基于全科醫(yī)學(xué)理念開展中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)模式改革研究

賈華楠+劉雪輝+梁超+袁野+曹平

摘要：隨著社會的進(jìn)步，我國已進(jìn)入老齡化社會，培養(yǎng)全面掌握老年病學(xué)知識的臨床醫(yī)生日益重要。中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)是中醫(yī)教育的重要組成部分。本文在中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐中，全程貫穿全科醫(yī)學(xué)管理理念，建立中醫(yī)老年病學(xué)全科醫(yī)學(xué)理論體系，開展多途徑學(xué)習(xí)模式，為培養(yǎng)實(shí)用型中醫(yī)老年病學(xué)人才提供新思路。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)老年病學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）35-0118-03

老年病學(xué)（Geriatrics）是老年學(xué)和醫(yī)學(xué)的重要分支，其概念在1909年首次被美國醫(yī)生Nascher提出，其研究內(nèi)容涉及老年人疾病相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、社會心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等多個(gè)方面[1]。

全科醫(yī)學(xué)（General Medicine）是面向個(gè)人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性二級專業(yè)學(xué)科[2]。其范圍涵蓋了年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體和群體健康融為一體[3]。

隨著全球人口老齡化的進(jìn)展，我國人口老齡化也進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期。2010年的第6次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上、65歲及以上人口比例分別達(dá)13.3%和8.87%[4]。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，老年人慢性病患病率為76%—89%，且隨年齡增大發(fā)（患）率明顯升高，其患病率是全人群的3倍以上[5]。鑒于上述國情，為了保證老齡社會健康穩(wěn)步發(fā)展，我國必將投入大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源來適應(yīng)人口老齡化趨勢及疾病譜的改變。由于老年病學(xué)具有多學(xué)科關(guān)聯(lián)、交叉的特點(diǎn)，這便要求老年病科醫(yī)務(wù)人員既要精通專科技術(shù)，又必須具備全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。全科醫(yī)學(xué)中管理最多、最復(fù)雜，需求最多的也是老年人，其知識體系中最重要的兩部分即是老年醫(yī)學(xué)與緩和醫(yī)學(xué)[6]。因此，將全科醫(yī)學(xué)的思維理念引入中醫(yī)老年病的臨床教學(xué)實(shí)踐中，改革中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)模式，適應(yīng)中醫(yī)老年病的特殊性，對促進(jìn)中醫(yī)老年病學(xué)學(xué)科人才培養(yǎng)尤為重要。

一、中醫(yī)老年病學(xué)的特點(diǎn)

老年病學(xué)作為一門相對綜合學(xué)科，其教學(xué)不再是單純的傳授知識，而是培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。老年病學(xué)教學(xué)內(nèi)容縱向涉及疾病的不同階段，包括預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)全過程，教學(xué)廣度涉及生物、社會、心理各個(gè)方面，具有明顯的學(xué)科特殊性[7]，具體特點(diǎn)如下。

1.多病共存，纏綿難愈。多病共存是老年人最為突出的特點(diǎn)之一。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，社會中有30%的人有兩種以上的慢性病，5%的人有五種以上慢性病[1]。《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。老年患者，年事已高，臟腑虛損，氣血失和，陰陽失調(diào)，單一臟腑受累少見，時(shí)常多臟同病（如：脾腎兩虛，心脾兩虛等）或一臟存在多種病理變化（如：肺氣虧虛和痰濕蘊(yùn)肺），或一病未愈，他病又起。老年人臟腑虛衰，內(nèi)有宿疾，時(shí)常復(fù)感新邪發(fā)病而至病程纏綿，疾病難愈。如喘證素有痰飲內(nèi)伏，外感六淫極易引動伏痰而復(fù)發(fā)病。故老年病科臨床教學(xué)中，并不是從學(xué)習(xí)某一疾病入手，而是傾向于老年人綜合評估的多疾病多階段的系統(tǒng)管理。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，相得益彰。衰老是人體不可避免的復(fù)雜的生理退化過程，疾病是老年人衰老過程中器官功能減退或損傷的累積效應(yīng)。中醫(yī)老年病學(xué)的要求不僅僅局限于老年人的疾病狀態(tài)，其臨床及教學(xué)尤其重視與醫(yī)療同步的預(yù)防、康復(fù)等過程。《素問·上古天真論》載“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。祖國醫(yī)學(xué)“治未病”的思想強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”。中醫(yī)老年病學(xué)提倡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合正是這一觀點(diǎn)的重要體現(xiàn)。

