腹型蕁麻疹并發急性胰腺炎1例分析及文獻復習

郭強　申素綱　陳帥　李文星

[摘要] 腹型蕁麻疹作為特殊類型的急性蕁麻疹，臨床上較常見，其臨床表現典型，當合并外科急腹癥時，易出現誤診、漏診，從而延誤治療時機。本文通過對我院1例腹型蕁麻疹并發急性胰腺炎患者的臨床表現、體格檢查、影像學特征、治療方法及預后進行分析及相關文獻復習討論，進一步提高對該病的臨床表現、診斷及治療的認識，盡量避免臨床上出現漏診、誤診。

[關鍵詞] 腹型蕁麻疹；急性胰腺炎；診斷；治療

[中圖分類號] R758.24 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0127-02

急性蕁麻疹是皮膚科較為常見的局限性水腫反應性疾病，發病率達20%，主要是由皮膚、黏膜小血管反應性擴張及滲透性增加而引起，兒童較為常見。腹型蕁麻疹作為特殊的一種，發病時以消化道癥狀較為明顯，當并發外科急腹癥時，易出現誤診和漏診。本文現將我院收治的1例腹型蕁麻疹并發急性胰腺炎的病例報道如下，并復習相關文獻，以減少臨床誤診率及漏診率。

1 臨床資料

患者，男，26歲，因“全身泛發紅斑，風團伴瘙癢1 d，上腹部疼痛6 h”于2016年1月15日急診入院。患者于1 d前進食方便面后四肢及軀干泛發大小不等紅斑，風團，伴瘙癢，皮損可自行消退，不留痕跡。6 h前再次出現紅斑伴上腹部疼痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，遂急診入院。自患病以來，精神欠佳，大小便正常。患者既往體健，無過敏史及家族史。查體：T 36.8℃，P 75 次/min，R 19次/min，BP 122/83 mmHg，急性面容，軀干、四肢散發紅斑、風團，皮疹高出皮面，邊界清楚可觸及成片，風團處皮溫較高。皮疹壓之褪色，皮膚劃痕實驗陽性，消退后無痕跡。腹部專科檢查：腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛（+），余腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），叩診呈鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音2次/min。實驗室檢查：血常規：白細胞計數11.0×109/L，中性粒細胞計數9.0×109/L，淋巴細胞計數2.3×109/L，嗜酸性粒細胞計數0.9×109/L，血紅蛋白155 g/L，血小板計數175×109/L。淀粉酶800 U/L，免疫球蛋白E 770 ng/mL，肝功能、腎功能離子及便常規未見明顯異常。影像學檢查：腹部彩超示：胰腺腫大，回聲不均勻，提示胰腺炎，肝、脾、雙腎未見明顯異常；CT示：胰周間隙模糊，考慮胰腺炎。經皮膚科會診后診斷為蕁麻疹。結合病史、體征及輔助檢查，以“腹型蕁麻疹，急性胰腺炎”收治入院。

