the 7 cases，5 cases occurred cerebral fat embolization syndrome after fracture，other 2 cases occurred cerebral fat embolization syndrome after fracture fixation；4 cases′consciousness gradually improved after 3 to 28 days′positive comprehensive treatment，thereinto 2 cases complicated with varying degrees of cognitive disorder，2 cases complicated with multiple fat embolism in cerebral hemisphere，including 1 dead case caused by invalid active treatment and 1 case with persistent vegetative state.ConclusionFracture patients or early postoperative fracture patients performed as psychiatric symptoms and conscious disturbance should be pay more attentions to，in case of the occurrence of cerebral fat embolization syndrome，clinicians should adopt comprehensive treatment measures to protect the cerebral function and promote the recovery of fracture.

【Key words】Fractures,bone;Embolism,fat;Diagnosis；Treatment

通信作者：史立信，054800河北省邢臺市清河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail:wbslx8099@163.com

【中圖分類號】R 683

【文獻標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.023

(收稿日期：2016-01-07；修回日期：2016-04-18)