3.身心同調(diào)，關(guān)懷始終。在目前“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式下，由于人具有生物性及社會性的雙重屬性，人的健康和疾病我們從生物學(xué)角度來考慮的同時(shí)，必須要結(jié)合心理、社會以及生態(tài)問題對健康和疾病的影響，老年病人更是如此。《干金翼方》記載“人年五十以上……損與日至，心理減退……萬事零落，心無聊賴，健忘嗔怒，性情變異。”情志心理因素是影響老人健康的主要因素，慢性病表現(xiàn)和持續(xù)終身是老年病的主要特點(diǎn)。“身心同調(diào)”貫徹老年病預(yù)防、治療、康復(fù)的始終。

臨終關(guān)懷是以目前醫(yī)學(xué)條件尚且無法治愈的臨終患者為服務(wù)對象，其宗旨在于尊重臨終患者尊嚴(yán)，緩解患者極度的身心痛苦，增強(qiáng)患者對臨終狀態(tài)的積極適應(yīng)能力；其內(nèi)容同時(shí)還囊括對臨終者家屬提供生理、心理慰藉和支持。我國目前在醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)生培訓(xùn)階段，涉及臨終關(guān)懷的課程很少，住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目也鮮有涉及臨終關(guān)懷的訓(xùn)練。而在老年病科的臨床中，識別即將死亡風(fēng)險(xiǎn)高危患者，積極與患者家屬進(jìn)行溝通，明確患方的期望值，交代預(yù)后，盡可能提高生存質(zhì)量，維護(hù)臨終患者生存尊嚴(yán)等都是對臨終關(guān)懷的最好實(shí)踐。

二、中醫(yī)老年病學(xué)在全科醫(yī)學(xué)理念下的教改實(shí)踐

（一）建立中醫(yī)老年病學(xué)全科醫(yī)學(xué)理論體系

雖然我國全科醫(yī)學(xué)體制建設(shè)還處于初始階段，但是采用全科知識理念和思維方式為老年人提供健康管理和疾病診療已初見成效。在全科醫(yī)學(xué)模式下進(jìn)行中醫(yī)老年病學(xué)的教學(xué)改革，首先要建立獨(dú)特的中醫(yī)老年病學(xué)全科醫(yī)學(xué)理論體系，具體如下。

1.對全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)管理的老年病制定相應(yīng)的中醫(yī)診療規(guī)范。在臨床教學(xué)實(shí)踐中，針對全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)管理的老年病常見病種如：高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病等制定相應(yīng)的中醫(yī)診療規(guī)范。相應(yīng)規(guī)范主要是在明確西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)“辨病”，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等相關(guān)中醫(yī)知識，綜合分析其臨床表現(xiàn)，進(jìn)行中醫(yī)證型歸納總結(jié)（辨證分型），依相應(yīng)證型指導(dǎo)臨床譴方用藥及起居飲食的調(diào)護(hù)。以高血壓病為例：高血壓病歸屬祖國醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，在辨病“眩暈”的基礎(chǔ)上，辨證分為“痰瘀互結(jié)”、“肝陽上亢”、“肝腎陰虛”、“氣血兩虛”四個(gè)證型，辨證屬痰瘀互結(jié)者，應(yīng)予治法化痰祛瘀，方選半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減，中醫(yī)調(diào)護(hù)包括適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，勞逸結(jié)合，避免過勞；膳食須飲食有節(jié)，切記暴飲暴食，慎食肥甘醇酒；等等。

