城鎮職工基本醫療保險和生育保險整合研究

李子惠+代寶珍

摘要：文章分析我國生育保險運行現狀及存在的問題，運用SWOT分析法探討城鎮職工基本醫療保險和生育保險整合的優勢、劣勢、機遇和挑戰，提出城鎮職工基本醫療保險和生育保險合并實施的必要性和可行性。結果顯示，我國生育保險運行中存在基金籌集及使用不合理、覆蓋范圍小、立法滯后等問題，SWOT分析結果顯示城鎮職工基本醫療保險和生育保險的整合存在必要性和可行性，建議制定合理的籌資模式、加快法制建設、加強監管力度。

關鍵詞：城鎮職工基本醫療保險；生育保險；整合；統一管理

一、引言

城鎮職工基本醫療保險和生育保險合并實施是指將這兩個險種的基金收入、預算、支出等合并統一管理。“十三五規劃建議”中提出“生育保險和基本醫療保險合并實施”，這項建議引發了民眾熱議。我國部分地區已經開始試行生育保險和基本醫療保險的整合實踐。例如，2014年6月討論通過的《江蘇省職工生育保險規定》要求，生育保險與醫療保險實行統一經辦管理，生育保險和醫療保險設立統一的經辦機構，建立統一的信息管理系統，并統一進行征繳、報銷和管理。此外，河南省人社廳則設立了醫療保險處，以統籌擬訂醫療保險、生育保險政策、規劃和標準、基金管理辦法、定點醫療機構、藥店的醫療保險服務和生育保險服務管理、津貼標準、結算辦法及支付范圍為主要職責。

在現代社會，對婦女發展以及生育行為是否重視及其程度反映著這個社會物質與精神的發展水平。當前絕大部分地區停留僅僅能夠向生育女性提供最基本的生育護理、醫療服務及生育津貼這一層面，即使是這樣，實施效果卻不如預期的好。本文旨在通過分析我國城鎮職工基本醫療保險和生育保險運行現狀，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出對策和建議。

二、生育保險運行現狀及存在的問題

（一）生育保險運行現狀

截至2015年年末，全國范圍內參加醫療保險人數為66570萬人，比上一年末增加6769萬人。醫療保險基金總收入達11134.3億元，支出共9303.9億元。截至2015年年末，全國參加城鎮基本醫療保險人數為66582萬人，其中參加職工基本醫療保險人數達28893萬人，較上年末增加597萬人。醫療保險享受醫療服務總人次達20.8億人次，政策范圍內住院醫療費用基金支付比例在86%左右。

截至2015年年末，全國生育保險參保人數為17771萬人，較上年末增加了732萬人，可以說總人數很多，但比例不高。全年共有642萬人次享受了生育保險待遇，比上年增加29萬人次。全年生育保險基金收入502億元，支出411億元，分別比上年增長12.5%和11.8%，年末基金累計結存684億元。

（二）生育保險運行中存在的問題

我國生育保險參保覆蓋率已達到90%以上，但是我國生育保險在覆蓋范圍、保障待遇、管理水平等方面還不能與發達國家比肩，運行過程中還存在著諸多問題。

首先，基金籌集及使用不合理。我國生育保險實行現收現付制，費率偏高，基金結余過多。大量的結余表明生育保險基金運用的不充分。企業為其職工繳納較高的保險費率，造成了其支出的增加，為分攤自身經濟損失提高產品的價格，降低了市場競爭力，影響企業可持續經營，進而影響社會生產力的發展。

其次，覆蓋范圍小。相比醫療保險，生育保險覆蓋面較窄，《企業職工生育保險試行辦法（1994）》中規定“生育保險保障對象只有城鎮企業的已婚女性職工”，并沒有把非正規企業中就職的職工、個體及私營經營者以及人口數量巨大的城鄉居民同時納入生育保險的范圍，使得這些人員無法享受生育保險待遇。

再次，立法比較滯后。生育保險缺乏統一的法律，且許多條款已不適應當前發展，政策權威性不強，執行力度相對較差，使之長期處于社會保險的末位，嚴重削弱了其在醫療保障體系中的作用。《企業職工生育保險試行辦法（1994）》規定，因生育引起的疾病，其醫療費用由生育保險基金支付，其它疾病的醫療費則按照醫療保險待遇的規定辦理。而哪些病種是由生育引起的，很難明確界定。同樣的病癥，有些地方規定由醫療保險基金支付，有些則由生育保險基金支付。

三、城鎮職工基本醫療保險和生育保險整合的SWOT分析

SWOT分析法是通過調查列舉研究內容達成發展目標的優勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（opportunities）和挑戰（threats），并用矩陣圖的方式排列，通過系統的思想，把要素相互匹配進行比較和分析后得出結論，最后根據不同結果制定發展戰略及對策（圖1）。

（一）優勢分析

首先，整合有利于擴大生育保險覆蓋面。將醫療保險和生育保險合并實施，相當于同時合并了兩險的參保人員、基金和管理機構，使所有醫療保險的參保人員可以同時享受到生育保險的待遇，從而擴大了生育保險的覆蓋面；其次，地方醫保中心有經辦經驗。生育保險與之合并后也將統一歸由醫療保險中心或者類似的管理機構統一管理。參加生育醫療費用統籌的職工只享受生育醫療費用報銷，不領取生育津貼，生育醫療費用的籌集和使用執行企業生育保險相關規定。兩險執行相同的藥品目錄、診療目錄和服務設施，兩險整合的操作難度會大大減小。

