增強(qiáng)CT對(duì)診斷腎臟占位性病變價(jià)值的Meta分析

楊雪 胡勇 羅和川

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)關(guān)于增強(qiáng)CT對(duì)診斷腎臟占位性病變的臨床價(jià)值。 方法 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于增強(qiáng)CT診斷腎臟占位性病變的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間在2008年1月～2018年4月。應(yīng)用Metadisc 1.4及Stata 15.1軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并利用準(zhǔn)確性研究（QUADAS）量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 結(jié)果 最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)17篇，共包含1099個(gè)腎臟占位性病灶。各研究組間異質(zhì)性明顯，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。匯總增強(qiáng)CT診斷腎臟占位性病變的合并敏感度（SEN）、合并特異度（SPE）、診斷比數(shù)比（DOR）陽(yáng)性似然化（+LR）、陰性似然比（-LR）、SROC曲線下面積（AUC）和Q指數(shù)分別為0.85（95%CI：0.82～0.87）、0.68（95%CI：0.62～0.74）、11.30（95%CI：6.53～19.55）、2.34（95%CI：1.84～2.97）、0.24（95%CI：0.17～0.32）、0.8489、0.7801。 結(jié)論 增強(qiáng)CT對(duì)于腎臟占位性病變良惡性診斷具有較好的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腎腫瘤；增強(qiáng)CT；診斷；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R816.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（a）-0137-05

A meta-analysis of evaluation of contrast-enhanced CT for renal space-occupying lesions

YANG Xue HU Yong LUO Hechuan

Department of Radiology， Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China

[Abstract] Objective To systematically review the cIinical value of contrast-enhanced CT （CECT） in diagnosis of renal space-occupying lesions. Methods Literatures concerning contrast-edhanced CT diagnosis of renal space-occupying lesions published from January 2008 to April 2018 were electronically searched in the databases including PubMed， Cochrane Library， Embase， CNKI， VIP and CBM. Statistical analysis were performed via Metadisc 1.4 and Stata 15.1 software， and QUADAS scale was used to evaluate the quality of the enrolled literatures. Results Totally 17 literatures that met the standards were inrolled incIuding 1099 renal space-occupying lesions cases in total. The heterogeneity of the study group was obvious， so the random effect model was adopted. The combined sensitivity （SEN）， combined specificity （SPE）， diagnostic ratio （DOR）， positive likelihood ratio （+LR）， negative likelihood ratio （-LR）， area under SROC curve （AUC） and Q index of the renal space-occupying lesions diagnosed by CECT were 0.85（95%CI： 0.82-0.87）， 0.68（95%CI： 0.62-0.74）， 11.30（95%CI： 6.53-19.55）， 2.34（95%CI：1.84-2.97）， 0.24（95%CI：0.17-0.32）， 0.8489， 0.7801. Conciusion CECT is effective in the diagnosis of benign and malignant renal space-occupying lesions.

[Key words] Kidney neoplasm； Contrast-enhanced CT； Diagnosis； Meta-analysis

腎臟惡性腫瘤占人類所有瘤樣病變的2%～3%，其中85%～90%的腎臟腫瘤為腺癌[1]。腎臟惡性腫瘤的預(yù)后取決于腫瘤的分級(jí)，腫瘤局限于腎臟的患者其5年生存率為30%～90%[1-2]。影像學(xué)檢查對(duì)腎臟占位性病變良惡性的診斷發(fā)揮著重要作用，從1979年開(kāi)始CT成像技術(shù)就已用于腎臟腫瘤的術(shù)前分期，并取得了較好的結(jié)果[3]。與常規(guī)超聲相比，增強(qiáng)CT具有可重復(fù)性及較好的解剖學(xué)分辨度等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤的良惡性鑒別方面及腫瘤術(shù)前分期、分級(jí)、術(shù)后隨訪等方面增強(qiáng)CT均顯示了其重要的作用[4-5]。為探討增強(qiáng)CT對(duì)腎臟占位性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性及可靠性，本研究收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料并對(duì)其數(shù)據(jù)總結(jié)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本研究檢索的主要外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Cochrane Library、Embase，中文數(shù)據(jù)庫(kù)主要包括中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)表時(shí)間為2008年1月～2018年4月。中文檢索詞為“腎腫瘤”“腎癌”“增強(qiáng)CT”“體層攝影術(shù)”，英文檢索詞為“kidney”“neoplasms”“contrast-enhanced CT”。為提高檢索的準(zhǔn)確率對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)引文進(jìn)行二次手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2008年1月～2018年4月公開(kāi)發(fā)表的論著；②研究對(duì)象為腎臟占位性病變；③中英文文獻(xiàn)；④所有研究均有相應(yīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”（包括手術(shù)病理學(xué)診斷、長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪資料）；⑤研究對(duì)象所有納入病例均行增強(qiáng)CT檢查；⑥研究病例≥30例；⑦納入文獻(xiàn)均能提取出原始四格表數(shù)據(jù)真陽(yáng)性（TP）、假陽(yáng)性（FP）、假陰性（FN）、真陰性（TN）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純腎囊性占位性病變；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)及文摘、述評(píng)、綜述類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