2.制定有全科醫(yī)學(xué)科操作的診療標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。針對老年病學(xué)的特殊性，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定有全科醫(yī)學(xué)科臨床技能操作的診療標(biāo)準(zhǔn)：如心肺復(fù)蘇術(shù)、胸腹腔穿刺術(shù)、動靜脈穿刺術(shù)等的診療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)制定中醫(yī)望聞問切規(guī)范操作流程，加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生接診及處理病人的能力。老年病治療的主要目的之一是維持不治之癥和殘疾患者的最大自主獨(dú)立性使其能夠回歸到社會和家庭當(dāng)中，這就不可避免地涉及老年病科患者病情加重或緩解時(shí)的轉(zhuǎn)診問題。如當(dāng)老年患者病情出現(xiàn)危急重癥時(shí)，老年病科醫(yī)師須綜合評估患者病情，在征得患者本人或家屬知情同意的前提下，依危急重癥轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科或相關(guān)專科行進(jìn)一步診治。當(dāng)患者病情緩解，通過對老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境等進(jìn)行多維度綜合評估，結(jié)合患者家庭實(shí)際情況，轉(zhuǎn)診于下級醫(yī)院、社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或回歸家庭。培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生綜合評估患者病情的能力，通過評估結(jié)果制定科學(xué)、合理、有效的治療，提高老年患者的生存質(zhì)量并延長其壽命。

3.根據(jù)老年生理病理特點(diǎn)，培養(yǎng)指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥原則。全身臟腑機(jī)能退化所致的衰老是老年人主要的生理特點(diǎn)，衰老進(jìn)程中，陰陽失調(diào)、臟腑虧虛、多痰多瘀是老年人主要的病理特點(diǎn)，本虛表實(shí)，虛實(shí)夾雜是老年人主要的病機(jī)變現(xiàn)形式。為此，著名老中醫(yī)、保健專家高輝遠(yuǎn)先生主張老年人用藥宜：“辨證要準(zhǔn)，立法要穩(wěn)，選方要精，用藥要輕”。臨床老年病教學(xué)中要培養(yǎng)學(xué)生掌握如下用藥原則：扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施；補(bǔ)不宜偏，攻不宜猛；病機(jī)錯(cuò)雜，首重脾胃；氣血陰陽，暢達(dá)為要。

4.培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)的老年人心理溝通能力。老年人因身體罹患多種疾病，適應(yīng)及接受能力下降，加之離退休等心理社會刺激，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨(dú)恐懼、無用感、遺棄感等不良情緒，原有疾病常因心理情志因素而加劇。老年病臨床教學(xué)不單是理論與實(shí)踐的結(jié)合教學(xué)，更重要的是職業(yè)價(jià)值觀、職業(yè)道德、職業(yè)倫理等的培養(yǎng)，不僅培養(yǎng)學(xué)生預(yù)防診治疾病的能力，更為重要的是培養(yǎng)學(xué)生在“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式中全方位去理解患者，從而掌握處理醫(yī)患關(guān)系的能力，重視老年人的心理健康，對患者進(jìn)行心理關(guān)懷，提高中醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

5.掌握中醫(yī)對老年人群保健的知識和技術(shù)。在老年病臨床教改實(shí)踐中，我們大力推行老年人群保健的知識和技術(shù)，主要以以下形式來呈現(xiàn)：健康養(yǎng)生講座，食療養(yǎng)生宣傳手冊，中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療：如針刺、灸法、耳穴埋豆、推拿、游走罐、中藥熏洗、三九三伏穴位貼敷等非藥物療法，同時(shí)還開展了太極拳、八段錦、五禽戲等符合老年人生理特點(diǎn)的養(yǎng)生運(yùn)動療法。這些保健知識和技術(shù)極大地豐富拓展了臨床治療方法，對提高療效及改善患者的生存質(zhì)量也有很大幫助。

