市級公立醫院醫聯體建設的探索與實踐

陳輝 韓梅 魯穎 張玉春 張麗莉 張淑芬

[摘要] 為深化醫改，構建良好的分級診療模式，撫順市中心醫院積極探索實踐醫聯體建設，取得明顯成效。同時通過實踐，對醫聯體建設存在的瓶頸問題進行思考與應對，促進醫聯體建設持續發展。

[關鍵詞] 醫聯體建設；合作模式；探索；實踐

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0063-02

隨著醫改的不斷深化以及國家對醫聯體建設的相關要求，撫順市中心醫院作為全國首批三級甲等綜合性醫院，積極探索實踐醫聯體建設。以強基層和構建分級診療為導向，充分發揮三甲醫院的公立性及輻射作用，以醫療服務為核心，以為基層補短板、降成本為目標，以管理、技術、服務、設備為紐帶，以醫療服務項目推介為載體，以“菜單式”項目為基層醫院提供“點餐式”服務。通過組建醫院集團、專科聯盟、遠程協作網、項目合作等緊密型和松散型交融方式，構建一體化管理模式和階梯式服務體系，實現同基層醫院的資源共享、優勢互利、協同發展，為撫順市醫聯體建設打造出可復制、可推廣的建設藍本。

1 組建方式

1.1 松散型醫聯體

構建以上聯中國醫大一院醫院集團，下聯二級醫院、一級醫院及社區衛生服務站（村衛生室）的“1+1+N+N”四級分級診療模式的醫聯體建設體系。以技術幫扶和醫療項目合作為抓手，通過組建專科聯盟、遠程協作網、項目合作等交融方式，與各級醫療機構建立多元化合作模式。

1.2 緊密型醫聯體

組建以撫順市中心醫院為“醫聯長”的“1+3+11”醫院集團。作為撫順市緊密型醫聯體建設試點先行，以撫順市中心醫院為龍頭醫院，以順城區人民醫院為骨干醫院，以順城區疾控中心、順城區婦幼保健院為參與機構，向下整合所屬的11個社區衛生服務站，組成責任共擔與利益共享的緊密型城市醫聯體--撫順市中心醫院醫院集團。

2 主要做法

2.1 完善組織體系建設

為了尋找適合自身發展的醫聯體組建模式，醫院多方學習借鑒先進經驗，秉承“試點先行、經驗總結、逐步推開”的工作思路[1]，調研測算，制定醫聯體建設實施方案及配套制度，成立醫院理事會、監事會，下設醫聯體辦公室、醫療服務項目推介中心及9大管理服務中心，分工明確、統籌推進。

2.2 提升內涵建設

以提升內涵質量為抓手，通過兩個建設（基礎設施和機制體制建設）、兩個戰略（人才發展和技術創新戰略）、兩個行動（改善醫療服務行動和綜合管理改革行動）進行醫院綜合改革，從加強成本管控、減輕患者負擔的目的出發，引進全新的績效管理平臺；打破一聘終身制，實行專業技術職務量化聘任；科學儲備人才，實施醫院“青年學科帶頭人、青年專長醫師選拔制”；帶動醫療技術的快速發展，實施醫療分組；組建醫療團隊，實現精準醫療；加大學科建設，打造重點學科進入省級方隊；建立患者服務中心，實施一站式服務；開通后勤一站式服務平臺，提升服務質量和效率，為醫聯體建設奠定堅實基礎。

2.3 優質醫療資源下沉

2.3.1 引入優質資源加盟 于2013年12月以非托管式加入中國醫科大學附屬第一醫院醫院集團，依托醫大一院先進的管理和技術，提升醫院醫療服務質量。于2017年與北京國藥集團合作，成立撫順市心血管中心，與39家基層醫院建立專科聯盟，形成心血管患者診療綠色通道。現在已開展心臟搭橋手術近30例，小兒先天性心臟病1例。

2.3.2 落實技術幫扶責任 以疾病診治鏈為紐帶建立“學科綜合聯合體”[2]，定期組織醫療團隊定期下基層進行對接，通過坐診、講課、培訓、查房等形式給予技術支持；為基層醫院醫務人員提供免費進修、全科醫生培訓班、住院醫師規范化培訓等方式探索性開展導師一對一培養，暢通人才培養渠道；成立16個技術微信群，為基層提供24 h技術支持。

2.3.3 創新開展幫扶形式 建立聯系點長制，全院組建高年資醫生團隊，以一對一形式為有合作的36家基層一、二級醫院設立聯系點長，負責幫助基層醫院協調及解決困難和問題，并給予技術指導，促進基層醫院管理和醫療服務提高。成立撫順市中心醫院巡回講師團，多學科聯合定期根據基層需求進行“組團式”巡講，并現場互動，有效提高基層醫療水平。

2.3.4 緊密型醫聯體深度融合 集團為下級醫院量身定制16個發展策劃案，全面提升基層醫院醫療服務水平；成立家庭醫生簽約首席專家團隊，搭建三級診療平臺，助力家庭醫生簽約；集團內實行行政運營、績效考核、醫療護理、資源管理、物流配送、人力資源“六統一”管理，人才、技術、病種、資源“四下沉 ”，通過功能互補、統一管理，加強集團內各醫療機構的緊密型協作、錯位發展。

