微型腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的綜合護(hù)理干預(yù)

龔樂(lè)為+梁少平+蘇麗娟+李彩容+竇獻(xiàn)蕊+莫敏

[摘要]目的探討優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)在微型腹腔鏡下腹膜透析置管圍術(shù)期中的臨床效果。方法選取2008年10月～2016年1月110例患者，分為對(duì)照組55例，觀察組55例，均在腹腔鏡下行腹膜透析置管術(shù)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施，包括術(shù)前注重透析前教育，術(shù)后細(xì)致的評(píng)估、護(hù)理，實(shí)施住院、門診相結(jié)合的培訓(xùn)考核，比較兩組干預(yù)后的臨床效果。結(jié)果110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間（7.63±4.98）d顯著低于對(duì)照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P<0.05）。術(shù)后6周內(nèi)并發(fā)癥，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著的低于對(duì)照組的18.18%（x²=4.274，P<0.05），觀察組護(hù)理滿意度為98.18%明顯地高于對(duì)照組的85.45%（x²=5.929，P<0.05）。結(jié)論微型腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)，能提高護(hù)理滿意度，降低透析早期并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)。

[關(guān)鍵詞]慢性腎衰竭；微型腹腔鏡；腹膜透析；綜合護(hù)理干預(yù)

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威脅人類生命的嚴(yán)重疾病，而近年來(lái)終末期腎病（end-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趨勢(shì)。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治療，PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護(hù)殘余腎功能、生存率高等優(yōu)點(diǎn)，隨著一體化治療概念的提出，腹膜透析得到了很大的發(fā)展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統(tǒng)腹腔鏡置管采用全身麻醉，全麻費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，一般腹腔鏡trocar需0.5～1.0cm，容易導(dǎo)致滲漏等并發(fā)癥。我們中心在傳統(tǒng)PD管置入術(shù)的方法上進(jìn)行改良，采用更加微創(chuàng)的微型腹腔鏡，對(duì)2008年10月～2016年1月間符合慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者放置PD管，在不斷探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)觀察組實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年10月～2016年1月期間，順德區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的符合CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者，原發(fā)病慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病14例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥15例，多囊腎4例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術(shù)史或腹膜炎史的患者19例，無(wú)腹部手術(shù)史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完全的認(rèn)知和行為能力，所有病人均為術(shù)后健康出院的PD患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重感染疾病者，記憶力受損或語(yǔ)言表達(dá)障礙的患者。對(duì)照組55例，其中男36例，年齡18～70歲，平均（48.7±8.7）歲，女19例，年齡17～72歲，平均（48.3±8.9）歲；觀察組55例，其中男39例，年齡19～71歲，平均（48.9±8.6）歲，女16例，年齡17～73歲，平均（48.6±8.8）歲。兩組患者的性別（Gender）、年齡（Age，A）、原發(fā)病等均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長(zhǎng)約0.3cm弧形切口，常規(guī)CO₂氣腹，腹壓控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），導(dǎo)入3mm0°硬鏡；在臍下2～5cm經(jīng)右腹直肌位置作約0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；將腹膜透析管從B孔導(dǎo)入腹腔，第一個(gè)卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內(nèi)，荷包不需縫合，尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩（或膀胱直腸窩），將500mL鹽水打人腹腔，水能通暢進(jìn)出，最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，連接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用創(chuàng)可貼拉合皮膚，無(wú)須縫合。粘連重者同時(shí)給予松解粘連手術(shù)，對(duì)松解后的腹膜給予返折等適當(dāng)處理后再按照上述方法置管。