入院后，予禁飲食，營養補液，靜脈滴注糖皮質激素、烏司他丁、生長抑素、葡萄糖酸鈣、維生素C、奧美拉唑及抗感染、抗組胺藥物、肌注苯海拉明等治療。

2 結果

治療4 d后，皮疹及腹痛癥狀逐步減輕消失。復查腹部彩超及CT，未見異常，淀粉酶恢復正常。遂痊愈出院。隨訪至今5個月，未見復發。

3 討論

蕁麻疹作為臨床上較為常見的變態反應性疾病，至今其發病機制尚未完全確定，可能與藥物、飲食、感染、精神、物理和化學因素有關[1-3]。主要表現為反復發作的風團伴瘙癢。其中腹型蕁麻疹除上述癥狀外，還伴有腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。其發病機制可能是由于過敏原刺激胃腸壁的肥大細胞，使其釋放大量炎性介質，從而使胃腸黏膜血管及腺體分泌增加，在腸壁上也形成風團[4]。因此，早期除嗜酸性粒細胞和免疫球蛋白E的增高有診斷價值外，胃鏡檢查可顯示：胃腸道黏膜可見充血樣風團狀皮疹，以十二指腸降部表現明顯，也可作為診斷手段[5]。我院收治的此例患者食用方便面后，食物中的亞硝酸鹽等物質作為過敏原接觸到胃腸道黏膜后，引起機體的Ⅰ型變態反應，使機體釋放大量的組胺、5-羥色胺等炎性介質，胃腸道黏膜血管受累，致使毛細血管擴張，血管通透性增加，從而導致胃腸道黏膜功能異常，分泌增多，平滑肌收縮加快，出現痙攣，引起腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。唐慧[6]也認為多種炎癥介質也會造成胃腸道平滑肌痙攣，從而引起消化道癥狀。而胃腸道的癥狀與風團的出現無一致性，可前可后，可同時出現，在臨床，特別是急診要與外科急腹癥相鑒別，如胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎及膽道蛔蟲病。

對于腹型蕁麻疹首選藥物為糖皮質激素[7-9]。腎上腺糖皮質激素使機體對炎癥的耐受性增加，減輕炎癥反應，且使炎癥后期的毛細血管增生得到抑制。因此有研究表明，腎上腺糖皮質激素對于腹型蕁麻疹胃腸道炎性癥狀的減輕效果較明顯[10-12]。有研究報道[13]，建中屏風湯治療腹型蕁麻疹有效。臨床遇到考慮腹型蕁麻疹的患者需詳細詢問病史、體征及輔助檢查，尋找病因及誘發因素，對患者的治療及預后特別重要[14]。

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥，是由于多種原因如膽道疾病、飲酒、十二指腸反流、創傷等造成胰酶活化，使其對胰腺自身的消化，導致胰腺出現水腫、出血甚至壞死。其臨床表現為典型消化道癥狀，20%～25%的患者臨床表現嚴重，并出現嚴重的并發癥，導致發生多器官功能衰竭，危及生命[15]。此病例是腹型蕁麻疹引起急性胰腺炎，尚沒有明確的發病機制，推測原因可能是蕁麻疹的變態反應影響壺腹部或Oddi 括約肌，導致膽汁逆流入胰腺，致使胰腺內的胰蛋白酶原激活，胰蛋白酶作為活化劑激活其他蛋白酶，使胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。或變態反應導致胰腺血管通透性增加，胰腺微循環障礙，血流不暢，胰腺組織氧供應不足，胰腺平滑肌痙攣，致使胰腺組織損傷引起急性胰腺炎。

對于急性胰腺炎的診斷，通過臨床表現、實驗室檢查血尿淀粉酶、影像學檢查，臨床上易確診。治療原則上，首先以非手術治療為主，禁飲食、胃腸減壓；容量復蘇，對于重癥胰腺炎進行重癥監護；必要的營養支持；敏感抗生素的應用以及中藥治療。對于非手術治療無效，合并其他疾病的患者行手術治療。

總結此病例，腹型蕁麻疹合并急性胰腺炎診斷要點：①進食后，患者表現為反復發作的風團，此為蕁麻疹的典型臨床表現。②患者伴有腹痛、惡心、嘔吐消化道癥狀，考慮腹型蕁麻疹或外科急腹癥，此時可做纖維胃鏡檢查，觀察胃腸道黏膜是否有變化，以鑒別腹型蕁麻疹。此病例中患者皮疹出現在消化道癥狀之前，無較大的診斷意義。③此例患者實驗室檢查、嗜酸性粒細胞和免疫球蛋白E增高，對于診斷蕁麻疹具有重要診斷價值。④血尿淀粉酶增高和特異性的影像學檢查，可確診此患者合并急性胰腺炎。

綜上，臨床上腹型蕁麻疹的患者一定要與急腹癥相鑒別[16]，發現實驗室檢查和影像學檢查有其他異常時，要考慮合并癥。對于少見疾病，要具有縝密的臨床思維，全面認真分析疾病的病因、臨床表現、體征、輔助檢查及治療隨訪。對于腹型蕁麻疹合并急性胰腺炎的病例報道較少，特在此對該病的臨床表現、體格檢查、影像學特征、治療方法及預后進行分析及相關文獻復習討論，盡量避免臨床上出現漏診、誤診，以減少住院時間，減輕患者負擔。

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（收稿日期：2016-12-26）