基于醫療保險與商業健康保險合作模式研究

馮帥

【摘要】國家為了更好地解決我國民眾關心的醫療問題和促進保險業的發展，頒布了“新國十條”。這為商業健康保險的發展帶來千載難逢的機遇。且現今互聯網時代的快速發展，使得民眾、醫院、保險公司資源的流動共享，開展醫療保險與商業健康保險的合作成為發展趨勢。

【關鍵詞】醫療保險 商業健康保險 合作

隨著經濟的快速發展，醫療衛生事業也飛速地發展，醫療技術水平不斷提高，其醫療費用水平也隨之增加，相當一部分社會弱勢群體因無法承受重大疾病帶來的經濟壓力，時常發生因病致貧的現象。“看病難，看病貴”等問題成為民生問題之一。為此國家采取各種政策方法緩解人們看病貴、看病難的問題。目前，我國的基本醫療保障主要由新型農村合作醫療、城鎮職工及居民基本醫療保險和城鄉醫療救助組成。它們主要是依靠國家財政支持，但因為目前我國的經濟發展水平還不是很高，只能給人們提供最基本的醫療保障需求。因其保障層次低，單靠基本醫療保障不能有效解決人們“看病貴”的問題。同時，老齡人口數量也逐漸增多，其健康問題與醫療費用也越來越受關注。作為基本醫療保險的重要補充，商業健康保險在為人們提供健康保障方面起著重要的作用。

一、醫療保險與商業健康保險的概念辨析

社會醫療保險是國家根據法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時的基本醫療保障而建立的社會保險制度。我國的社會醫療保險是由基本醫療保險和大額醫療救助、企業補充醫療保險和個人補充醫療保險三個部分構成的。

社會醫療保險是國家通過立法的方式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。當勞動者患病時，社會保險機構對其所需要的醫療費用給予適當補貼或報銷，減輕保障范圍內勞動者的經濟壓力。社會醫療保險屬于社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經濟、法律手段強制實行以及進行組織管理。

社會醫療保險是國家為使公民在年老、患病、工傷、生育等喪失勞動能力的情況下能夠獲得補償和幫助所建立的保障制度。它是強制投保的，保費由個人、企業、政府三方面按照適當的比例共同負擔。是為了保證勞動者的基本生活，維護社會穩定而制定的制度。而商業健康保險的主要形式是保險公司根據合同約定，當被保險人疾病、傷殘、死亡或達到約定年齡、期限時承擔給付保險金的責任。是由投保人自愿投保，個人向保險公司支付保險費的一種保險。

社會醫療保險具有覆蓋范圍廣、對投保人群不設限制，保費相對便宜，賠付門檻較低等優點。但也存在一些不足之處。首先，社會醫療保險保障水平屬于基礎保障層次，其標準是保障被保險人可以基本生活。這對于追求高質量生活的人群來說是遠遠不夠的。其次，社會醫療保險種類單一，功能有限，它以“社會公平”為目標，無法滿足社會各階層人民的不同需求。而商業健康保險通過設計不同的費率、研發不同的產品，給客戶提供了更多樣的選擇，更好地貼合了各階層的人群的不同需求。總之，社會醫療保險重在保障，商業健康保險重在賠償，兩者既各行其道，又相輔相成。

二、商業健康保險對醫療保險的作用分析

商業健康保險作為人們可選擇的一種對于疾病和意外事故所造成損失進行經濟補償的保險，它的作用有以下幾點：

（一）對醫療費用的補償

對于大多數人來說，疾病是在所難免的，意外更是料想不到的，有很多疾病和意外，甚至可能會導致一個家庭的傾家蕩產。商業健康保險則可以在經濟損失方面提供一定的補償，減輕家庭經濟負擔壓力，確保尤其是貧困人家至少有錢可治。

（二）對企業員工的激勵手段

對于雇主來說，商業健康保險是其激勵員工，吸納優秀人才的有力手段，它可以作為企業員工福利體系的一部分，幫助企業激勵員工，減少人才流失，提升員工對企業的歸屬感和認同感，從而有利于提高企業的工作效率，進而有益于企業的發展。

（三）作為社會醫療保險的補充

我國人口眾多，但是經濟發展具有地域差距和城鄉差距，因此社會醫療保險保障人民基本生活方面，對于較為貧窮的人家作用頗大，社會醫療保險的資金籌集大部分是靠政府的補貼維持的，我國財政收入水平很受經濟發展水平的制約，再加上我國尚處于一個還未完全成熟的發展中國家的階段，很多項目都需要大量的資金去扶持，因而分配到社會醫療保險的補貼資金相比發達國家，自然是少了許多，而且我國人口眾多，人均補貼資金就更少了，因此我國的社會醫療保險所提供的保障是低水平的。另外，由于社會醫療保險的目的是提供基本保障，它的種類和功能是比較單一和基本的，它只會是在大范圍內貼合大多數人的基本需求，卻不會是為不同類型不同需求的人量身定做的。然而人們卻可以通過參加商業健康保險來達到進一步降低醫療費用負擔壓力的目的，為自己的生活提供更多的、更貼合自己的具體需求的保障。因此商業健康保險在彌補社會醫療保險的不足方面是起到了至關重要的作用。