1.2.2護(hù)理方法（1）兩組均給予常規(guī)護(hù)理方法：包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及培訓(xùn)教育。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施：①開(kāi)展透析前教育：當(dāng)醫(yī)生確定患者需進(jìn)行透析治療，腹膜透析專科護(hù)士即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。向患者及家屬提供腹膜透析指導(dǎo)手冊(cè)，展示相關(guān)手術(shù)圖片，介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓(xùn)室觀看護(hù)士對(duì)術(shù)后患者的操作培訓(xùn)，一同聽(tīng)理論培訓(xùn)課程。②術(shù)后細(xì)致的評(píng)估、護(hù)理：A.一般護(hù)理：提供具體食譜，制定術(shù)后飲食計(jì)劃，逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。評(píng)估患者排便情況，性狀，保持大便通暢，對(duì)于頑固性便秘的患者加用通便藥，術(shù)后20～24h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。B.導(dǎo)管護(hù)理：將導(dǎo)管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定，指導(dǎo)患者在活動(dòng)前妥善放置腹透導(dǎo)管，未用時(shí)透析短管收入特制的腰帶中。護(hù)士透析操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免牽扯導(dǎo)管，防止腹透管阻塞、扭曲和受壓，預(yù)防腹透管滑脫。c.傷口護(hù)理：每次換藥均觀察評(píng)估傷口有無(wú)滲液、滲血、感染，出口處有無(wú)分泌物。術(shù)后第三天把A、c孔切口處的創(chuàng)可貼摘除，用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護(hù)。腹透導(dǎo)管出口處以3MTM無(wú)菌敷料覆蓋保護(hù)，術(shù)后2周內(nèi)每三天換藥一次，2周后每周換藥1～2次，遇滲液、感染和衛(wèi)生條件不良時(shí)，則增加換藥次數(shù)。D.灌注量的調(diào)控：手術(shù)后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次，觀察引流液的顏色及性狀，若無(wú)血性透出液，則第二、三天重復(fù)上述操作；第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過(guò)程中注意傾聽(tīng)患者主訴，評(píng)估患者耐受能力及傷口有無(wú)滲液，皮下滲漏的發(fā)生，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)控入液速度、IPD的灌注量及持續(xù)天數(shù)，逐漸增加至轉(zhuǎn)為持續(xù)非臨床腹膜透析方案。E.心理護(hù)理：我們中心對(duì)腹透患者實(shí)施心理干預(yù)。耐心及真誠(chéng)地對(duì)待患者，與患者成為共同“抗病”的戰(zhàn)友；創(chuàng)建了專科護(hù)理品牌、QQ群、微信群，定期舉辦戶內(nèi)、戶外腎友會(huì)，讓患者介紹成功經(jīng)驗(yàn)，交流透析心得，分享腹透生活；舉辦健康講座，邀請(qǐng)專科教授、社會(huì)工作者為患者講課、做心理輔導(dǎo)。③培訓(xùn)考核：術(shù)后當(dāng)天護(hù)士開(kāi)始按計(jì)劃對(duì)患者及家屬進(jìn)行操作示范、相關(guān)理論知識(shí)的講解，提供模型練習(xí)及布置指導(dǎo)手冊(cè)復(fù)習(xí)內(nèi)容，形成“培訓(xùn)一練習(xí)一考核”“講解一復(fù)習(xí)一口試”的培訓(xùn)形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透門診專科護(hù)士管理隨訪。患者出院后一周回腹透門診隨訪，予調(diào)整透析方案，并再進(jìn)行一次考核，鞏固重點(diǎn)知識(shí)與技巧。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥；（2）根據(jù)院方設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)量表對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查，且讓專人全部收回測(cè)評(píng)表，≥90分為非常滿意；80～89分為滿意；70～79分為一般；<70分為不滿意。而患者評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意+一般）/總例數(shù)x100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS18.0軟件包計(jì)算分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較

110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間（7 63±4.98）d而顯著低于對(duì)照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后6周內(nèi)并發(fā)癥比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著低于對(duì)照組的18.18%（x²=4.274，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組患者護(hù)理滿意度的比較

觀察組護(hù)理滿意度為98.18%而明顯地高于對(duì)照組的85.45%（x²=5.929，P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

3.1優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能降低腹膜透析置管術(shù)早期并發(fā)癥

