客觀結(jié)構(gòu)性標準化考試（OSCE）在臨床醫(yī)學生實習階段考核中的實踐

李晶晶++向志鋼++張鈺華++李繼紅++沙永紅

摘 要：完善考核方式，合理、綜合、高效評價醫(yī)學生臨床技能，是實現(xiàn)以考促學，提高教學質(zhì)量的重要舉措。本文結(jié)合我校特殊辦學理念和臨床技能中心特有的管理體制，對臨床醫(yī)學生實習階段考核進行OSCE時間段細化、實施流程細化及項目設(shè)置細化，探討研究綜合性考題設(shè)置及符合本院校特色的SP標準化病人應(yīng)用，旨在有效創(chuàng)新臨床實踐教學，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才。

關(guān)鍵詞：OSCE 臨床技能考核 教學創(chuàng)新 以考促學

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-1578（2017）01-0044-02

如何全面評價醫(yī)學生的臨床技能，是國內(nèi)外醫(yī)學教育界不斷關(guān)注和研究的問題。目前在美國，60%的院校將OSCE 考試應(yīng)用于學生臨床能力的考核。[1]我國第二軍醫(yī)大學[2]及海南醫(yī)學院等醫(yī)學院校對學生進行客觀結(jié)構(gòu)標準化考核（OSCE），取得了很好成效。[3]OSCE即臨床多站式考評，又稱客觀結(jié)構(gòu)性標準化考試，最早由英國Dundee 大學的Dr. R. M. Harden于1975 年提出[4]。

吉首大學是地處湘西的綜合性大學，有著獨特的地理位置和辦學理念。本臨床技能實踐教學中心自2007年成立以來，秉持著學校和學院的辦學宗旨，努力搭建專業(yè)技能訓練平臺，不斷探索全面、真實、客觀評價學生臨床技能水平和綜合素質(zhì)的多站式考核方法，逐步規(guī)范和完善具有本中心特色的OSCE，取得了提高臨床技能教學質(zhì)量的滿意結(jié)果。實習階段是醫(yī)學生學習的特殊和關(guān)鍵時期，完善的實習階段考核對醫(yī)學生的學習起著質(zhì)的飛躍促進。

1 實習階段OSCE時間板塊

1.1 預(yù)備階段

見習OSCE、臨床技能強化訓練OSCE、實習前OSCE。

學生通過見習首次將理論運用于臨床實踐，首次進入全真臨床學習環(huán)境，是使學生能逐漸熟悉并勝任實習工作的初級階段。無考核式見習易使學生停留于形式化，OSCE的設(shè)置有利于提高見習成效。

臨床技能強化訓練是實習必修課，是提高臨床醫(yī)學生專業(yè)自信的基礎(chǔ)。扎實的理論知識和精湛的專業(yè)技能，是一名合格醫(yī)生不可或缺的必備條件。強化訓練以O(shè)SCE結(jié)束，不僅能在訓練初期給參訓學生施壓以保證訓練成效，學生還能通過考核查漏補缺，以考促學。

通過臨床技能學習、見習和強化訓練，學生開始準備正式進入實習階段。考核是檢驗學習成效和促進學習的有效方式。實習前OSCE有利于學生明確自身的薄弱面，便于學生在正式進入實習崗位前進行針對性專業(yè)技能強化，提高實習自信，有助于更好適應(yīng)實習角色。

1.2 實習階段

實習出科OSCE、實習總階段OSCE、畢業(yè)考OSCE。

學生正式進入實習階段，完全以一名準醫(yī)生的角色參加臨床工作。一年度的實習歷程，在臨床各部門各科室快速輪轉(zhuǎn)，每天都將接受大量綜合專業(yè)知識的灌輸，臨床思維被快速挖掘和發(fā)散。科室考核在學生實習生涯中起著關(guān)鍵的量化標桿，出科OSCE有利于培養(yǎng)學生預(yù)習→實踐→小結(jié)→復習→考核→總結(jié)的有效學習模式，有利于促使臨床知識及時鞏固和強化。 完善的實習階段教學管理模式，能使臨床醫(yī)學生的專業(yè)綜合能力得到質(zhì)的飛躍性提高。

