基于全科醫學理念開展中醫老年病學教學模式改革研究

賈華楠+劉雪輝+梁超+袁野+曹平

摘要：隨著社會的進步，我國已進入老齡化社會，培養全面掌握老年病學知識的臨床醫生日益重要。中醫老年病學教學是中醫教育的重要組成部分。本文在中醫老年病學教學改革實踐中，全程貫穿全科醫學管理理念，建立中醫老年病學全科醫學理論體系，開展多途徑學習模式，為培養實用型中醫老年病學人才提供新思路。

關鍵詞：中醫老年病學；全科醫學；教學改革

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）35-0118-03

老年病學（Geriatrics）是老年學和醫學的重要分支，其概念在1909年首次被美國醫生Nascher提出，其研究內容涉及老年人疾病相關的臨床醫學、康復治療學、社會心理學、預防醫學等多個方面[1]。

全科醫學（General Medicine）是面向個人、社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學科相關內容于一體的綜合性二級專業學科[2]。其范圍涵蓋了年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病，其主旨是強調以人為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體和群體健康融為一體[3]。

隨著全球人口老齡化的進展，我國人口老齡化也進入了快速發展時期。2010年的第6次人口普查數據顯示，60歲及以上、65歲及以上人口比例分別達13.3%和8.87%[4]。據數據顯示，老年人慢性病患病率為76%—89%，且隨年齡增大發（患）率明顯升高，其患病率是全人群的3倍以上[5]。鑒于上述國情，為了保證老齡社會健康穩步發展，我國必將投入大量的醫療衛生資源來適應人口老齡化趨勢及疾病譜的改變。由于老年病學具有多學科關聯、交叉的特點，這便要求老年病科醫務人員既要精通?？萍夹g，又必須具備全科醫學基礎及臨床實踐經驗。全科醫學中管理最多、最復雜，需求最多的也是老年人，其知識體系中最重要的兩部分即是老年醫學與緩和醫學[6]。因此，將全科醫學的思維理念引入中醫老年病的臨床教學實踐中，改革中醫老年病學教學模式，適應中醫老年病的特殊性，對促進中醫老年病學學科人才培養尤為重要。

一、中醫老年病學的特點

老年病學作為一門相對綜合學科，其教學不再是單純的傳授知識，而是培養學生的綜合能力。老年病學教學內容縱向涉及疾病的不同階段，包括預防、醫療、康復全過程，教學廣度涉及生物、社會、心理各個方面，具有明顯的學科特殊性[7]，具體特點如下。

1.多病共存，纏綿難愈。多病共存是老年人最為突出的特點之一。根據資料統計，社會中有30%的人有兩種以上的慢性病，5%的人有五種以上慢性病[1]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮兀衲酥危庩栯x決，精氣乃絕”。老年患者，年事已高，臟腑虛損，氣血失和，陰陽失調，單一臟腑受累少見，時常多臟同病（如：脾腎兩虛，心脾兩虛等）或一臟存在多種病理變化（如：肺氣虧虛和痰濕蘊肺），或一病未愈，他病又起。老年人臟腑虛衰，內有宿疾，時常復感新邪發病而至病程纏綿，疾病難愈。如喘證素有痰飲內伏，外感六淫極易引動伏痰而復發病。故老年病科臨床教學中，并不是從學習某一疾病入手，而是傾向于老年人綜合評估的多疾病多階段的系統管理。

2.醫養結合，相得益彰。衰老是人體不可避免的復雜的生理退化過程，疾病是老年人衰老過程中器官功能減退或損傷的累積效應。中醫老年病學的要求不僅僅局限于老年人的疾病狀態，其臨床及教學尤其重視與醫療同步的預防、康復等過程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。祖國醫學“治未病”的思想強調“未病先防，既病防變”。中醫老年病學提倡醫養結合正是這一觀點的重要體現。

3.身心同調，關懷始終。在目前“生物—心理—社會”醫學模式下，由于人具有生物性及社會性的雙重屬性，人的健康和疾病我們從生物學角度來考慮的同時，必須要結合心理、社會以及生態問題對健康和疾病的影響，老年病人更是如此。《干金翼方》記載“人年五十以上……損與日至，心理減退……萬事零落，心無聊賴，健忘嗔怒，性情變異?！鼻橹拘睦硪蛩厥怯绊懤先私】档闹饕蛩兀圆”憩F和持續終身是老年病的主要特點。“身心同調”貫徹老年病預防、治療、康復的始終。

