兒童鏈球菌感染后腎小球腎炎在基層醫院處置的難點和對策

秦黎 劉雁 方文嬌

摘要 隨著基層醫院診療條件改善，兒科病種增多。鏈球菌感染后腎小球腎炎作為泌尿系統常見病，因其臨床表現多樣、診斷條件嚴格、鑒別病種復雜、治療差異大，給基層醫務工作者造成很大困境。本文依據該疾病特點，分析初診、實驗室檢查、鑒別診斷及治療中存在的難點，探討處置對策，以提高基層醫院的診治水平。

關鍵詞 鏈球菌感染后腎小球腎炎；基層醫院對策；難點

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，為A族β溶血性鏈球菌感染后免疫反應引起的彌漫性、滲出性和增生性的原發性腎小球損害。

按中華兒科學會腎臟病學組2001年制定的診斷依據：①血尿是尿常規檢查的主要檢查結果，不同程度的蛋白尿會伴隨出現。離心尿沉淀可見>5個/高倍視野的紅細胞，未離心尿>2-3個/高倍視野的紅細胞，而白細胞< 10個/高倍視野，蛋白一般<1g/24 h，（+）-（+++）。②起病急，病前1-3周咽炎、扁桃體炎、膿皮病等前驅感染。③可有少尿、水腫、高血壓（學齡兒童> 130/90 mmHg，學齡前兒童> 120/80 mmHg）和（或）腎功能不全。④血清補體在起病6-8周內降低。血清學檢查有鏈球菌感染的證據，如抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高。有上述4項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。初診環節的難點和對策

典型鏈球菌感染后腎小球腎炎為前驅呼吸道或皮膚感染后，1-3周內無癥狀，之后急性起病，出現血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿。而血尿和水腫作為顯而易見的異常狀況被患兒及家屬警覺就診。大部分患者均出現血尿，多數肉眼血尿，顏色為洗肉水樣、棕紅色、醬油色，持續1-2周，也有僅表現為鏡下血尿；伴隨著水腫出現，輕重不一，以晨起眼瞼水腫，逐漸延及全身，輕者眼瞼水腫，嚴重時全身水腫甚至胸腹腔積液；部分患兒伴頭痛、嘔吐，發現高血壓，輕、中、重度血壓增高，甚至出現高血壓腦病。多數患者起病時尿量減少，但可被患兒及家屬忽視，尿檢時可發現蛋白尿，為輕到中度。這部分患者癥狀典型，臨床識別不難，但注意與其他原因所致的急性腎炎綜合征鑒別，診斷時一定要注意鏈球菌前驅感染和血補體C3水平。

該病的另外一種臨床表現（3種非典型）：①無癥狀病例：通常因尿色變化，行尿檢化驗發現蛋白尿和血尿，但患者無高血壓和水腫等癥狀。②腎外癥狀性急性腎炎：患兒出現明顯的全身癥狀，水腫、高血壓，甚至高血壓腦病、嚴重循環充血，而此時尿檢改變卻輕微或正常，因此容易導致漏診的出現，直到鏈球菌前驅感染和血補體C3水平明顯降低才被發現。③腎病綜合征表現的急性腎炎、水腫和蛋白尿突出，低蛋白血癥和高脂血癥被當作腎病綜合征予以激素治療。甚至少數患兒在疾病早期就可出現嚴重循環充血、高血壓腦病、急性腎功能衰竭癥狀。嚴重循環充血而就診時主訴為氣急、咳嗽、吐粉紅泡沫痰、夜間不能平臥、水腫尿少，誤診為心血管和肺部疾病。高血壓腦病，臨床上出現煩躁不安、惡心、嘔吐、驚厥、劇烈頭痛、一過性失明和昏迷等神經系統癥狀而被當作腦炎、癲癇治療。嚴重病例可發生腎衰竭，表現為高鉀血癥、尿量減少、低鈉血癥等電解質紊亂、代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀，上述嚴重癥狀如不及時明確診斷、治療，可危及生命。

因此，鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床表現輕重不一，形式多樣，需要醫生熟悉該疾病的多種發生形式，仔細詢問病史，尋找主訴之外的特征癥狀，注意和心、肺、神經系統疾病鑒別診斷。實驗室檢查中的難點和對策

