子宮內膜癌發病高危因素及診治研究進展

廖茜茜　牟曉玲

【摘 要】子宮內膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤，其發病率隨著世界范圍內肥胖的流行而逐年上升。本文通過對子宮內膜癌發病高危因素的分析，從而有助于臨床醫生對高危因素人群進行臨床健康指導，減少子宮內膜癌的發病率。同時早期診斷子宮內膜癌，改善患者預后，降低內膜癌患者死亡率。

【關鍵詞】子宮內膜癌;高危因素;診斷;治療

【中圖分類號】R711.32【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

背景

子宮內膜癌（Endometrial Carcinoma，EC）是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，其在女性患惡性腫瘤中排名第四[1]，隨著我國經濟發展，人群飲食及生活習慣的改變，肥胖，代謝性疾病逐年升高，EC患者也不斷增多。早期診斷是提高子宮內膜癌生存率的關鍵，大部分EC患者有異常陰道流血或絕經后陰道流血的臨床表現，故可以早期診斷，進而達到良好的預后。

1 子宮內膜癌的分類及特點

EC通常分為兩種類型：Ⅰ型為雌激素依賴型，約占子宮內膜癌患者的80%，侵襲性較低，患者預后較好。Ⅱ型為非雌激素依賴型，約占子宮內膜癌患者的20%，侵襲性高，易早期出現遠處轉移及復發，預后較差[2]。目前子宮內膜癌的發病機制尚不明確，可能與基因突變有關。

2 子宮內膜癌的高危因素

2.1 年齡因素

大量研究表明，年齡是子宮內膜癌發病的危險因素，其中年齡50-59歲合并糖尿病、肥胖是子宮內膜癌的高危因素[3][4]，有研究指出，發病年齡越大，絕經年限越長，患惡性腫瘤的發病率更高。

2.2 代謝綜合征

糖尿病、高血壓、肥胖是子宮內膜癌公認的高危因素，糖尿病患者，高胰島素可以促進雄激素升高，而高雄激素通過芳香化酶轉化生成雌激素，促進子宮內膜病變的發生與發展。BMI的升高是子宮內膜癌的危險因素，BMI 每增加 5 kg/m2，發生子宮內膜癌的風險增加 1. 6 倍[5]。有研究指出，高血壓不是發生內膜癌的直接危險因素，但是大部分高血壓患者都可能合并肥胖，糖尿病等。

2.3 月經及生育史

初潮時間早，絕經年齡晚，不孕都會增加子宮內膜癌的發生風險，主要的原因是長時間雌激素的內膜的影響[6]，其中不孕的患者大都存在著月經失調，月經稀發，不排卵等，長期雌激素對子宮內膜的持續作用，從而增加子宮內膜癌變的風險。

2.4 子宮內膜息肉及子宮內膜增生

絕經后的子宮內膜息肉易出現惡變，進展為子宮內膜癌，故絕經后的子宮內膜息肉因高度引起臨床醫生的注意，早期手術治療[7]。有研究指出，子宮內膜增生并發子宮內膜癌的風險較高，尤其是絕經后診刮結果為重度不典型增生的患者，發生子宮內膜癌的風險明顯升高[8]。

2.5 雌激素的應用

單純雌激素的替代治療可增加子宮內膜癌的危險性 10～20 倍，長期大劑量的雌激素應用，使得內膜增生，從而進展為惡變。三苯氧胺 （Tamoxifen，TAM）主要應用于 ER 陽性乳腺癌患者的內分泌治療[9]。此類用藥患者，均應加強臨床篩查。

2.6 其他因素

吸煙雖然是大部分惡性腫瘤的危險因素，但有研究提出，吸煙并不增加患子宮內膜癌的風險，故吸煙對增加子宮內膜癌的發病風險尚存在爭議[10]。飲酒對子宮內膜有保護作用，其研究機制尚不明確，但是吸煙及飲酒會導致其他慢性疾病及惡性腫瘤的發生，故不是預防性手段。

3 子宮內膜癌的診斷

3.1 診斷性刮宮 作為最常用的檢查方法，但是屬于盲刮，無法明視宮內膜具體情況，對于較小的病灶，可能存在漏刮，從而導致漏診[11]。有文獻報道，分段診刮的漏診率約35%[12]。且診刮后存在著出血，感染等風險。

3.2 超聲檢查 超聲檢查目前作為子宮內膜病變的初步篩查方法，具備著費用低，微創，靈敏度高等特點，對于腫瘤肌層侵犯的深度可以有一定的診斷作用[13][14]，但由于多種良性病變、內膜息肉、腔內瘤體的出現，EC檢測的特異性明顯降低，且結果不具有明確診斷價值。

3.3 MRI 磁共振可以清楚地顯示腫瘤的大小，侵犯的深度及范圍，淋巴結轉移的情況，協助分期[14]。但是費用較高，無法長期反復使用。

3.4 宮腔鏡 作為目前診斷子宮內膜癌的一線檢查方法，可直視子宮內膜情況，對可疑病灶進行直視活檢，準確性高。對微小病灶也不會遺漏，從而降低漏診率[15]，但宮腔鏡費用高，且超過30%的女性在宮腔鏡檢查過程中會出現劇烈疼痛。

3.5 血清學標志物 該檢查方法費用低，簡單方便，可重復抽血檢查，是侵入操作中傷害最小的，但目前對于內膜癌診斷的血清學標志物尚未常規用于臨床。CA125作為卵巢癌診斷治療中的常用標志物，其對EC的診斷準確度不高，靈敏度約17.8-52.6%，特異性為33.35-95%，聯合使用CA125及HE4用于早期診斷子宮內膜癌，其靈敏度約57–76%，特異度可達到90–100%[16]。也有研究提出催乳素用于EC的診斷，但是其在卵巢癌、胰腺癌等中均有明顯升高，故需進一步研究。