如同中考，在一年的實習中期階段對所有實習生進行OSCE考核。 臨床實踐始于理論而有別于理論，歸根于教學而有異于教學。此階段OSCE，使理論與實踐緊密結(jié)合，使臨床與教學相互協(xié)助，學生學于臨床而不亂于臨床，不僅有利于促進實習成效，還有助于正化實習風氣，扼殺松懈和惰性。

畢業(yè)階段，學生基本將重心轉(zhuǎn)向考研和找工作，浮躁之風很容易傳染和放大，重理論輕技能現(xiàn)象突出。OSCE同以上各階段，是良好的促學措施，更有助畢業(yè)生順利通過研究生復試及招聘考試。

2 各時間段OCSE實施流程

制訂見習OSCE計劃→各學科負責人分別組織課程參與教師及醫(yī)院見習帶教老師統(tǒng)一制訂OSCE評分細則→見習末期，由見習學科教師及醫(yī)院見習帶教老師共同對學生見習進行考核→將成績按比例計入該學科期末考試總成績。

臨床技能中心將臨床技能強化訓練及實習前OSCE制訂入學期計劃→技能中心制訂OSCE評分細則并按計劃嚴格執(zhí)行考核→將成績單列入學生成績系統(tǒng)（實習前OSCE合格，才能進入實習崗位，未達標者需繼續(xù)留校學習直至合格）。

實習科室將OSCE制訂入帶教計劃→出科前，由負責教學的科主任組織科室老師開展考核→將考核成績列入學生出科意見→合格者才能輪轉(zhuǎn)下一科室，未達標者需延長實習時間，直至符合條件。

實習辦將OSCE制訂入年度實習工作計劃→實習中期，由實習辦組織專業(yè)課老師及實習醫(yī)院各科室教學老師開展考核任務(wù)→將成績單列入學生成績系統(tǒng)→考核合格者才能按時返校，未達標者需延長實習時間，直至符合條件。

教務(wù)辦將OSCE制訂入畢業(yè)考核計劃→出科前，由負責教學的科主任組織科室老師開展考核→將考核成績列入學生出科意見→合格者才能輪轉(zhuǎn)下一科室，未達標者需延長實習時間，直至符合條件。

3 OCSE項目設(shè)置

見習階段：病史采集、體格檢查、人文技能、醫(yī)院規(guī)章制度及各專科工作職責及工作內(nèi)容和工作方法等。

臨床技能強化訓練：病史采集、體格檢查、心電圖、閱片、心肺復蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術(shù)、人文技能等臨床基本技能。

實習前技能考核：穿刺術(shù)、穿脫隔離衣、吸氧、吸痰、插胃管、病史采集、體格檢查、心電圖、閱片、導尿術(shù)、助產(chǎn)術(shù)、心肺復蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術(shù)、人文技能等臨床技能。

實習出科考核：病史采集、病例分析、病歷書寫、體格檢查、人文技能、相關(guān)專科輔助檢查、科室工作流程等。

畢業(yè)考：病史采集、病例分析、體格檢查、心電圖、閱片、心肺復蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術(shù)、導尿術(shù)、助產(chǎn)術(shù)、穿刺術(shù)、穿脫隔離衣、吸氧、吸痰、插胃管、人文技能等臨床技能。

OSCE項目設(shè)置，跟隨不同專業(yè)學科及不同階段而變化，實踐與理論緊密結(jié)合。病史采集和體格檢查等臨床基本技能貫穿始終，使學生在充分掌握基本技能的基礎(chǔ)是熟練專業(yè)技能。

4 SP標準化病人在OSCE中的運用

SP標準化病人能有效提高考核的綜合性和靈活性。我中心每學年從實習生中選拔出一批優(yōu)秀志愿者進行“SP專業(yè)培訓”，通過指導訓練、板書演習、脫稿扮演、角色互換、驗收考核等，再精選出優(yōu)秀代表參加OSCE。實踐中心老師負責督促SP的規(guī)范性，保障有效運行。OSCE前，由中心再次針對不同項目及不同考題給相關(guān)SP進行一對一培訓，發(fā)放統(tǒng)一評分標準。OSCE過程中，由SP直接參與考核和評分，指導老師進行監(jiān)督和審核。SP主要運用的項目有：病史采集、體格檢查和包扎等。