終末期腎病通俗點(diǎn)說(shuō)就是尿毒癥，是一種常見(jiàn)的慢性疾病，腹膜透析（PD）作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命，PD對(duì)免疫系統(tǒng)干擾相對(duì)較少，失血量少，可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小、低血壓發(fā)生率低、血源性傳染病機(jī)會(huì)少、操作簡(jiǎn)單，方便患者，殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等，減少了費(fèi)用，提高了生活質(zhì)量，已成為腎臟替代療法的一個(gè)重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法，應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù)，患者創(chuàng)傷更小，傷口更美觀，術(shù)后疼痛更少，恢復(fù)更快。有效的護(hù)理是保證治療正常順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素，周娟對(duì)腹腔鏡下PD病人給予綜合性護(hù)理干預(yù)，能夠顯著地降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者治療的依從性。滲漏，是PD的常見(jiàn)并發(fā)癥，漏液常多發(fā)于腹膜透析患者活動(dòng)以及持續(xù)不臥床腹膜透析治療時(shí)，發(fā)生率約為1%～27%，主要原因是手術(shù)傷口大、縫合不嚴(yán)密或是開(kāi)始腹透進(jìn)液過(guò)快過(guò)多。本中心對(duì)觀察組制定飲食計(jì)劃，重視蛋白質(zhì)的攝入，以促進(jìn)傷口愈合；根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)控入液速度、灌注量，延長(zhǎng)IPD天數(shù)，利于傷口愈合；另外，導(dǎo)管制動(dòng)以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，觀察組改用了3MTM無(wú)菌敷料及加強(qiáng)導(dǎo)管的固定，避免導(dǎo)管來(lái)回晃動(dòng)而摩擦傷口，護(hù)士示范特制腹帶的使用方法，減少導(dǎo)管牽拉及下垂晃動(dòng)。據(jù)報(bào)道常規(guī)PD置管后發(fā)生堵管率為13%，筆者通過(guò)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、保持大便通暢避免管路移位、術(shù)后及時(shí)沖洗管路等措施減少了堵管的發(fā)生。術(shù)前、后細(xì)致的評(píng)估觀察，避免了引起術(shù)后出血的高危因素。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%而顯著的低于對(duì)照組的18.18%。

3.2優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能提高護(hù)理滿意度，減少住院天數(shù)

（1）術(shù)前注重透析前教育，在透析治療中起著重要的作用。透析前教育可以有助于終末期腎臟病患者了解替代性治療的相關(guān)知識(shí)，也有助于提高患者進(jìn)行透析治療后的依從性及減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，本中心發(fā)現(xiàn)提前讓患者與術(shù)后患者一起學(xué)習(xí)，既能讓患者充分做好心理準(zhǔn)備，減輕恐懼，積極主動(dòng)配合治療，又可評(píng)估患者的學(xué)習(xí)能力，制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，為術(shù)后培訓(xùn)節(jié)約時(shí)間，患者不需等進(jìn)入CAPD階段，考核合格就可出院，一周后門診再考核能鞏固重點(diǎn)知識(shí)與技巧，從而減少住院天數(shù)。本研究結(jié)果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間（7 63±4.98）d而顯著低于對(duì)照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P<0.05）。（2）關(guān)注患者心理及提供社會(huì)支持對(duì)PD患者有重大意義。腹膜透析需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，而且主要由患者在家中進(jìn)行，所以，患者必須主動(dòng)參與其治療過(guò)程，對(duì)疾病進(jìn)行自我管理。而相關(guān)研究顯示，CAPD患者其焦慮、抑郁等心理障礙發(fā)生率顯著增加，這成為影響CAPD患者主動(dòng)參與、缺乏自我管理的主動(dòng)性的主要因素之一。本中心對(duì)腹透患者實(shí)施心理干預(yù)，通過(guò)“腎友會(huì)”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、聯(lián)合駐院社會(huì)工作者開(kāi)展心理輔導(dǎo)等方式幫助患者增加腹透相關(guān)知識(shí)，減輕疾病造成的壓力，讓患者能夠正確認(rèn)識(shí)自己的病情，建立樂(lè)觀自信的心理狀態(tài)，主動(dòng)參與疾病管理，提高患者對(duì)腹膜透析治療的依從性。通過(guò)真誠(chéng)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，建立良好護(hù)患關(guān)系，觀察組護(hù)理滿意度為98.18%而明顯地高于對(duì)照組的85.45%（x²=5.929，P<0.05）。

微型腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前注重透析前教育，術(shù)后細(xì)致的評(píng)估、護(hù)理，實(shí)施住院、門診相結(jié)合的培訓(xùn)考核，能提高護(hù)理滿意度，降低透析早期并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)。

近年來(lái)，社會(huì)工作者進(jìn)駐醫(yī)院，開(kāi)始關(guān)注患者的心理及社會(huì)支持情況，但該模式剛起步，還要尋求社會(huì)各界的幫助，建立各種完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)患者的心理社會(huì)康復(fù)。