2.4 以需求為導向，創新服務

2.4.1 為基層醫院提供“點餐式”服務 積極推進優質醫療資源共享，成立遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程心電診斷、醫學檢驗、消毒供應和后勤保障“六大”服務中心。根據需求，為基層醫院提供“點餐式”服務，并只收取基礎服務費，有效降低基層醫療成本。其中跨省為青海曲麻萊縣醫院搭建遠程影像系統，實現了技術精準幫扶，使其順利晉升二甲醫院。通過發放名醫冊、醫療服務項目推介書為基層提供點餐式服務。截至目前，已與45家基層醫療衛生機構開展了多元化醫聯體合作。

2.4.2 為市民群眾提供“一單通”服務 搭建撫順市首家“雙向轉診信息平臺”，以預約轉診、預約檢查、預約住院為突破口，設立雙向轉診服務窗口，開通綠色轉診通道，打造流程優化的分級診療信息化渠道。

3 取得的成效

實施1年多來，撫順市中心醫院在撫順市五區三縣分區域、分層次組建不同形式的松散型醫聯體合作45家和緊密型醫聯體1家，免費為基層醫院投放遠程設備及醫療服務共計55.82余萬元，減免醫療檢查服務費用25.63萬元。六大中心的成立，彌補了基層醫院的技術短板，提供遠程診斷2 620份；檢驗、病理報告1 100人次；開展技術幫扶工作8家，出診專家600余人次；醫療團隊對接12次；聯系點長對接39人；免費安排基層醫院人員來該院進修18人次；開展基層人員培訓班9期，參訓1 035人次；消毒供應、洗滌服務近2 2000件；雙向轉診近2 000人次。真正實現了醫聯體內的技術支持、檢查互認、服務銜接、人才共享。

緊密型醫聯體項目全面鋪開，開展轄區內簽約居民健康管理活動，實施幼兒園寶寶手衛生宣教、獨居老人防跌倒安全工程、為行動不便者提供拐杖、失獨家庭提供愛心卡等公益活動，其中專家工作室項目750人次，幼兒園寶寶手衛生項目260人次，犬傷門診項目糖尿病內分泌科、慢病建設項目930人次，康復軟傷理療項目94人次等。

4 存在的問題

醫院在積極探索與運行過程中，遇到制度、體制及信息化發展等困難與問題，制約了醫聯體建設的更快發展。

4.1 缺乏信息共享平臺

醫聯體內各級醫療機構信息系統自成體系、互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉診的一體化連續性醫療服務無法實現無縫對接，遠程會診無法全面開展，醫聯體內部的重復檢查和重復開藥難以控制等。

4.2 醫保政策缺乏創新機制

醫保政策支撐的缺失，嚴重影響了醫聯體開展的積極性和分級診療的可持續性。

4.3 原有行政管理體制制約

受到原有衛生行政體制的制約和限制，使得醫聯體內部的管理不順、不強、不利，尤其是核心醫院的引領作用得不到管理的支撐、經濟的支持，造成醫聯體建設發展較艱難和緩慢。

5 思考與對策

建立醫聯體是深化醫改，構建分級診療的重要環節之一，作為醫聯體建設持續的發展的重要支撐，如完善的雙向轉診機制、醫保政策的配合聯動、統一的信息化平臺等，需要在今后的探索中加以改進和完善。

5.1 構建醫聯體內統一的信息化平臺

目前集團內信息系統獨立，不能兼容，且基層醫院信息化建設較為落后，不能實現互通互聯。政府投入不足及基層信息化人員缺乏制約了解決途徑。醫院正在借鑒先進經驗、依托市大數據平臺現有功能及試點先行的政府支持，以居民電子健康檔案為主線，通過整合醫院的優勢信息資源[3]，盡快設計建立符合我市醫聯體建設的信息系統，促進醫聯體建設和家庭醫生簽約的高效運行。

5.2 探索醫保聯動新機制

進一步發揮醫保經濟杠桿作用，逐步破除醫保支付方面的壁壘，精準測算，探索組合集團內醫保資金總量統一管理、統籌使用，形成“總額預算、結余留用、合理超支分擔”的有效利益聯合，完善醫保改革舉措，為醫聯體持續發展提供制度保障。

5.3 探索醫院集團行政管理新機制

現醫院在緊密型醫聯體內建立了醫院集團理事會和監事會制度，并將市衛生計生委、順城區政府相關人員納入理事會、監事會，發揮政府主導強力及支撐作用，在醫師多點執業，醫保支付、藥品目錄制度、分級診療、雙向轉診等方面出臺更切實有效的政策措施[4]，促進醫聯體持續發展。

醫院今后將更加注重內涵建設，強化服務支撐，以技術、人員、管理、信息化建設等方面的業務整合為切入點，積極推進優質醫療資源下沉，形成縱向協作的網格化醫療服務體系，使得醫聯體內各級醫療機構形成分級診療秩序良好、層級分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛生服務資源的整合型衛生服務組織[5]。

[參考文獻]

[1] 蔣劍，張永平，林堅，等.地級市醫院醫聯體建設的實踐探索[J].中國醫院管理，2017，37（11）：72-73.

[2] 黃培，易利華.3種不同類型醫聯體模式的實踐與思考[J].中國醫院管理，2015，35（2）：16-19.

[3] 徐國強，顧國煜，裘云慶，等.省級醫院托管縣區級醫院的實踐與認識[J].中華醫院管理雜志，2013，12（29）：888-891.

[4] 何水紅，高長林，杜彬，等.醫聯體建設模式實踐與思考[J].現代醫院管理，2017，15（1）：32-34.

[5] 史明麗.我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究，2013，6（7）：28-32.

（收稿日期：2018-06-19）