由2名中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師對(duì)納入文獻(xiàn)分別使用準(zhǔn)確性研究（QUADAS）評(píng)分工具[6]，按照“是”“否”“不清楚”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有爭(zhēng)議雙方討論達(dá)成一致。資料提取信息包括：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究類型、病灶大小、病灶數(shù)、四格表數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)、文章質(zhì)量等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Metadisc 1.4及Stata 15.1軟件進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)對(duì)非閾值效應(yīng)者進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)算其I2值。如I2≤50%提示異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型；如I2>50%提示異質(zhì)性高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于閾值效應(yīng)檢驗(yàn)，則計(jì)算P值及Spearman相關(guān)系數(shù)。計(jì)算納入文獻(xiàn)的合并敏感度（SEN）、合并特異度（SPE）、診斷比數(shù)比（DOR）、陽(yáng)性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR），并使用森林圖描述結(jié)果。繪制受試者工作特征曲線（SROC）并計(jì)算曲線下面積（AUC）及Q值。采用Deeks漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

根據(jù)關(guān)鍵詞檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)后初步得到文獻(xiàn)773篇，其中中文文獻(xiàn)503篇，英文文獻(xiàn)270篇，經(jīng)排除重復(fù)、閱讀摘要及閱讀全文后最終共納入17篇文獻(xiàn)（其中包含16篇中文文獻(xiàn)及1篇外文文獻(xiàn)）的1099個(gè)腎臟占位性病灶[7-23]，見(jiàn)表1。納入17篇文獻(xiàn)中14篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，3篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)，納入文獻(xiàn)QUADAS評(píng)分量表見(jiàn)圖1。

2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)

增強(qiáng)CT對(duì)腎臟占位性病變的Spearman相關(guān)系數(shù)及P值分別為-0.439、0.078，提示納入文獻(xiàn)無(wú)閾值效應(yīng)。非閾值效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT在診斷腎臟占位性病變存在中度異質(zhì)性（I2 = 60.3%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.3 Meta分析結(jié)果

采用隨機(jī)效應(yīng)模型分別匯總增強(qiáng)CT對(duì)腎臟占位性病變的SEN、SPE、DOR、+LR、-LR、AUC及Q值分別為0.85（95%CI：0.82～0.87）、0.68（95%CI：0.62～0.74）、11.30（95%CI：6.53～19.55）、2.34（95%CI：1.84～2.97）、0.24（95%CI：0.17～0.32）、0.8489、0.7801。CECT對(duì)腎臟占位性病變的診斷結(jié)果匯總見(jiàn)圖2～5。Deeks漏斗圖顯示納入文獻(xiàn)基本對(duì)稱，不存在明顯發(fā)表偏倚（P = 0.26）。CECT對(duì)腎臟占位性病變的發(fā)表偏倚漏斗圖見(jiàn)圖6。