三、基于醫療保險與商業健康保險合作模式的發展對策建議

（一）對政府和相關部門的建議

（1）政府的扶持和管理力度需加大。在發展基于醫療保險與商業健康保險合作模式中，政府有著極為重要的作用，當前我國政府對于商業健康保險的稅收優惠是相對比較空白的一塊，鼓勵企業為雇員購買必要團體健康保險固然需要法律的強制執行，更需要增加稅收的優惠來減輕企業的壓力，增加企業購買團體健康保險的積極性，這樣一來也可以防止企業因為福利壓力而壓縮工作崗位，對就業率也有一定的改善作用。所以廣東省可以作為一個試點，逐漸增加商業健康保險的稅收優惠，鼓勵企業和個人積極參與到商業健康保險當中。同時由于我國對于商業健康保險的具體要素并沒有嚴格、明確的界定范圍，筆者建議對于商業健康保險的保障人群、保障范圍、保障內容等等的法律界定應該有一個更為明確、嚴格的參考文件以供相關產品設計者參考，提供明確的指導路線。

（2）鼓勵醫療市場數據共享。我國的醫療市場掌握著患者和醫藥費用的所有數據，健康保險的費率厘定需要對這些數據進行深入的研究才可以進行恰當的費率厘定，控制承保風險，降低賠付率，增加商業健康保險的盈利性。但是一直以來我國的醫療市場的醫療數據并沒有完全跟保險公司共享。要發展醫療保險與商業健康保險的合作，需要政府需要采取更加有效的措施鼓勵醫療市場對醫療信息數據的披露，以供保險公司厘定適合的費率。

（3）建立與醫院機構的合作。在醫療保險與商業健康保險合作發展中，因為被保險人、保險公司與醫院機構等之間的信息不對稱，往往存在騙保、虛增醫療費用等風險存在，嚴重地制約了廣東省，乃至全國其他省市的商業健康保險的健康發展。因此，作為保險公司可以積極地與醫院機構溝通，建立起與醫院機構的合作。

其一是保險公司能夠通過入股的方式，參與到醫院的整體經營當中來，實現對于風險的共同承擔以及收入利益的共享。不過大部分的醫院都自有自己的一套經營模式，入股醫院機構的方式僅僅適用于小型醫院機構。

其次是通過與醫院機構簽訂協議，按照人頭付費或病種付費，保險公司按照比例約定支付費用，超額風險由醫院承擔，但若有盈余也屬于醫院，這樣能夠有效地抑制醫院在治療費用上的濫用，控制賠付費用的支出。

（4）鼓勵培養專業人才，鼓勵專業化經營。商業健康保險業的專業人才匱乏是推行醫療保險與商業健康保險合作模式發展中的最大阻撓，所以為了更好更快地走向專業化經營道路，政府需要鼓勵和支持商業健康保險專業人才的培養，具體可以在高校開啟相關課程，或者模仿銀行的崗前培訓，要求經營者必須對招聘員工進行嚴格的崗前培訓方可上崗。此外，由于百姓對于保險產品的了解程度較低，所以保險產品的銷售工作應該是嚴肅、細致的，銷售人員應該具備相當豐富專業的保險知識和嚴謹的職業道德操守，對此，提高保險從業資格考試的考試資格和要求也是一個有力的手段。人才是一個行業的核心，只有相關的專業人才專業素質和能力得到提升才能用他們的能力帶動一個行業的發展。

（二）對保險公司的建議

（1）堅持對市場需求的挖掘。創新是商業健康保險持續發展的根本。只有不斷地創新，才能研發出滿足不同階層人群需求，受消費者青睞的健康保險產品，而創新的源頭來自于對市場需求的挖掘，保險公司應該保持對市場的敏感性，隨時和定期調查挖掘人們對健康保險的需求，針對人們的需求研發新產品，爭取為公司創造更多的效益。

（2）以客戶為根本，深化售后服務。因為銷售的產品與人的健康有關，在健康保險市場激烈的競爭中，保險產品的銷售是綁定保險公司的服務出售的，所以僅僅止步于售出產品明顯不利于保險公司樹立公司形象，因此保險公司需要深化售后的服務，讓客戶感受到來自保險公司對他們的健康的關心以及對他們健康的幫助，這對于降低商業健康保險的賠付率也有很大的好處。

參考文獻：

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