根據(jù)美國醫(yī)學院校的課程安排，96%的院校運用不同的標準化病人（Standardized patient，SP）形式評價臨床技能。[5]我校地處湘西，在有限的教學資源里，如何創(chuàng)造出有效SP并有效地運用于教學，一直是個難題。從高年級學生中挑選優(yōu)秀志愿者進行專業(yè)化SP培訓，是有效的舉措，我中心近幾年實施并取得了好的成效。

SP的運用增強了OSCE的綜合性和靈活性，促進教學的同時，大大節(jié)省了教學資源，對學生學習專業(yè)知識起到雙向效應(yīng)，不僅有效促學參考成員，還大大提升了SP作為高年級學者的自身。

5 綜合性考題設(shè)置及綜合性考核方式在OSCE中的運用

5.1 靈活設(shè)置考題

生硬的考題如同簡單的命令，能指示考生進行相關(guān)技能考核，但促學成效不大。口令式命題易使學生套進應(yīng)試的牢籠，如同教科書脫離實踐，意義不大。盡量避免直接明了的考題，以病例形式呈現(xiàn)各項目題干，引導考生思考問題和發(fā)散臨床思維，提高考題的綜合性和臨床高仿真性。

5.2 筆試與SP的靈活轉(zhuǎn)換

全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核，病史采集和病例分析均為筆試部分。在網(wǎng)絡(luò)大爆炸時代，歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題及考官手持本滿天飛，一成不變的筆試過于死板，絕大多數(shù)學生容易進入應(yīng)試狀態(tài)，一頭扎進萬能模版，不利于臨床思維培養(yǎng)，不利于知識的全面掌握。

同一項目，以不同形式變換考核方式，筆試與SP交錯，有效打擊學生猜題的應(yīng)試心態(tài)。讓模版引導臨床思維、服務(wù)于專業(yè)學習，而不是局限和固死。

5.3計算機和模型的運用

充分利用計算機的題海和便捷功能，運用于心電圖、閱片等項目，提高OSCE的信度和效度。充分利用高科技模型，為OSCE提供高仿臨床環(huán)境。

應(yīng)試教育是符合中國國情的教育方式，OSCE的運用能大大提高以考促學的教學目的。臨床多站式考試彌補了傳統(tǒng)考試的不足，能夠更好地評價學生對臨床技能掌握和運用的情況。[6]在我國規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，推行“5+3”模式的醫(yī)學教育背景下，本項目將OSCE貫穿于整個臨床醫(yī)學生實習階段，從時間段安排、流程方案實施、項目設(shè)置、SP運用、綜合題型和考核方式改革等多方面不斷探討，總結(jié)利弊，改善不足，進一步規(guī)范和完善具有本中心特色的OSCE，促進了實踐教學評價的有效改革和創(chuàng)新。因地域和管理體制的特殊性，一些細節(jié)仍需進一步探討，特別是與臨床管理與教學的配合，有待繼續(xù)研究和完善。

參考文獻：

[1] 安仲明摘譯.評定法國醫(yī)學生的臨床科學知識：美國全國醫(yī)學考試委員會（NBME） 和法國醫(yī)學院校聯(lián)合會之間的合作研究[J].復旦教育論壇，2004（2）：96.

[2] 栗景峰，龔海峰，等.臨床多站式考評（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學教育，2011，19（4）：707-709.

[3] 周小強，趙小玲，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試在醫(yī)學生技能實踐中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學院學報，2012，18（5）：718-720.

[4] Lasya G，Susan S. Evaluation competence in medical students[J].AMA，2004，291（17）：2143-2151.

[5] 安淑媛，張陽，等.OSCE 在臨床技能評價中的應(yīng)用[J].醫(yī)學教育探索，2009，8（3）：251-252.

[6] 栗景峰，龔海峰，等.臨床多站式考評（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學教育，2011，19（4）：707-709.