3 討論

腎細(xì)胞癌是人類常見(jiàn)腫瘤之一，作為最致命的泌尿生殖道腫瘤之一，腎細(xì)胞癌占成人腫瘤總數(shù)約3%[24]。腎癌的診斷較大程度的依賴于影像學(xué)檢查，臨床上常運(yùn)用的影像學(xué)檢查方法包括增強(qiáng)CT及超聲檢查。由于這些影像學(xué)檢查方法的普及，近30年來(lái)人們對(duì)無(wú)癥狀性腎占位性病變的檢出率有所提高[25-26]。雖然超聲在腎臟占位性病變的診斷上有一定優(yōu)點(diǎn)，但其本身存在不足：①常規(guī)灰階超聲對(duì)腎臟占位性病變的診斷價(jià)值有限；②對(duì)于位置較深的腎臟占位性病變的患者，受圖像質(zhì)量的影響，病灶的診斷受到影響；③病灶的診斷受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，診斷結(jié)果存在主觀性。目前，增強(qiáng)CT是診斷腎臟占位性病變最常用的影像學(xué)檢查方法，對(duì)腎臟占位性病變的定位及定性具有重要的參考價(jià)值，有研究[7]報(bào)道增強(qiáng)CT對(duì)腎實(shí)質(zhì)性腫瘤診斷的敏感性及特異性為89.2%、76.0%，與本研究所得數(shù)據(jù)85%、68%相符。

增強(qiáng)CT對(duì)腎臟占位性病變的診斷擁有較多優(yōu)點(diǎn)，但是存在局限性：①缺乏血供腫瘤由于血管網(wǎng)分布少，造成腫瘤強(qiáng)化缺乏特異性，易引起腫瘤的誤診及漏診；②螺旋CT具有輻射，增強(qiáng)CT加長(zhǎng)了患者掃描時(shí)間，對(duì)患者尤其是孕婦及兒童身體具有一定傷害；③增強(qiáng)CT價(jià)格較為昂貴；④對(duì)于腎臟功能不全的患者，由于增強(qiáng)CT有著致腎源性纖維化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，故增強(qiáng)CT慎用于這類患者[5，27]。

本研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT對(duì)腎臟占位性病變的診斷具有臨床價(jià)值。本研究顯示增強(qiáng)CT對(duì)腎占位性病變存在中度的異質(zhì)性（I2 = 60.3%），其原因可能為：①本研究納入各項(xiàng)文獻(xiàn)的CT及造影劑生產(chǎn)廠商不一致；②本文納入文獻(xiàn)大部分為中文，可能具有一定的發(fā)表偏倚；③納入文獻(xiàn)質(zhì)量高低不一；④納入文獻(xiàn)病例數(shù)為30～132例不等，差別較大；⑤納入腎臟占位性病灶大小范圍差別較大，對(duì)病灶診斷上可能存在一定的偏倚；⑥“金標(biāo)準(zhǔn)”不一致，其中3篇文獻(xiàn)[18-19，21]診斷標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查及長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪。

綜上所述，雖然增強(qiáng)CT技術(shù)本身存在一定不足，但目前增強(qiáng)CT仍然是一種較為安全并且無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段。本研究分析結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT對(duì)診斷腎臟占位性病變的敏感度及特異度均較高，隨著低劑量CT的運(yùn)用及造影劑不斷的改善，增強(qiáng)CT將對(duì)腎臟占位性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率及其安全性將進(jìn)一步提高，為臨床治療提供更加準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Spahn M，Portillo FJ，Michel MS，et al. Color Duplex sonography vs. computed tomography：accuracy in the preoperative evaluation of renal cell carcinoma [J]. Eur Urol，2001， 40（3）：337-342.

[2] Hatcher PA，Anderson EE，Paulson DF，et al. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava [J]. J Urol，1991，145（1）：23-24.

[3] Levine E，Lee KR，Weigel J. Preoperative determination of abdominal extent of renal cell carcinoma by computed tomography [J]. Radiology，1979，132（2）：395-398.

[4] 鄧億明.CT診斷104例腎臟腫瘤的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2011，30（36）：179.

[5] Ignee A，Straub B，Brix D，et al. The value of contrast enhanced ultrasound（CEUS）in the characterisation of patients with renal masses [J]. CIin Hemorheol Microcirc，2010， 46（4）：275-290.

