快速康復(fù)外科在肋骨骨折合并血氣胸手術(shù)中的臨床實踐

王磊+白忠義+薛如剛+劉雅琳+劉帥

【摘要】 目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）在肋骨骨折合并血氣胸手術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性。方法 選取2010年5月～2015年5月采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療的肋骨骨折合并血氣胸患者24例作為對照組， 另選2015年9月～2016年9月采用FTS措施配合治療的肋骨骨折合并血氣胸患者12例作為FTS組。比較兩組術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間。結(jié)果 FTS組的疼痛評分（3.3±1.2）分較對照組（4.2±1.3）分低， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。FTS組住院時間（20.0±3.2）d較對照組（25.0±4.7）d明顯減少， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。FTS組的肺不張、肺部感染例數(shù)均較對照組組減少， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組胸腔積液發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 FTS的應(yīng)用可以減輕肋骨骨折合并血氣胸患者的術(shù)后的疼痛， 減少并發(fā)癥， 縮短住院時間， 促進(jìn)患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科；肋骨骨折；血氣胸；治療

快速康復(fù)外科（fast track surgery， FTS）是指采用一系列圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施， 以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激， 從而達(dá)到加快患者康復(fù)的目的[1-3]。其核心是減少患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)。目前， FTS胃腸外科應(yīng)用較多， 并取得了良好的效果。在胸外科方面， 對食管癌[4]、肺癌[5]方面有相關(guān)報道， 但是胸部創(chuàng)傷方面鮮有研究。本科自2015年9月將FTS理念應(yīng)用到肋骨骨折合并血氣胸患者中， 通過對比既往傳統(tǒng)手術(shù)方法， 探討FTS的可行性和有效性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年5月～2015年5月采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療的肋骨骨折合并血氣胸患者24例作為對照組， 另選2015年9月～2016年9月采用FTS措施配合治療的肋骨骨折合并血氣胸患者12例作為FTS組。患者致傷因素為車禍傷、高處墜落傷、鈍器傷等。所有患者的肋骨骨折數(shù)>4根， 骨折錯位明顯， 伴有血氣胸， 不伴有腦外傷、昏迷。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 對照組按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行， 行開胸探查+肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肺裂傷修補， 術(shù)中盡可能的固定所以骨折肋骨。FTS組采用FTS措施配合治療， 具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前干預(yù) 本組患者均為肋骨骨折合并血氣胸患者， 予以急診手術(shù)治療。對于FTS組， 通過綠色通道， 盡可能的縮短術(shù)前檢查時間， 減少患者的不良應(yīng)激。

1. 2. 2 術(shù)中措施 FTS組術(shù)中控制輸液速度及輸液量， 在維持循環(huán)穩(wěn)定的前提下適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物多巴胺及β受體阻滯劑艾司洛爾等。術(shù)中注意保溫， 使患者術(shù)中體溫保持在36℃左右[6]。手術(shù)方法采用胸腔鏡探查及輔助下肋骨骨折內(nèi)固定來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸探查術(shù)， 盡量少切斷肌肉， 僅固定4～8肋的“支柱肋骨”， 保證胸廓穩(wěn)定性即可， 對于肺裂傷及出血， 可予以腔內(nèi)止血、縫扎或腔內(nèi)直線切割閉合器楔形切除術(shù)。切口縫合后予以羅哌卡因神經(jīng)阻滯以減輕疼痛， 術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h后改為綜合鎮(zhèn)痛。

1. 2. 3 術(shù)后措施 FTS組盡早拔除氣管插管、導(dǎo)尿管及胸腔閉式引流管， 并盡早下地活動。待麻醉清醒后即可拔除尿管， 并予以清流食， 術(shù)后第1天恢復(fù)正常飲食， 術(shù)后每天注意控制輸液量。術(shù)后當(dāng)日患者麻醉清醒后即予以半臥位， 可適當(dāng)床旁坐起或站立， 術(shù)后第1天鼓勵下地活動， 并逐步增加活動量。術(shù)后向患者及其家屬詳細(xì)介紹手術(shù)情況及術(shù)后注意事項， 介紹呼吸康復(fù)治療方法。注意觀察胸腔閉式引流的量及性質(zhì)， 盡早拔除胸腔閉式引流管。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間。疼痛評分采用數(shù)字疼痛評分法：0分為無痛， 1～3輕痛， 4～7分為中度疼痛， 8～10分為重度疼痛。胸腔閉式引流管拔除后若再次需穿刺引流的納入并發(fā)癥統(tǒng)計。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

