醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)動(dòng)力機(jī)制與控費(fèi)策略研究

杜良莉

摘 要：本文通過(guò)分析公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力來(lái)源，建立公立醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力機(jī)制，進(jìn)而探索公立醫(yī)院在不同情境下普遍采取的控費(fèi)策略與選擇。通過(guò)對(duì)分析公立醫(yī)院在實(shí)施控費(fèi)過(guò)程中的難點(diǎn)，提出了深化統(tǒng)籌，深化經(jīng)濟(jì)干預(yù)，建立補(bǔ)償機(jī)制等建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用；控費(fèi)機(jī)制；控費(fèi)策略；難點(diǎn)；結(jié)論

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)），要求2017年城市公立醫(yī)院全面推開(kāi)綜合改革試點(diǎn)。

同年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》，將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，要求到2017年底全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下。

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)更多是通過(guò)行政或醫(yī)保支付政策等外在力量強(qiáng)制要求醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但整體效果并不理想。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000- 2016 年，我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了614%，年均增幅達(dá)到了15.1%，超過(guò)了同期 GDP 年均增幅（13.5%）。預(yù)計(jì)到2020 年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用將依然保持 12.1%—18.2%的增速，成為沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制，是落實(shí)公立醫(yī)院改革措施的難點(diǎn)所在，是提升患者就醫(yī)滿足感的關(guān)鍵所在。

1、醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力機(jī)制

1.1外部促動(dòng)因素

外部促動(dòng)因素是指與公立醫(yī)院改革、發(fā)展、運(yùn)行密切相關(guān)的各利益相關(guān)者對(duì)公立醫(yī)院控費(fèi)活動(dòng)的支持主要包括政府、醫(yī)保基金、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)環(huán)境等方面的因素是公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制動(dòng)力機(jī)制中的條件性，支撐性。

1.2增值動(dòng)力

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的持續(xù)增值、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)有效產(chǎn)出的增加，符合公立醫(yī)院發(fā)展的基本需求，是公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用控制的原發(fā)動(dòng)力。

1.3降耗動(dòng)力

降低不合理運(yùn)行成本、遏制醫(yī)療資源的閑置浪費(fèi)，是公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用控制的直接動(dòng)力。優(yōu)化公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，一方面需要實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算在公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)項(xiàng)目管理等方面的約束作用；另一方面需要改進(jìn)成本控制方法，規(guī)范公立醫(yī)院支出和結(jié)余管理 。

1.4收益動(dòng)力

兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，持續(xù)改善公立醫(yī)院的收益能力，體現(xiàn)了公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的內(nèi)在要求，是公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用控制的根本動(dòng)力。對(duì)此，一方面需要促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員診療行為方式的轉(zhuǎn)變， 另一方面需要改革公立醫(yī)院績(jī)效考核方式，為持續(xù)改善公立醫(yī)院的收益能力提供制度保障。

2.公立醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的動(dòng)力機(jī)制

2.1.構(gòu)建公立醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)動(dòng)力機(jī)制的總體思路：以建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制為指導(dǎo)思想，兼顧公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的內(nèi)部動(dòng)力來(lái)源和外部促動(dòng)因素（見(jiàn)圖1）。

2.2、醫(yī)療費(fèi)用控制策略的選擇

公立醫(yī)院普遍通過(guò)細(xì)化指標(biāo)和績(jī)效考核來(lái)完成衛(wèi)生部門下達(dá)的行政指標(biāo)任務(wù)，達(dá)到總體控費(fèi)目標(biāo)；再推進(jìn)藥物臨床使用管理、耗材管理、臨床路徑管理等規(guī)范化管理措施來(lái)控制不合理醫(yī)療行為，從而減少不合理醫(yī)藥費(fèi)用；通過(guò)信息化手段進(jìn)行精細(xì)化管理等來(lái)降低醫(yī)院成本。

2.2.1.通過(guò)細(xì)化指標(biāo)和績(jī)效考核來(lái)完成衛(wèi)生部門下達(dá)的控費(fèi)指標(biāo)任務(wù)。