3.6 尿液

尿液檢查屬于非侵入性檢查方法，容易獲得，可反復操作，目前有少數的研究著眼于利用蛋白組學的方法，分析尿液中的生物標志物，從而用于EC的診斷，該研究指出，EC患者尿液中鋅α-2糖蛋白，α-1酸糖蛋白和CD59有升高，而伴肌動蛋白有降低[17]，然而女性尿液容易受到陰道分泌物及子宮脫落標記物的污染，目前該研究尚無臨床數據支持。

4 子宮內膜癌的治療

子宮內膜癌的治療根據患者是否需保留生育功能，分期等采取不同的治療方案。目前以手術為主要治療手段，輔以化療，放療及內分泌治療[18][19]，對于有生育要求患者進行個性化治療，對于有復發高危因素的患者，術后均應常規補充放化療，根據患者手術分期、有無高危因素、手術方式、組織分化等評估術后補充治療方案，具體補充治療方案為NCCN（Nationa Comprehensive Cancer Network）推薦的指南[18]。

總結：約90%的子宮內膜癌患者能在早期進行診斷及治療，預后較好，約13%-17%的子宮內膜癌患者在初始治療后的三年內復發，預后差，通過對高危因素子宮內膜癌患者的前期篩查及健康教育，可以減少子宮內膜癌的發病率，同時早期發現及治療，改善患者預后，目前用于子宮內膜癌篩查及診斷的方法包括：超聲，MRI，內膜診刮，內膜活檢，宮腔鏡檢查，血清學檢查等，但目前有關血清學及尿液標志物的臨床研究尚不明確，需后續更多的臨床實踐，目前宮腔鏡作為臨床診斷的一線檢查方法，侵入性的操作，給女性患者帶來恐懼及痛苦，未來對血清學及蛋白組學的研究將為女性患者帶來希望。

參考文獻：

Siegel RL， Miller KD， Jemal A. Cancer statistics， 2018[J]. Ca A Cancer Journal for Clinicians， 2018， 68（1）：7.

Suarez， A.A.; Felix， A.S.; Cohn， D.E. Bokhman redux： Endometrial cancer “types” in the 21st century. Gynecol.Oncol. 2017，144，243–249.

王永學，金瀅，李艷，等.絕經后無癥狀子宮內膜增厚婦女的子宮內膜癌發生風險[J] .現代婦產科進展，2019，28（ 2） ：109-111.

李小毛，葉輝霞，葉敏娟，等.廣東省部分醫院 10081 例子宮內膜癌流行趨勢分析[J] .中國醫師雜志，2018，20（ 3） ： 367-370.

Renehan AG， Tyson M， Egger M， Heller RF， Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer： a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371：569-78.

周琦，陶玲，李霞，等.子宮內膜癌352例臨床資料回顧性分析[J]. 現代腫瘤醫學， 2012（04）：141-144.

趙旸[1]， 李榮環[2]， 王睿[3]， et al. 絕經后子宮內膜息肉合并子宮內膜不典型增生及子宮內膜癌高危因素分析[J]. 中國婦產科臨床雜志， 2012， 13（6）：422-425.

要秀娥，趙敏.子宮內膜增生并發子宮內膜癌的高危因素分析[J]. 實用婦科內分泌電子雜志， 2019（13）.

李羽禾，何玥，楊淑麗，耿宇寧，趙輝，吳玉梅.乳腺癌術后服用他莫昔芬對子宮內膜的影響研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2019，35（08）：900-904.

靳淑雁，李雙飛，劉世新，陳素麗.中國女性子宮內膜癌危險因素的Meta分析[J].中國醫學工程，2016，24（10）：10-13.

SYMONDS I.Ultrasound， hysteroscopy and endometrial biopsy in the investigation of endometrial cancer[J].Best Pract Res Clin Obestet Gynaecol，2001，15（3）：381-391.

Iha T， Shen H， Kanazawa K， Hysterscopy to detect stage IA well differentiated endomentrioid adenocarcinoma of the endometrium. Acta Obstet Gynecol Scand， 2003，82：378-384.

程蔚，王丹丹，李穎，等.經陰道超聲術前評估子宮內膜癌肌層浸潤程度的價值[J]. 中國醫療器械信息， 2019（13）.

朱辛茹，李寧.陰道彩色多普勒超聲、MRI及宮腔鏡在子宮內膜癌診斷及分期中的應用[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（01）：118-120.

謝祖嬋，李奔奔，劉梅.宮腔鏡在子宮內膜癌臨床分期診斷中的應用價值[J].癌癥進展，2019，17（18）：2140-2143.

Martinez-Garcia， E.; Lopez-Gil， C.; Campoy， I.; Vallve， J.; Coll， E.; Cabrera， S.; Ramon， Y.;Cajal，S.;Matias-Guiu，X.;VanOostrum，J.;etal.Advances in endometrial cancer protein biomarkers for use in the clinic. ExpertRev. Proteom. 2018，15，81–99.

金碧霞，孔為民.《國際婦產科聯盟（FIGO）2018癌癥報告：子宮內膜癌診治指南》解讀[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（10）：1155-1158.

NCCN clinical practice guidelines in oncology （NCCN Guidelines）， Uterine Neoplasms， Version 3， 2019.