快速康復外科在肋骨骨折合并血氣胸手術中的臨床實踐

王磊+白忠義+薛如剛+劉雅琳+劉帥

【摘要】 目的 探討快速康復外科（FTS）在肋骨骨折合并血氣胸手術中應用的可行性和有效性。方法 選取2010年5月～2015年5月采用傳統手術方法治療的肋骨骨折合并血氣胸患者24例作為對照組， 另選2015年9月～2016年9月采用FTS措施配合治療的肋骨骨折合并血氣胸患者12例作為FTS組。比較兩組術后疼痛評分、并發癥發生率及住院時間。結果 FTS組的疼痛評分（3.3±1.2）分較對照組（4.2±1.3）分低， 但差異無統計學意義（P>0.05）。FTS組住院時間（20.0±3.2）d較對照組（25.0±4.7）d明顯減少， 差異具有統計學意義（P<0.05）。FTS組的肺不張、肺部感染例數均較對照組組減少， 差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組胸腔積液發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 FTS的應用可以減輕肋骨骨折合并血氣胸患者的術后的疼痛， 減少并發癥， 縮短住院時間， 促進患者的康復。

【關鍵詞】 快速康復外科；肋骨骨折；血氣胸；治療

快速康復外科（fast track surgery， FTS）是指采用一系列圍手術期處理的優化措施， 以減少手術患者生理及心理的創傷應激， 從而達到加快患者康復的目的[1-3]。其核心是減少患者的創傷和應激反應。目前， FTS胃腸外科應用較多， 并取得了良好的效果。在胸外科方面， 對食管癌[4]、肺癌[5]方面有相關報道， 但是胸部創傷方面鮮有研究。本科自2015年9月將FTS理念應用到肋骨骨折合并血氣胸患者中， 通過對比既往傳統手術方法， 探討FTS的可行性和有效性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年5月～2015年5月采用傳統手術方法治療的肋骨骨折合并血氣胸患者24例作為對照組， 另選2015年9月～2016年9月采用FTS措施配合治療的肋骨骨折合并血氣胸患者12例作為FTS組。患者致傷因素為車禍傷、高處墜落傷、鈍器傷等。所有患者的肋骨骨折數>4根， 骨折錯位明顯， 伴有血氣胸， 不伴有腦外傷、昏迷。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 對照組按照傳統方法進行， 行開胸探查+肋骨骨折復位內固定術+肺裂傷修補， 術中盡可能的固定所以骨折肋骨。FTS組采用FTS措施配合治療， 具體如下。

1. 2. 1 術前干預 本組患者均為肋骨骨折合并血氣胸患者， 予以急診手術治療。對于FTS組， 通過綠色通道， 盡可能的縮短術前檢查時間， 減少患者的不良應激。

1. 2. 2 術中措施 FTS組術中控制輸液速度及輸液量， 在維持循環穩定的前提下適當應用血管活性藥物多巴胺及β受體阻滯劑艾司洛爾等。術中注意保溫， 使患者術中體溫保持在36℃左右[6]。手術方法采用胸腔鏡探查及輔助下肋骨骨折內固定來代替傳統的開胸探查術， 盡量少切斷肌肉， 僅固定4～8肋的“支柱肋骨”， 保證胸廓穩定性即可， 對于肺裂傷及出血， 可予以腔內止血、縫扎或腔內直線切割閉合器楔形切除術。切口縫合后予以羅哌卡因神經阻滯以減輕疼痛， 術后應用鎮痛泵鎮痛48 h后改為綜合鎮痛。

1. 2. 3 術后措施 FTS組盡早拔除氣管插管、導尿管及胸腔閉式引流管， 并盡早下地活動。待麻醉清醒后即可拔除尿管， 并予以清流食， 術后第1天恢復正常飲食， 術后每天注意控制輸液量。術后當日患者麻醉清醒后即予以半臥位， 可適當床旁坐起或站立， 術后第1天鼓勵下地活動， 并逐步增加活動量。術后向患者及其家屬詳細介紹手術情況及術后注意事項， 介紹呼吸康復治療方法。注意觀察胸腔閉式引流的量及性質， 盡早拔除胸腔閉式引流管。

1. 3 觀察指標 記錄兩組術后疼痛評分、并發癥情況、術后住院時間。疼痛評分采用數字疼痛評分法：0分為無痛， 1～3輕痛， 4～7分為中度疼痛， 8～10分為重度疼痛。胸腔閉式引流管拔除后若再次需穿刺引流的納入并發癥統計。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

FTS組的疼痛評分較對照組低， 但差異無統計學意義（P>0.05）。FTS組住院時間較對照組明顯減少， 差異具有統計學意義（P<0.05）。FTS組的肺不張、肺部感染例數均較對照組組減少， 差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組胸腔積液發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

FTS起源于冠狀動脈旁路移植術， 2001年FTS理念被推廣到其他類手術， 并正式命名。這一新的外科模式將一系列控制、麻醉、手術方式等新的技術與圍手術期促進康復的方法有效結合， 從而達到降低手術應激反應， 縮短術后住院時間和減少住院費用的目的。對于肋骨骨折手術而言， FTS的理念體現在積極合理的術前準備， 縮短手術時間， 選擇準確微創切口的微創技術及合適的內固定材料， 以減少手術創傷， 選擇有效且對全身影響小的術后鎮痛， 鼓勵早下床活動及排痰， 預防肺炎、肺不張， 術后早期康復訓練等措施[7]。

FTS最重要的是減少創傷。目前隨著胸腔鏡技術的發展， 在胸外傷方面也得到了廣泛應用， 有研究表明應用胸腔鏡輔助手術治療多發肋骨骨折療效優于傳統手術， 術后患者疼痛輕， 恢復快， 對呼吸循環影響小[8， 9]。作者采取胸腔鏡探查+肋骨骨折復位內固定術， 切口小， 肌肉離斷少， 盡可能的減輕了手術對患者造成的創傷， 促進了患者術后的快速康復。

有研究表明[10]， 術中低溫可導致一系列不良的后果， 可使術后傷口感染率升高2～3倍， 增加術中失血量， 增加術中、術后心血管并發癥的發生率等， 進而延緩患者的術后恢復， 術中注意保溫， 使患者體溫保持在36℃左右。術后鎮痛也是FTS中非常重要的一環， 強調“有效鎮痛”， 作者應用肋間神經阻滯結合術后鎮痛泵綜合鎮痛， 有效的減輕了疼痛反應。在作者的研究中FTS組疼痛評分較對照組低， 但無統計學意義， 考慮可能由于樣本量小所致， 需進一步大樣本的研究。傳統方法的胸腔閉式引流管的拔管指征是24 h引流量<50 ml， 胸腔閉式引流管是術后患者主要的不良刺激。有研究表明[11-15]在胸腔鏡術后不常規放置胸腔閉式引流管， 能夠減輕疼痛， 有利于術后快速康復。作者在肺完全復張的前提下， 胸水顏色由血性轉為淡黃的情況下， 即使引流量略多也予以拔除引流管， 以減輕胸腔引流管帶來的不適應激， 促進恢復。

通過本研究發現FTS理念在肋骨骨折合并血氣胸手術患者中應用能夠減輕術后的疼痛， 減少并發癥， 縮短住院時間， 促進患者的康復， 安全可行且有效。但對于胸部創傷外科， 具體的措施還有待進一步的改進及完善， 需要進一步大樣本的研究。

參考文獻

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[收稿日期：2017-03-02]