醫(yī)院根據(jù)各科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，設(shè)定各科室需要完成的指標(biāo)，各科室再細(xì)化到各臨床醫(yī)生，再通過(guò)病歷監(jiān)管、院長(zhǎng)查房、大數(shù)據(jù)分析、按月實(shí)施績(jī)效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇掛鉤，完成指標(biāo)控費(fèi)目標(biāo)。如藥占比，醫(yī)院根據(jù)各科室的用藥特點(diǎn)和歷史數(shù)據(jù)，設(shè)定各科室的目標(biāo)；各科室再每周按疾病到組、按門診到人進(jìn)行細(xì)化，具體到醫(yī)生；每周公布所有科室的藥品比例情況，對(duì)由于醫(yī)生處方造成的醫(yī)保罰款，100%扣罰醫(yī)生。

2.2.2.醫(yī)院推進(jìn)規(guī)范醫(yī)療行為的管理措施，控制不合理醫(yī)療行為。

對(duì)藥物實(shí)施信息化管理、分類管理、處方點(diǎn)評(píng)、核查特殊情況。醫(yī)院通過(guò)信息化管理對(duì)藥品的使用設(shè)置權(quán)限，超過(guò)權(quán)限則不能開(kāi)藥，取得嚴(yán)控六類輔助用藥、停用所有的中藥注射劑、限定中成藥的使用科室的效果；嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物配備使用規(guī)定，確保基本藥物配備種數(shù)和銷售金額達(dá)到規(guī)定要求；加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，將抗菌藥物配備品種數(shù)、使用率、使用強(qiáng)度、消耗比例控制在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)；在合理用藥考核上配備臨床藥師，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)；通過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)巡查督促合理用藥，批準(zhǔn)核實(shí)特殊的需大量用藥的病例；出現(xiàn)異常情況，則監(jiān)控其是否違反醫(yī)療常規(guī)。

對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)施信息化管理。把二級(jí)庫(kù)房管理的醫(yī)用耗材統(tǒng)一納入到信息化管理平臺(tái)中，采用條形碼管理，使耗材從采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)用、消耗到結(jié)存都實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)；對(duì)耗材實(shí)行對(duì)醫(yī)療組的統(tǒng)計(jì)考核，實(shí)行零庫(kù)存和動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

實(shí)施臨床路徑管理。參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)自行制定臨床路徑，實(shí)行信息化管理；將入徑率納入績(jī)效考核，促進(jìn)各科室實(shí)施臨床路徑。

3、公立醫(yī)院控費(fèi)的難點(diǎn)分析

3.1.如何把握公立醫(yī)院控費(fèi)的“度”

在補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的情況下，公立醫(yī)院面臨著如何生存與發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。只有對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行適度控費(fèi)，才可遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)，同時(shí)又能促進(jìn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展。如何確立公立醫(yī)院的適度控費(fèi)范圍，即公立醫(yī)院控費(fèi)應(yīng)“控”哪些費(fèi)用、“控”到什么程度等，都是當(dāng)前衛(wèi)生計(jì)生行政部門亟待解決的問(wèn)題。

3.2.如何建立科學(xué)的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要包括財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品耗材加成等部分。近年來(lái)，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入仍然較低，且醫(yī)療服務(wù)仍執(zhí)行低于成本的限價(jià)政策，在取消藥品加成的背景下，如何通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加大政府投入，改革支付方式，降低醫(yī)院運(yùn)行成本等途徑彌補(bǔ)破除以藥補(bǔ)醫(yī)的缺口，關(guān)系到公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，最終將影響衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3.3.如何科學(xué)建立醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)

控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，必須有實(shí)質(zhì)性的管理方法和監(jiān)控措施，建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)不失是一種有效的辦法。要綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況、社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和診療特點(diǎn)、物價(jià)變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，科學(xué)確定各地醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，主要包括醫(yī)療費(fèi)用總量增幅、門診次均費(fèi)用增幅、住院人均費(fèi)用增幅三個(gè)指標(biāo)。