（二）開展多途徑的學(xué)習(xí)模式

在中醫(yī)老年病的教學(xué)中，我們一改教師“灌輸式”的教學(xué)模式，開展多途徑的學(xué)習(xí)模式，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中在教師的引導(dǎo)下自己主動學(xué)習(xí)老年病的相關(guān)知識，提高其學(xué)習(xí)效率，同時(shí)在一定程度上也優(yōu)化了教學(xué)過程，提高了教學(xué)效果。

1.講課與教學(xué)研討。筆者在開展常規(guī)面授、專題講座等形式的理論教學(xué)的同時(shí)，也積極探索運(yùn)用近年來頗俱教學(xué)優(yōu)勢的多媒體計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)，這種教學(xué)方法因其信息量大，界面美觀明快，能夠更好地吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。將全科醫(yī)學(xué)理論與中醫(yī)對老年病的生理病理特點(diǎn)的認(rèn)識有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生更深刻地認(rèn)識中醫(yī)老年病的基本概念和研究現(xiàn)狀，老年人在不同疾病發(fā)病過程中的臨床和病理特點(diǎn)，以及掌握提高診斷準(zhǔn)確率的方法。同時(shí)在教研室內(nèi)部通過教學(xué)研討了解教授學(xué)習(xí)狀況，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，改善教學(xué)內(nèi)容和方法。

2.帶教和病案討論。在臨床實(shí)踐中，筆者通過“師帶徒”的方式，加強(qiáng)床旁教學(xué)，實(shí)行三級教學(xué)查房，進(jìn)行臨床診療指導(dǎo)；通過對病房的病案討論增長老年病的診療能力；通過大量的老年病門診人群，學(xué)習(xí)正確的診斷和處理病人的方法以及良好的醫(yī)患溝通技巧。教學(xué)模式主要采用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式”（Problem-Based Learning，PBL）和“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式”（Case-based Learning）。學(xué)生在具體病案中，兩種教學(xué)方法的靈活運(yùn)用充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，鍛煉其臨床分析解決問題的能力，對培養(yǎng)和檢測學(xué)生的臨床綜合能力非常有利。

3.文獻(xiàn)閱讀。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，在教改實(shí)施過程中，筆者還介紹了常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，如：PubMed、CNKI、萬方信息資源系統(tǒng)等。通過網(wǎng)絡(luò)信息資源查詢，了解老年病學(xué)的新知識和新動向，實(shí)現(xiàn)各高等院校和醫(yī)院之間資源共享，共同提高臨床醫(yī)學(xué)的老年病診治和管理水平，為今后更好地開展臨床工作開闊視野。

4.注重自學(xué)能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生在學(xué)校所學(xué)的知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到工作的要求，因此，需要此后的工作中不斷地學(xué)習(xí)，這就要求我們在教給學(xué)生知識的同時(shí)，更要培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。筆者在這方面也做了些嘗試，創(chuàng)建了“自學(xué)、討論、答疑、總結(jié)”的教育模式。通過這種模式的學(xué)習(xí)，不僅學(xué)生的自學(xué)能力能夠得到一定的提升，而且還能加深其對知識點(diǎn)的理解，對提高課堂的教學(xué)效果也是有益的。

三、結(jié)語

老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)均以現(xiàn)代“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”模式為基礎(chǔ)，均以患者為中心，涵蓋多學(xué)科，需相互協(xié)作，對健康管理及醫(yī)療保健具有序貫連續(xù)性，目的均是為老年人提供更好的健康和醫(yī)療服務(wù)。在充分考慮到中醫(yī)老年病學(xué)特殊性的情況下，在教學(xué)改革實(shí)踐中，應(yīng)該全程貫穿基于綜合評估的全科醫(yī)學(xué)管理理念，建立中醫(yī)老年病學(xué)全科醫(yī)學(xué)理論體系，開展多途徑學(xué)習(xí)模式，將中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)知識有機(jī)整合，為培養(yǎng)臨床實(shí)用型中醫(yī)老年病學(xué)人才提供新的思路及模式。

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