全科醫生團隊服務模式建設構想

李云華

【摘 要】 目的：提出全科醫生團隊建議的新構想.方法：分析現今全科醫生團隊存在的種種問題，針對全科醫生應在社區服務工作中的職能定位進行分析.聯系本地團隊建議的情況，構成1個居委會1個全科大夫的模式，同時構成由社區護士、上級專業醫師、中醫醫師、營養師、居委會工作人員、樓道長有專業拿手人群的動態支持系統。結果：團隊成員發揮各自所長，為慢性病患者、簽約家庭提供綜合服務模式.結論：新的全科醫生團隊模式使全科醫生工作精細化，強化了責任心，有利于家庭醫生簽約的進一步展開.

【關鍵詞】 全科醫生;團隊;個體化;健康教育

【中圖分類號】R821.1+3 【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-020-02

1 全科醫生模式構想

全科醫生團隊必須以全科醫生為核心，首先要有豐富的醫療專業知識，同時理論聯系，將專業醫療知識有效應用到公共衛生服務工作中，要有高度的責任心和團隊協作精神[1]。創新在于不同于以往團隊模式，1個居委會由1個全科醫生來負責，所有的公共衛生服務工作由這1名全科醫生來承擔，最大優點在于醫生對于服務對象非常熟悉，能夠把服務模式做到精細化。同時配備一名固定的社區護士，來做預約、健康教育、表格填寫等工作。建立強大的動態支持系統，各自發揮其所長，包括上級專業醫師、中醫醫師、藥劑師、營養師、居委會工作人員、樓道長等。工作以全科醫生為主體，動態系統在必要時發揮專業作用。

1.1 基本醫療服務

1.1.1 社區衛生服務工作必須以醫療工作為基礎，為切入點。社區衛生服務六位一體的工作模式對全科醫師的理論知識提出了更高更多的要求，首先要求有扎實的理論基礎。對全科醫生的專業基礎能力要求要不斷提高，積極的學習態度要成為永恒的工作主題。建議要參加轉崗培訓、進修學習，可與省級專科醫院做好對接。最好在某一專業方面有所特長，尤其是在高血壓、糖尿病方面要不斷積累臨床經驗，才能更好的發揮醫療的優勢，推動公共衛生服務的進一步進展。

1.1.2 建議全科醫生積極開展首診醫療.對居民的常見病多發病能夠及時診斷治療，同時與上級醫院專科醫生及時對接，做好有效的轉診服務.將上級醫院專科醫生加入到團隊，針對慢性病患者的病情與上級醫生可及時電話聯系，聽從上級專科醫生的診療意見，修改藥物治療方案。

1.1.3 注重心理治療。臨床工作中由于老年人身體器質性疾病多、口服藥物多、空巢狀態或寡居中、孤獨的心理狀態等容易導致心理上出現焦慮抑郁的狀態。全科醫生在醫療工作中應多學習心理學知識改善居民的心理狀態。鼓勵老年人、慢性病人能夠順其自然，為所當為的去生活。允許各種想法和情緒的存在，同時積極的投入到生活中發展個人的業余愛好。在生活中獲得新的體驗和感受，使病人達到真正意義上的身心健康。

2.2 公共衛生服務工作

2.2.1 建立與居委會的合作機制.在居委會工作人員的幫助下建立健全家庭檔案，并對檔案進行動態的管理.此時團隊的模式需要加入居委會成員，選定樓道長，定時更新健康檔案信息，反饋居民的健康需求，掌握病人的信息，做好健康的風險評估.

2.2.2 有效管理慢性病患者.每三個月對社區網格管理范圍內的高血壓、糖尿病、冠心病、腦中風等患者進行隨訪。每次隨訪工作以全科醫生為主體，每個慢性病患者的情況有個體差異性，針對每個患者制定適宜的治療方案，如聯合使用哪幾種藥物、藥物之間是否配伍適宜，能否減輕相互的副作用、病情控制良好是否需要減少藥物的使用劑量、怎樣減少藥物的使用劑量。

2.2.3 做個體化的健康教育.根據病人的具體情況做好分類工作，如在臨床上注射胰島素的糖尿病患者，由護士預約到健康教育室，發放注射胰島素的相關健康教育資料，并由全科醫生來講解胰島素的保管、注射部位及注射方法等.對管不住嘴的患者及時發放糖尿病患者飲食的手掌法則等健康教育資料，提高患者的自我管理意識.同時成立患者的自我管理小組，重點培養自我管理意識強的組長來講解健康教育知識，來提高患者的管理意識.

2.2.4 開展中醫體質辨識服務.這項工作由中醫醫師協助全科醫生來完成，根據中醫醫生檢測出來的體質辨識結果來判斷病人的體質，同時由專業的中醫醫師來具體指導做相關的健康教育.有助于居民對自己的先天性體質有一個基本的了解，指導病人進行自我的干預.

2.3 家庭醫生簽約

2.3.1 簽訂家庭醫生服務協議.根據服務協議來確定服務的內容期限，讓患者了解家庭醫生所能提供的內容有什么，同時確定雙方的責任和義務等.家庭醫生要有責任心，為簽約家庭提供連續性、協調性、個體化的綜合服務模式[2].

2.3.2 制訂預約制度.對每個慢性病患者的隨訪工作查體工作均進行預約服務，預約病人來測血壓、血糖，預約60歲以上老年人查體等工作由護士來執行，使全科醫生有更多的時間來調理慢性病患者的治療方案，對患者的情況有動態的掌握.

2.3.3 特殊人群重點管理。在動態系統的支持下，全科醫生要根據一些特殊病人的不同情況建議各自的醫療檔案，必要的時候建立家庭病床.大大的改良了病人的根本就診前提，還能起到很好的醫療保健作用。

2.3.4 貼心式的簽約服務。對于全科醫生不但要解決病人的臨床癥狀，而且不能忽視心理上的焦慮狀態。對于病人要常常去勸慰，時時去關心，達到最大程度上的健康水平。應該注重人格化的照顧和綜合性照顧的原則，讓病人能夠達到真正意義上的健康。

3 結論

以上各個方面并不是孤立存在的，要相互滲透，相互補充，相互促進.合理的藥物搭配+適宜的健康教育+患者良好的自我管理意識，是疾病的最佳治療方案，也正好體現了專科醫生、全科醫生、病人來對付疾病這個他們共同的敵人這一恰當的比喻。日常工作不拘于一格，不把工作放在完善表格上，社區衛生服務工作和醫療工作相互結合，相互補充，相互促進.利用全科醫生所學到的醫療知識，對患者進行藥物指導加上健康教育，延緩病情的進展，提高居民生活質量，而不是為了考核打分排名次，更不是單純為了獲取經費，公共衛生服務的核心是要提高轄區居民的健康水平，所以要善于聯系群眾、發動群眾、服務群眾，讓群眾真正從中受益，這才是服務之目的。政府對全科醫生的培養日益重視，全科醫生也會有屬于自己的廣闊舞臺.

參考文獻

[1] 范曉軒.團隊建設中領導的力量和作用[J].邊疆經濟與文化，2016;（2）：106～107.

[2] 陳麗潔;楊文秀;全科醫生團隊建設實踐與構想[J];中國衛生事業管理2012年06期.