3.4如何合理控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模

必須執(zhí)行當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理控制公立醫(yī)院床位規(guī)模，嚴(yán)禁擅自增設(shè)床位以及購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備。對(duì)此，必須從源頭上加以限制，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)、融資租賃固定資產(chǎn)。

如何建立復(fù)合型付費(fèi)方式公立醫(yī)院醫(yī)療收入的 70%來(lái)自醫(yī)保基金，因此要強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以病種付費(fèi)為主的復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，同時(shí)要加快推進(jìn)臨床路徑管理。樹(shù)立與支付方式改革有效銜接的管理理念、建立與支付方式相容的激勵(lì)機(jī)制，是當(dāng)前公立醫(yī)院面臨的主要困惑。

4.結(jié)論與建議

4.1加強(qiáng)決策統(tǒng)籌

明確科主任職責(zé)，由財(cái)務(wù)部門牽頭，梳理每個(gè)科室均次費(fèi)用控制情況，與科室簽訂控費(fèi)目標(biāo)。實(shí)行財(cái)務(wù)經(jīng)理人制度，由其扮演財(cái)務(wù)政策宣傳員和落實(shí)者的角色， 定期宣傳國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)相關(guān)政策，幫助科室分析相關(guān)費(fèi)用控制現(xiàn)狀及控制措施。改革績(jī)效分配方法，將均次費(fèi)用控制目標(biāo)與科室、個(gè)人的績(jī)效掛鉤，突出科室、個(gè)人均費(fèi)控制的權(quán)重，將科室、醫(yī)生個(gè)人獎(jiǎng)金分配與均次費(fèi)用控制掛鉤。

4.2深化經(jīng)濟(jì)干預(yù)

通過(guò)財(cái)務(wù)管理手段縮短平均住院日，對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的科室給予獎(jiǎng)金補(bǔ)貼等激勵(lì)；開(kāi)展日間病房，實(shí)行預(yù)住院管理模式，開(kāi)展臨床路徑管理。用經(jīng)濟(jì)手段刺激周末平診手術(shù)量，對(duì)開(kāi)展周末平診手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。建立科室均次費(fèi)用分析制度，每月選擇臨床醫(yī)技重點(diǎn)科室的均次費(fèi)用控制情況作為案例，召集全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，幫助提出改進(jìn)措施。

4.3實(shí)施精細(xì)化管理

制定醫(yī)院財(cái)務(wù)管理戰(zhàn)略，并嚴(yán)格監(jiān)督及定期反饋財(cái)務(wù)戰(zhàn)略實(shí)施情況，比較目標(biāo)成本與實(shí)際成本的差異及原因；強(qiáng)化總會(huì)計(jì)師在均次費(fèi)用控制工作中的職責(zé)， 開(kāi)展從預(yù)算規(guī)劃、預(yù)算執(zhí)行到預(yù)測(cè)考評(píng)的三級(jí)預(yù)算管理。

4.4充分利用醫(yī)療集團(tuán)平臺(tái)

建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式是控制醫(yī)療費(fèi)用的一項(xiàng)有效措施。城市醫(yī)院應(yīng)派出資深醫(yī)療專家，深入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)治療和管理指導(dǎo)；同時(shí)，采取措施引導(dǎo)患者合理流動(dòng)，逐步減少和下沉普通門診服務(wù)。

4.5建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制

厘清醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目，切斷公立醫(yī)院不合理費(fèi)用來(lái)源，如高價(jià)藥品和過(guò)度檢查；建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，如增加診療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用及財(cái)政投入；優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)保制度，將統(tǒng)籌賬戶和住院費(fèi)用、個(gè)人賬戶和門診費(fèi)用納入統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控中，解決住院控費(fèi)較嚴(yán)和門診報(bào)銷過(guò)寬的兩極現(xiàn)象。

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