醫養結合制度研究

王宏 丁義娟 薛冰

【摘要】我國的人口結構在改革開放以來的40多年間發生了巨大的變化，步入了人口高度老齡化的階段。老齡人口不斷增加，老人自身的養老壓力不斷攀升的同時，也給社會其他群體帶來了的贍養壓力。“醫養結合”是區別于傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務，它是一種將醫療、康復、養生、養老融為一體的新型養老服務模式。解決醫療是與養老、事業與產業、服務與保障發展不平衡不充分問題的重要突破口。

【關鍵詞】人口老齡化，醫養結合，對策建議

20世紀20年代以來，發達國家和一些發展中國家相繼向人口老齡化階段過渡。人口老齡化是指老年人口在總人口中所占的比例不斷增加，社會人口結構呈現老年狀態。按照聯合國《人口老齡化及其社會經濟結果》確定的劃分標準，當一個國家或地區60歲以上老年人口占人口總數的10%，或65歲以上老年人口占總人口的7%，則表明這個國家或地區步入了人口老齡化階段。我國的人口結構在改革開放以來的40多年間發生了巨大的變化。國家統計局數據顯示截至2019年末，我國60周歲及以上人口達到25388萬人，占總人口的18.1%，其中65周歲及以上人口17603萬人，占總人口的12.6%。美國于2019年發布的“彭博夕陽指數”顯示，中國在全球的人口老險化風險最嚴重國家的排名中位列第五。中國平均為3.5名勞動人口承擔1位老人，低于傳統計算方式的7.3倍。這表明我國已經進入了人口老齡化階段。

一、我國醫養結合的主要模式

（一）醫養結合的含義

黨的十九大報告中明確提出“醫養結合”養老模式是實施健康中國戰略的重要組成部分。“醫養結合”是在人口老齡化的時代背景下提出的，對傳統的純粹為老年人提供基本物質生活需要的養老服務內容進行拓展和延伸的一種新模式。“醫”是工具和手段，而“養”才是重點和根本。醫養結合旨在強調養老與醫療資源的相結合，有效地實現養老資源和醫療資源利用的最大化。“醫”具體的內容醫療服務、健康檢查與咨詢服務、疾病診斷服務，以及護理服務、大病康復服務和臨終關懷等，“養”包括日常生活照顧、文化活動、精神關愛等。“醫療+養老”體化的服務發展模式，將醫療、養老，養生、康復等為集為一體，并且將醫療放在首要位置，實現“醫療機構有養老，養老機構有醫療。”

2016年6月，國家衛生計生委聯合民政部發布了《關于確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知》，確定了以北京市東城區等50個市（區）作為第一批國家級醫養結合試點單位。2018年11月28日，國務院常務會議部署進一步發展養老產業、推進醫養結合，提高老有所養質量。2019年2月，國家發展改革委會同民政部、國家衛生健康委印發《城企聯動普惠養老專項行動實施方案》，同時宣布將快速、持續推進“城企聯動普惠養老專項行動”，計劃到2022年形成支持社會力量發展普惠養老的有效合作新模式。為積極應對人口老齡化，2019年11月23日中共中央、國務院印發了《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》將應對老齡化上升為國家戰略。《規劃》指出：健全以居家為基礎、社區為依托、機構充分發展、醫養有機結合的多層次養老服務體系，多渠道、多領域擴大適老產品和服務供給，提升產品和服務質量。

（二）我國養老機構醫養結合的三種模式

1.養老機構內設醫療機構即在養老機構中設立醫療衛生服務室、醫療診所或引進附近的醫療衛生機構。如天津市在津南區天同醫養院里設立了醫療、療養和娛樂3個功能區。其中為醫保定點機構的天同醫院是醫療功能服務區，醫院里設置了100張床位，有一批應對老年病經驗豐富的醫生，為老年患者提供專業的疾病診治和保健服務。

2.醫療機構內設養老中心即有條件的醫療機構內設立養老病區或中心，設置老年病科或養老病床，開展治療、康復、養生、保健、生活護理和臨終關懷等醫養結合服務。安徽合肥市一院設置了集醫療、護理、保健、康復、養老和臨終關懷“六位一體”的老年科，探索了“醫養結合”和“全程托護”新型老年患者住院管理模式。

3.養老機構與醫療機構合作在醫療資源比較充裕或區域網絡比較發達的區域，養老機構可以采取與醫療機構簽訂協議的方式，明確各自養老和醫療責任，當突發疾病出現時，機構內的老年人就可以享用合作醫院為其開辟的綠色就診通道。醫院的醫生和護士定期到合作的養老機構為患病老年人進行疾病治療和身體健康檢查。

二、保定市醫養結合發展的現狀

保定市已進入人口老齡化快速發展期，2020年，全市老年人口將達到219萬人，占總人口的20.5%（含雄安新區，不含定州），老年人口總數位居全省第一。2016年保定市被確定為全國醫養結合工作試點市，并結合保定市情積極探索養老服務模式。