臨終關懷是以目前醫學條件尚且無法治愈的臨終患者為服務對象，其宗旨在于尊重臨終患者尊嚴，緩解患者極度的身心痛苦，增強患者對臨終狀態的積極適應能力；其內容同時還囊括對臨終者家屬提供生理、心理慰藉和支持。我國目前在醫學院校和住院醫生培訓階段，涉及臨終關懷的課程很少，住院醫生培訓項目也鮮有涉及臨終關懷的訓練。而在老年病科的臨床中，識別即將死亡風險高危患者，積極與患者家屬進行溝通，明確患方的期望值，交代預后，盡可能提高生存質量，維護臨終患者生存尊嚴等都是對臨終關懷的最好實踐。

二、中醫老年病學在全科醫學理念下的教改實踐

（一）建立中醫老年病學全科醫學理論體系

雖然我國全科醫學體制建設還處于初始階段，但是采用全科知識理念和思維方式為老年人提供健康管理和疾病診療已初見成效。在全科醫學模式下進行中醫老年病學的教學改革，首先要建立獨特的中醫老年病學全科醫學理論體系，具體如下。

1.對全科醫學重點管理的老年病制定相應的中醫診療規范。在臨床教學實踐中，針對全科醫學重點管理的老年病常見病種如：高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病等制定相應的中醫診療規范。相應規范主要是在明確西醫診斷的基礎上，進行中醫“辨病”，結合中醫診斷學、中醫內科學等相關中醫知識，綜合分析其臨床表現，進行中醫證型歸納總結（辨證分型），依相應證型指導臨床譴方用藥及起居飲食的調護。以高血壓病為例：高血壓病歸屬祖國醫學“眩暈”范疇，在辨病“眩暈”的基礎上，辨證分為“痰瘀互結”、“肝陽上亢”、“肝腎陰虛”、“氣血兩虛”四個證型，辨證屬痰瘀互結者，應予治法化痰祛瘀，方選半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減，中醫調護包括適當的體育鍛煉，勞逸結合，避免過勞；膳食須飲食有節，切記暴飲暴食，慎食肥甘醇酒；等等。

2.制定有全科醫學科操作的診療標準和轉診標準。針對老年病學的特殊性，結合臨床實際情況，制定有全科醫學科臨床技能操作的診療標準：如心肺復蘇術、胸腹腔穿刺術、動靜脈穿刺術等的診療標準，同時制定中醫望聞問切規范操作流程，加強實習醫生接診及處理病人的能力。老年病治療的主要目的之一是維持不治之癥和殘疾患者的最大自主獨立性使其能夠回歸到社會和家庭當中，這就不可避免地涉及老年病科患者病情加重或緩解時的轉診問題。如當老年患者病情出現危急重癥時，老年病科醫師須綜合評估患者病情，在征得患者本人或家屬知情同意的前提下，依危急重癥轉診指征轉重癥醫學科或相關?？菩羞M一步診治。當患者病情緩解，通過對老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境等進行多維度綜合評估，結合患者家庭實際情況，轉診于下級醫院、社會養老機構或回歸家庭。培養實習醫生綜合評估患者病情的能力，通過評估結果制定科學、合理、有效的治療，提高老年患者的生存質量并延長其壽命。

3.根據老年生理病理特點，培養指導中醫臨床用藥原則。全身臟腑機能退化所致的衰老是老年人主要的生理特點，衰老進程中，陰陽失調、臟腑虧虛、多痰多瘀是老年人主要的病理特點，本虛表實，虛實夾雜是老年人主要的病機變現形式。為此，著名老中醫、保健專家高輝遠先生主張老年人用藥宜：“辨證要準，立法要穩，選方要精，用藥要輕”。臨床老年病教學中要培養學生掌握如下用藥原則：扶正祛邪，攻補兼施；補不宜偏，攻不宜猛；病機錯雜，首重脾胃；氣血陰陽，暢達為要。

4.培養全科醫學的老年人心理溝通能力。老年人因身體罹患多種疾病，適應及接受能力下降，加之離退休等心理社會刺激，容易產生焦慮、抑郁、孤獨恐懼、無用感、遺棄感等不良情緒，原有疾病常因心理情志因素而加劇。老年病臨床教學不單是理論與實踐的結合教學，更重要的是職業價值觀、職業道德、職業倫理等的培養，不僅培養學生預防診治疾病的能力，更為重要的是培養學生在“生物—心理—社會”醫學模式中全方位去理解患者，從而掌握處理醫患關系的能力，重視老年人的心理健康，對患者進行心理關懷，提高中醫學生的臨床能力。