（二）劣勢分析

城鎮部分企業規定生育保險不能轉移和銜接。在當地在參保一年以上的職工，才具有享受生育保險待遇的資格。而一些外地參保的職工，其參保年限不能同在當地參保年限累積計算，使參保人員無法享受生育保險待遇。由于信息系統尚不能充分共享，也存在著報銷困難的問題。

（三）機遇分析

首先，有利于解決費用交叉性問題。若女性職工在生育事件中同時患有其他疾病，就很難區分產生的費用是生育費用還是醫療費用，導致無法報銷或重復報銷。如果醫療保險與生育保險整合，只需按照比例正常結算、報銷醫療費用即可；其次，基本醫療資源得到充分利用。生育保險費是用人單位為其員工繳納，職工節約生育保險基金的意識薄弱，醫療資源浪費嚴重。醫療保險與生育保險合并實施，生育保險繳費也遵循三方共擔原則；再次，資源整合使服務效率提高。醫療保險和生育保險合并實施后，經辦機構實現統一，就可以減少一個部門，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同時，為參保人員提供更高效、便捷的服務。

（四）挑戰分析

目前國內的醫療保險和生育保險分屬不同經辦機構，管理分散、資源浪費、信息系統不能對接和共享等問題，浪費大量行政資源，增加了行政成本。二者合并實施后，上述問題雖可以在一定程度上得到緩解，但由于涉及范圍過大，在管理上的難度將驟然增加。

總體來看，醫療保險和生育保險整合的內部條件是優勢大于劣勢，整合具有可行性。異地報銷和信息轉接等問題可以借鑒部分地區醫療保險中心的經辦經驗加以調整，建立無縫信息對接，將劣勢轉化成優勢；兩險整合的外部條件中機遇明顯大于挑戰，整合存在必要性。相比合并實施及管理所增加的行政成本，整合確保了經辦資源的統一，提高了服務效率的同時也改善費用交叉性的重要問題，并實現了醫療資源的合理利用。

四、對策建議

（一）制定合理的籌資模式

我國醫療保險基金具有同時支付生育保險基金的能力。但將兩險整合勢必會增加醫療保險基金的支付壓力，易使醫療保險基金面臨入不敷出的困境。應根據全國各地的基金結余情況適當調整醫療保險的單位及個人的繳費比例，貫徹落實三方共擔原則。

（二）加快法制建設與監管

將保險工作納入規范化、法制化的管理渠道，是整合兩險工作順利進行的重要環節。必須出臺相應的法律法規，使生育權力“有法可依”。在制度上進行合理調整，保留或適當延伸生育保險服務項目。

設立專門的機構監督整合后兩險的運行過程，制定懲罰措施，加大對未按照規定合法執行的用人單位及個人的懲罰力度，實現對生育婦女權益的保護；設立專門的經辦機構管理整合后兩險的日常事務，增強管理人員培訓的方向性，注重培養和吸收有醫學背景的專業管理人才。

參考文獻：

[1]申曙光，侯小娟.我國社會醫療保險制度的“碎片化”與制度整合目標[J].廣東社會科學，2012（03）.

[2]梁艷華，李菲菲，王傳華.將生育保險納入醫療保險之中的可行性分析[J].勞動保障世界（理論版），2012（09）.

[3]人力資源與社會保障部.2015年度人力資源和社會保障事業發展統計公報[EB/OL].http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/dtyjsu/201602/t20160224 _233854.html，2016-06-01.

[4]勞動部.企業職工生育保險試行辦法（1994）[EB/OL].http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201411/t20141117_144309.html，1994-12-14.

[5]張丕榮.包頭市生育保險實施中存在的問題及對策研究[D].中央民族大學，2013.

[6]羅娟.將生育保險納入醫療保險制度[N].工人日報，2016-03-22.

[7]孫佳佳.我國生育保險政策研究[D].上海師范大學，2012.

[8]孫麗平，謝夢.協同推進生育保險與醫療保險[J].中國勞動保障，2005（03）.

[9]李云婭.泉州市生育醫療保險制度整合研究[D].華僑大學，2013.

[10] 陳佳蔚.上海市城鎮生育保險制度整合研究[D].華東師范大學，2013.

[11]周綠林，李紹華.醫療保險學[M].科學出版社，2013.

[12]孫樹菡，朱麗敏.社會保險學[M].中國人民大學出版社，2012.

[13]Pablo Gottret， George Schieber.Health financing revisited： a practitioners guide[M].World Bank Publications，2006.

[14]楊連專.生育保險立法問題研究[J].人口學刊，2010（05）.

*基金項目：國家自然科學基金（71203080）；中國博士后科學基金特別資助項目（2015T 80520）；江蘇省“六大人才高峰”第十一批高層次人才項目（2014-JY-004）；江蘇大學2014年度“國際化專業英語授課精品課程”項目。

（作者單位：江蘇大學管理學院）