[6] Whiting P，Rutjes AW，Reitsma JB，et al. The development of QUADAS：a tool for the quality assessment of studies of diagnostic-mositic accuracy included in systematic reviews [J]. BMC Med Res Methodol，2003，3（3）：25.

[7] Wei SP，Xu CL，Zhang Q，et al. Contrast-enhanced ultrasound for differentiating benign from malignant solid small renal masses：comparison with contrast-enhanced CT [J]. Abdom Radiol，2017，42（5）：2135-2145.

[8] 劉陽(yáng)，范小明，葉瑞忠，等.超聲造影與多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在腎腫瘤診斷中的對(duì)照研究簡(jiǎn)[J].中國(guó)臨床保健雜志，2016，19（3）：270-272.

[9] 閆行健.超聲造影對(duì)小腎癌的診斷價(jià)值[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2016.

[10] 李燦.腎臟占位病變超聲造影與增強(qiáng)CT的對(duì)比研究[D].衡陽(yáng)：南華大學(xué)，2015.

[11] 趙建華，阿力木·吐拉洪，王晨宇，等.超聲造影與增強(qiáng)CT在診斷小于3 cm腎腫瘤中的對(duì)比研究[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（6）：852-856.

[12] 韓文英.超聲造影與增強(qiáng)CT在腎腫瘤鑒別診斷中的對(duì)比研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2014.

[13] 王艷，王輝，查小霞，等.超聲造影與增強(qiáng)CT鑒別診斷腎實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤的臨床價(jià)值比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（24）：4667-4670.

[14] 張建新.腎癌超聲造影和增強(qiáng)CT掃描檢查的一致性及特點(diǎn)對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（30）：431-432.

[15] 許進(jìn)，姚欣.超聲造影與增強(qiáng)CT在鑒別診斷腎實(shí)質(zhì)性腫瘤中的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（33）：96-97.

[16] 雷麗，傅寧華，楊斌，等.對(duì)比分析超聲造影及增強(qiáng)CT診斷小腎癌[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（4）：760-764.

[17] 李春香，姚欣，李秀英，等.超聲造影對(duì)≤4 cm腎臟良惡性病變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床，2011，38（9）：520-523.

[18] 陳松華，楊斌，盧光明.超聲造影與增強(qiáng)CT對(duì)腎癌的診斷分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（9）：1382-1385.

[19] 袁新春，王宇，周愛(ài)云，等.對(duì)比超聲造影與CT診斷腎細(xì)胞癌[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（12）：2502-2505.

[20] 宋慶飛.超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT在腎腫瘤診斷中的對(duì)照研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2010.

[21] 李萍，李鳳華，方華，等.超聲造影和增強(qiáng)CT在腎實(shí)質(zhì)良惡性病灶診斷中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（5）：844-847.

[22] 李維國(guó)，朱軼勇，阮淵，等.超聲造影在小腎癌診斷中的價(jià)值探討[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（1）：32-34.

[23] 劉進(jìn)，楊嗣星，陳文衛(wèi)，等.超聲造影在臨床診斷小腎癌中的價(jià)值[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（7）：499-501.

[24] Atri M，Tabatabaeifar L，Jang HJ，et al. Accuracy of Contrast-enhanced US for Differentiating Benign from Malignant Solid Small Renal Masses [J]. Radiology，2015， 276（3）：900-908.

[25] Thorelius L. Contrast-enhanced ultrasound for extrahepatic lesions：preliminary experience [J]. Eur J Radiol，2004， 51（6）：31-38.

[26] CIevert DA，Minaifar N，Weckbach S，et al. Multislice computed tomography versus contrast-enhanced ultrasound in evaluation of complex cystic renal masses using the Bosniak CIassification system [J]. CIin Hemorheol Microcirc，2008，39（1/4）：171-178.

[27] Quaia E，Siracusano S，Bertolotto M，et al. Characterization of renal tumours with pulse inversion harmonic imaging by intermittent high mechanical index technique：initial results [J]. Eur Radiol，2003，13（6）：1402-1412.

（收稿日期：2018-09-30 本文編輯：金 虹）