FTS組的疼痛評分較對照組低， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。FTS組住院時間較對照組明顯減少， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。FTS組的肺不張、肺部感染例數(shù)均較對照組組減少， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組胸腔積液發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

FTS起源于冠狀動脈旁路移植術(shù)， 2001年FTS理念被推廣到其他類手術(shù)， 并正式命名。這一新的外科模式將一系列控制、麻醉、手術(shù)方式等新的技術(shù)與圍手術(shù)期促進(jìn)康復(fù)的方法有效結(jié)合， 從而達(dá)到降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)， 縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用的目的。對于肋骨骨折手術(shù)而言， FTS的理念體現(xiàn)在積極合理的術(shù)前準(zhǔn)備， 縮短手術(shù)時間， 選擇準(zhǔn)確微創(chuàng)切口的微創(chuàng)技術(shù)及合適的內(nèi)固定材料， 以減少手術(shù)創(chuàng)傷， 選擇有效且對全身影響小的術(shù)后鎮(zhèn)痛， 鼓勵早下床活動及排痰， 預(yù)防肺炎、肺不張， 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練等措施[7]。

FTS最重要的是減少創(chuàng)傷。目前隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 在胸外傷方面也得到了廣泛應(yīng)用， 有研究表明應(yīng)用胸腔鏡輔助手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)， 術(shù)后患者疼痛輕， 恢復(fù)快， 對呼吸循環(huán)影響小[8， 9]。作者采取胸腔鏡探查+肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 切口小， 肌肉離斷少， 盡可能的減輕了手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷， 促進(jìn)了患者術(shù)后的快速康復(fù)。

有研究表明[10]， 術(shù)中低溫可導(dǎo)致一系列不良的后果， 可使術(shù)后傷口感染率升高2～3倍， 增加術(shù)中失血量， 增加術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率等， 進(jìn)而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)， 術(shù)中注意保溫， 使患者體溫保持在36℃左右。術(shù)后鎮(zhèn)痛也是FTS中非常重要的一環(huán)， 強調(diào)“有效鎮(zhèn)痛”， 作者應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯結(jié)合術(shù)后鎮(zhèn)痛泵綜合鎮(zhèn)痛， 有效的減輕了疼痛反應(yīng)。在作者的研究中FTS組疼痛評分較對照組低， 但無統(tǒng)計學(xué)意義， 考慮可能由于樣本量小所致， 需進(jìn)一步大樣本的研究。傳統(tǒng)方法的胸腔閉式引流管的拔管指征是24 h引流量<50 ml， 胸腔閉式引流管是術(shù)后患者主要的不良刺激。有研究表明[11-15]在胸腔鏡術(shù)后不常規(guī)放置胸腔閉式引流管， 能夠減輕疼痛， 有利于術(shù)后快速康復(fù)。作者在肺完全復(fù)張的前提下， 胸水顏色由血性轉(zhuǎn)為淡黃的情況下， 即使引流量略多也予以拔除引流管， 以減輕胸腔引流管帶來的不適應(yīng)激， 促進(jìn)恢復(fù)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)FTS理念在肋骨骨折合并血氣胸手術(shù)患者中應(yīng)用能夠減輕術(shù)后的疼痛， 減少并發(fā)癥， 縮短住院時間， 促進(jìn)患者的康復(fù)， 安全可行且有效。但對于胸部創(chuàng)傷外科， 具體的措施還有待進(jìn)一步的改進(jìn)及完善， 需要進(jìn)一步大樣本的研究。

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[收稿日期：2017-03-02]