剖宮產術后二胎分娩方式的研究

柳彥昕

【摘要】 目的 分析第一次剖宮產瘢痕愈合情況， 對剖宮產再次妊娠產婦的分娩方式進行提前研判。方法 75例住院產婦， 其中33例剖宮產產婦作為觀察組， 42例順產產婦作為對照組， 采用彩色多普勒超聲對兩組產婦在產后6個月進行B超監測子宮下段情況。比較兩組產婦的子宮下段情況， 觀察兩組產婦超聲監測結果。結果 產后6個月， 觀察組子宮下段情況：Ⅰ級子宮瘢痕28例、占84.8%， Ⅱ級子宮瘢痕3例、占9.1%， Ⅲ級子宮瘢痕2例、占6.1%;對照組子宮下段情況：Ⅰ級子宮瘢痕40例、占95.2%， Ⅱ級子宮瘢痕1例、占2.4%， Ⅲ級子宮瘢痕1例、占2.4%。兩組產婦Ⅲ級子宮瘢痕占比比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組子宮愈合不良特點：正常子宮前壁下段在聲像圖上顯示為三層結構， 由內到外依次為回聲稍強的絨毛膜蛻膜層， 中間回聲減低為肌層， 最外層強回聲為臟層腹膜反折。本組有2例子宮瘢痕愈合不良， 表現為子宮下段肌層的缺失。對照組子宮愈合不良特點：順產過程中子宮下段肌層也有不同程度的損傷， 損傷達到一定程度后， 恢復將不可逆， 下次妊娠也有子宮破裂的風險。本組產婦中有1例子宮下段恢復異常。結論 剖宮產術后再次妊娠， 如果切口愈合良好， 且為子宮下段橫切口， 再次陰道試產的機會與正常孕婦相似。

【關鍵詞】剖宮產;再次妊娠;子宮破裂;子宮瘢痕

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.027

隨著二胎政策的放開， 第一次剖宮產術后再次妊娠的孕婦日益增多， 其分娩方式有多種選擇， 陰道分娩將面臨著子宮破裂的風險， 給醫師及孕婦帶來更多的困惑， 有研究認為原子宮瘢痕厚度>3 mm可陰道試產[1]。更多的學者傾向于子宮瘢痕肌層連續性完整就能順利陰道分娩[2]， 但這都是基于孕晚期的判斷。為幫助子宮瘢痕患者對再次妊娠分娩方式進行選擇， 作者希望通過第一次剖宮產瘢痕愈合情況進行早期研究， 以期對剖宮產術后患者再次妊娠的分娩方式進行提前研判。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析南京市浦口區中心醫院2015年1月～2018年6月75例住院產婦的臨床資料， 其中33例剖宮產產婦作為觀察組， 42例順產產婦作為對照組。觀察組納入標準：孕1產1， 孕周37～41周， 年齡22～34歲， 無內外科等基礎疾病， 手術采用子宮下段橫切口， 子宮切口無延伸， 可吸收線雙層縫合， 術后經過順利， 無發熱及異常出血， 產褥期正常并能在產后6個月進行B超監測子宮下段情況。對照組納入標準：孕1產1， 孕周37～41周， 年齡22～34歲， 無內外科等基礎疾病， 無縮宮素誘導， 各產程均在正常時限， 分娩經過順利， 無軟產道裂傷， 無產后出血， 無發熱及異常出血， 產褥期正常并能在產后6個月行B超監測子宮下段情況。

1. 2 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀， 型號為Philips iu22， 設置工作頻率為3.5～5.5 MHz， 用腹部探頭對兩組產婦在產后6個月進行B超監測子宮下段情況， 重點觀察子宮前壁下段瘢痕愈合情況， 觀察子宮前壁的下段結構， 檢查是否完整、連續， 分析有無肌層缺損以及羊膜囊膨出。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組產婦的子宮下段情況， 觀察兩組產婦超聲監測結果。根據兩組產婦在產后6個月進行B超監測情況， 將子宮瘢痕情況分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。Ⅰ級：愈合良好， 子宮前壁下段厚度≥3 mm， 下段各層次回聲均勻、連續;Ⅱ級：愈合欠佳， 子宮前壁下段厚度<3 mm， 下段各層次回聲失去連續性， 肌層厚薄不一， 但未見羊膜囊膨出;Ⅲ級：愈合不良， 子宮前壁下段厚度<3 mm， 下段僅見子宮漿膜層， 見羊膜囊膨出。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組產婦的子宮下段情況比較 產后6個月， 觀察組子宮下段情況：Ⅰ級子宮瘢痕28例、占84.8%， Ⅱ級子宮瘢痕3例、占9.1%， Ⅲ級子宮瘢痕2例、占6.1%;對照組子宮下段情況：Ⅰ級子宮瘢痕40例、占95.2%， Ⅱ級子宮瘢痕1例、占2.4%， Ⅲ級子宮瘢痕1例、占2.4%。兩組產婦Ⅲ級子宮瘢痕占比比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 超聲監測結果 觀察組子宮愈合不良特點：正常子宮前壁下段在聲像圖上顯示為三層結構， 由內到外依次為回聲稍強的絨毛膜蛻膜層， 中間回聲減低為肌層， 最外層強回聲為臟層腹膜反折。本組有2例子宮瘢痕愈合不良， 表現為子宮下段肌層的缺失。見圖1。