5.掌握中醫對老年人群保健的知識和技術。在老年病臨床教改實踐中，我們大力推行老年人群保健的知識和技術，主要以以下形式來呈現：健康養生講座，食療養生宣傳手冊，中醫傳統特色治療：如針刺、灸法、耳穴埋豆、推拿、游走罐、中藥熏洗、三九三伏穴位貼敷等非藥物療法，同時還開展了太極拳、八段錦、五禽戲等符合老年人生理特點的養生運動療法。這些保健知識和技術極大地豐富拓展了臨床治療方法，對提高療效及改善患者的生存質量也有很大幫助。

（二）開展多途徑的學習模式

在中醫老年病的教學中，我們一改教師“灌輸式”的教學模式，開展多途徑的學習模式，使學生在臨床實踐中在教師的引導下自己主動學習老年病的相關知識，提高其學習效率，同時在一定程度上也優化了教學過程，提高了教學效果。

1.講課與教學研討。筆者在開展常規面授、專題講座等形式的理論教學的同時，也積極探索運用近年來頗俱教學優勢的多媒體計算機輔助教學，這種教學方法因其信息量大，界面美觀明快，能夠更好地吸引學生的注意力，激發學生的學習興趣。將全科醫學理論與中醫對老年病的生理病理特點的認識有機結合，使學生更深刻地認識中醫老年病的基本概念和研究現狀，老年人在不同疾病發病過程中的臨床和病理特點，以及掌握提高診斷準確率的方法。同時在教研室內部通過教學研討了解教授學習狀況，總結教學經驗，改善教學內容和方法。

2.帶教和病案討論。在臨床實踐中，筆者通過“師帶徒”的方式，加強床旁教學，實行三級教學查房，進行臨床診療指導；通過對病房的病案討論增長老年病的診療能力；通過大量的老年病門診人群，學習正確的診斷和處理病人的方法以及良好的醫患溝通技巧。教學模式主要采用“以問題為基礎的學習模式”（Problem-Based Learning，PBL）和“以病例為基礎的學習模式”（Case-based Learning）。學生在具體病案中，兩種教學方法的靈活運用充分發揮學生的主觀能動性，鍛煉其臨床分析解決問題的能力，對培養和檢測學生的臨床綜合能力非常有利。

3.文獻閱讀。隨著現代科技的發展，在教改實施過程中，筆者還介紹了常用的醫學文獻數據庫，如：PubMed、CNKI、萬方信息資源系統等。通過網絡信息資源查詢，了解老年病學的新知識和新動向，實現各高等院校和醫院之間資源共享，共同提高臨床醫學的老年病診治和管理水平，為今后更好地開展臨床工作開闊視野。

4.注重自學能力的培養。醫學生在學校所學的知識遠遠不能達到工作的要求，因此，需要此后的工作中不斷地學習，這就要求我們在教給學生知識的同時，更要培養學生的自學能力。筆者在這方面也做了些嘗試，創建了“自學、討論、答疑、總結”的教育模式。通過這種模式的學習，不僅學生的自學能力能夠得到一定的提升，而且還能加深其對知識點的理解，對提高課堂的教學效果也是有益的。

三、結語

老年醫學和全科醫學均以現代“生物—心理—社會醫學”模式為基礎，均以患者為中心，涵蓋多學科，需相互協作，對健康管理及醫療保健具有序貫連續性，目的均是為老年人提供更好的健康和醫療服務。在充分考慮到中醫老年病學特殊性的情況下，在教學改革實踐中，應該全程貫穿基于綜合評估的全科醫學管理理念，建立中醫老年病學全科醫學理論體系，開展多途徑學習模式，將中醫老年醫學知識有機整合，為培養臨床實用型中醫老年病學人才提供新的思路及模式。

參考文獻：

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[6]譚瀟，齊海梅，黃大海，等.全科與老年科的無縫對接探討[J].中華老年醫學雜志，2016，35（7）：692-696.

[7]任延平，黃若文，韓亞利.基于全科醫學理念開展老年病教學模式改革研究與實踐[J].中國醫學教育技術，2010，24（6）：661-663.