鏈球菌感染后腎小球腎炎的尿液檢查幾乎均出現紅細胞增多，紅細胞形態檢查為多形性，提示為腎小球血尿，尿蛋白f+）-（+++）。ASO測定常為陽性，呼吸道或皮膚感染后10-14 dASO滴度升高，3-5周達高峰后，逐漸下降，3-6個月恢復。ASO陽性僅為鏈球菌感染的痕跡，不能用于評判抗炎療程。血清補體C3在起病2周內明顯降低，6-8周恢復正常，若8周后補體仍低，需要注意是否為狼瘡性腎炎、膜增生性腎炎；而病程中無補體降低，往往不支持鏈球菌感染后腎小球腎炎診斷，故補體的測定及動態監測對鏈球菌感染后腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷具有重要意義，是腎炎綜合征表現病例不可缺的檢查項目，在診斷需要特別重視。

診斷與鑒別診斷的難點和對策

由于其他病原感染也可出現腎小球腎炎，如病毒感染、其他細菌感染、肺炎支原體、真菌和寄生蟲感染，因此患兒以急性腎炎表現就診，而血清補體、抗鏈球菌溶血素O，需追問病史完善病原學檢查明確。以鏈球菌感染后腎小球腎炎起病，2-4周內病情急劇惡化、進行性腎功能衰竭，高度重視急進性腎炎綜合征，需及時腎活檢明確；感染后1-2d出現急性腎炎表現，但存在貧血、高血壓、氮質血癥，尿比重低提示慢性腎炎急性發作。呼吸道感染過程中出現肉眼血尿，伴或不伴水腫、高血壓及少尿、ASO不高、無補體降低，感染控制血尿可減輕，則lgA腎病不能排外。繼發性腎損害，如乙型肝炎病毒相關腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎也可有血尿、水腫、高血壓等腎炎表現，需根據原發疾病病史和輔助檢查排外。鑒于復雜的鑒別疾病，當患兒鏈球菌感染后腎小球診斷依據不足時，則及時轉診上一級醫院，行腎活檢明確診斷調整治療方案。

治療中的困難和對策

急性期臥床休息，2周后浮腫消退、血尿減輕、血壓正常、尿量增多、循環充血癥狀消失，可以下床逐漸活動。血沉正常、尿檢好轉可上學，3個月內應避免體力活動。飲食上給予低鹽飲食并限制水的攝人，特別在發病初期尤為重要；存在感染灶時給予敏感抗生素清除病灶，但無需長期抗炎。

急性期除限制液量及休息，水腫、少尿明顯者需用利尿劑，可選用噻嗪類利尿劑，無效者可用速尿。經休息控水鹽、利尿而血壓仍高者要給予降壓藥，首選硝苯地平，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），在急性腎炎早期可使腎小球濾過率下降和引起高鉀血癥不作為急性腎炎降壓首選。經對癥處理水腫1-2周逐漸消退，高血壓隨利尿、消腫而恢復正常，腎功能也好轉。肉眼血尿持續1-2周減輕，鏡下血尿可持續1-3個月，病后2-3周尿蛋白轉為少量或微量，2-3個月多消失；若水腫、少尿、高血壓、大量蛋白尿持續>2周，尿素氮肌酐持續升高，提示腎小球病變嚴重，應及時轉診進一步診治。

急性期嚴重病例的治療，以穩定生命征為要，嚴格臥床，限制水、鈉攝入及降壓，使用強利尿藥、擴血管藥物，鎮靜止驚。保守治療無效時，盡早進行血液凈化治療。

鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床化驗不典型或有急進性腎炎者，或病情遷延者進行診治，腎穿刺活檢可被應用來確定診斷。腎活檢指征包括：①持續性蛋白尿和血尿在>6個月；②持續性肉眼血尿>3個月；③發展為腎病綜合征者；④持續腎功能減退者。因此鏈球菌感染后腎小球腎炎的診治處置策略應邊診治邊評估，充分結合患兒情況及醫院診治條件，盡早決策，以免貽誤時機。

該病兒童預后多數良好，臨床癥狀多于病后幾周內消失，尿檢查異常數月后逐漸好轉，少數患者的尿液異常需幾年后才能恢復正常。但極少數病例發展為新月體性腎炎，病情進行性加重，預后差。長期而持續的大量蛋白尿也提示預后不良。

本病預防工作主要為加強兒童身體健康，注意環境衛生，減少呼吸道及皮膚等感染，出現扁桃體炎、猩紅熱及膿皰瘡應盡早、徹底地抗生素治療。

參考文獻

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