對照組子宮愈合不良特點：順產過程中子宮下段肌層也有不同程度的損傷， 損傷達到一定程度后， 恢復將不可逆， 下次妊娠也有子宮破裂的風險。本組產婦中有1例子宮下段恢復異常， 表現為子宮前壁有一處下段肌層厚度約為2.7 mm， 可見明顯子宮瘢痕。見圖2。

3 討論

3. 1 剖宮產子宮愈合特點 本組資料剖宮產術采用加縫第2層， 可使上下緣內膜、肌層及反折腹膜對位良好， 反折腹膜很好地覆蓋切緣， 減少術后粘連[3]。理論上認為：采用雙層縫合的患者子宮切口愈合情況優于單層縫合者， 說明雙層縫合較單層縫合對子宮切口瘢痕的愈合更有優勢[4]。

本組資料發現仍有2例子宮瘢痕愈合不良， 表現為子宮下段肌層的缺失（見圖1）， 甚至可能形成憩室。如果再次妊娠可能形成瘢痕妊娠導致嚴重并發癥， 發現該情況應指導患者避孕。

3. 2 正常分娩子宮下段的恢復特點 正常分娩后， 在產褥期子宮變化最大， 它可以從妊娠足月時的1000 g恢復為原來的50 g。子宮峽部在非孕時長約1 cm， 妊娠后變軟， 妊娠10周明顯變軟。妊娠12周后， 子宮峽部逐漸伸展拉長變薄， 擴展成宮腔的一部分， 臨產后伸展至約10 cm， 成為軟產道的一部分， 此時稱其為子宮下段。妊娠子宮自胎盤娩出后逐漸恢復至未孕狀態的過程叫子宮復舊[5-8]。一般情況下， 在產后10 d左右子宮就回縮到原來的狀態， 4～6周后子宮得到完全恢復， 其主要變化為宮體肌纖維縮復和子宮內膜的再生， 同時還有子宮血管變化、子宮下段和宮頸的復原。產后子宮下段肌纖維縮復， 逐漸恢復為非孕時的子宮峽部。胎盤娩出后的宮頸外口呈環狀如袖口。于產后2～3 d， 宮口仍可容納2指。產后1周后宮頸內口關閉， 宮頸管復原。產后4周宮頸恢復至非孕時形態。分娩時宮頸外口3點及9點處常發生輕度裂傷。

3. 3 子宮下段恢復異常 本組資料發現， 42例順產分娩產婦中有1例子宮下段恢復異常（見圖2）。

根據兩組產婦在產后6個月進行B超監測， 證明在正常分娩過程子宮下段肌層有不同程度的損傷， 這種損傷達到一定程度后， 恢復將成為不可逆的， 下次妊娠有子宮破裂的風險。剖宮產中常見子宮切口下方出血， 盡管術中未損傷到該部位， 說明在孕晚期或分娩過程中有隱性損傷或自發損傷， 經過術中處理或自發調節， 出血停止。正常分娩中， 也可能有這種損傷存在， 導致部分孕婦一過性出血， 產后6個月超聲發現正常分娩者子宮下段恢復不良， 近似于子宮瘢痕愈合不良， 可能決定了這一損傷的存在。

隨著現代生活水平的提高， 很多產婦為了減輕疼痛， 把剖宮產作為自己分娩的方式， 并且當她們再次分娩時仍選擇同樣的方式。連續的剖宮產會對孕婦的子宮造成很大的損傷， 手術后的各種不良癥狀也會不斷出現， 因此應該鼓勵更多剖宮產后的孕婦選擇經陰道分娩。但醫師們應該提前做好監測， 掌握剖宮產后再孕經陰道分娩的適應證和禁忌證， 嚴密觀察產程進展。

綜上所述， 剖宮產術后再次妊娠， 如果切口愈合良好， 且為子宮下段橫切口， 再次陰道試產的機會與正常孕婦相似。

參考文獻

[1] Bucklin BA. Vaginal birth af ter previous cesarean. Anesthesiology， 2003（99）：1444-1448.

[2] 應豪， 段濤. 剖宮產術后再次妊娠時機和風險的評估. 中國實用婦科與產科雜志， 2010， 26（8）：579-582.

[3] 余瑞梅. 剖宮產子宮切口雙層縫合對子宮疤痕愈合的影響. 福建醫藥雜志， 2015， 37（2）：74-75.

[4] 李鴻雁. 超聲全程檢測剖宮產術后再次妊娠子宮瘢痕變化的臨床意義. 實用臨床醫藥雜志， 2014， 18（23）：203-204.

[5] 劉麗恒， 姜海利， 王欣. 剖宮產后再次妊娠陰道分娩的臨床分析. 中國臨床醫生雜志， 2016， 44（6）：80-82.

[6] 李湧梅. 二胎政策下剖宮產產婦再次妊娠分娩方式的探討. 臨床醫學研究與實踐， 2017， 2（12）：141.

[7] 黃娟. 剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展. 中國繼續醫學教育， 2017， 9（5）：98-100.

[8] 李艷紅. “二胎政策”下剖宮產婦女再次妊娠意愿及再次適宜分娩方式探討. 河南醫學研究， 2015（7）：36-37.

[收稿日期：2018-12-26]