（一）探索醫療機構與養老機構融合、合作、入住、零距離服務四種模式，成立了中醫醫養聯盟體和老年病醫養聯盟體。目前，全市有59家醫療機構與養老機構進行了簽約服務，25家養老機構內設有醫療機構，全市93家養老機構中有78家能夠為入住老年人提供醫療衛生服務，服務覆蓋率達83.9%。

（二）社會資本開辦醫療養老機構。鼓勵社會資本開辦康復醫院、老年病醫院、護理院、臨終關懷醫院等醫療機構。保定市慈航老年公寓和保定泰和康復醫院醫療養老融合信息化服務平臺被民政部批準為信息惠民工程試點。

（三）現有醫療機構開辦養老服務。支持醫療機構根據老年人生活特點和老年健康需求，開設老年病科，配置相應的醫療設備和專業技術人員，做好老年慢病防治和康復護理。競秀區醫院和康壽園養老公寓被省衛計委和省民政廳確定為我省第一批醫養結合試點單位。保定市中醫院與華中房地產開發有限公司合作，共建“淶源白石山溫泉小鎮”醫養結合示范區，將被打造成河北省醫養結合亮點工程。此外，還重點建設了一批鄉鎮級醫養結合型養老機構，在醫療和養老相結合上形成了多種模式共同發展的局面。

（四）醫療機構在養老機構中開設門診部、衛生室、護理站等醫療延伸點。促進醫療衛生資源進入養老機構，探索醫療機構與養老機構合作新模式，實現養老和醫療的“無縫對接”。

三、保定市醫養結合工作發展中存在的問題

（一）服務收費較高，醫療服務不健全

普通的養老機構收費較低，屬于社會福利性機構，利潤很小，主要靠政府補助。“醫養結合”機構，定位較高，針對高增客戶，收費較高。對大多數普通收入的失能、半失能老人來說是經濟方面無法承受。醫養結合的初衷是好的，整合了養老與醫療資源使其能夠更有效利用，但個人比重負擔過重，并沒有減輕老人及家庭的養老與醫療負擔。這是由我國的現行政策所決定，醫養結合試點對老年人提供的醫療服務經由個人的醫保來報銷，但是對老年人的長期照護的費用只能由個人承擔，由此可見缺乏有效的長期補償機制。

（二）政府多頭管理，責任無法明晰

普通養老機構歸民政部門審批和管理，而“醫養結合”的機構按現行的管理體制，涉及民政、人力資源和社會保障、衛健委等部門。部門交叉管理，由于各部門對政策的認識、落實方面很難做到一致，部門之間的職責界定模糊，從而形成了“多頭不管”的局面。特別是涉及資金的籌集情況，普通養老機構單一地靠政府補助無法實現真正的“醫養結合”，而高端的養老機構費用較高，患病的老人在經濟方面也無法承受。這樣就對政府提出更高的要求。

（三）專業人才不足，流失率較高

“醫養結合”對從業人員要求較高，既要具備醫療技術又要掌握養老護理方面的專業知識，培養時間較長，勞動強度大，工資待遇和社會地位較低，對個人的職業發展有較大影響，因此養老服務工作對年輕人的吸引力不足。目前大部分養老機構的從業人員并不具備專業的護理知識，流動性也比較大，嚴重影響了養老產業的持續發展。

四、推進醫養結合工作的幾點建議

（一）建立長期護理保險制度

建立有效的長期費用償付機制可以減輕老年人及其家屬的長期照護老年人的養老與醫療費用負擔。按照我國的醫保政策觀定，醫養結合模式中的老人病情如果沒有嚴重到去醫院看病則無法享用費用報銷，而失能、半失能老人，尤其是有慢性病的失能，半失能老人有著長期的照護、健康監控與預防以及治療疾病的花銷，這對家庭而言毫無疑問是沉重的負擔。因此針對失能、半失能老人建立一個長期費用補償制度的是至關重要的。

目前我國缺乏此類養老保險，無法滿足老年人多元化的養老需求，可見緩解長期護理壓力的長期護理保險是我們的重要選擇。以青島為例，該市從2006年起在退休人員中推行老年醫療護理政策，2012年正式在醫療保險體系下引入長期護理保險作為“子保險”，以醫療照護為主要目標，從醫保基金中劃轉移部分資金用于長期護理支出，側重解決失能半失能老人“病有所護”問題。2015年，青島長期護理保險制度實現城鄉全覆蓋，保障人群達810萬人，累計有4萬多人享受到護理待遇，支付資金超過10億元。此外，南通、長春、上海等地也進行了不同形式的探索。由于長期護理保險和醫療保險與養老保險相比有差異，一方面在國家層面，應獨立建立長期護理保險制度，設立獨立的長期護理保險基金，通過個人、企業、國家和社會籌資，并配合上社會福利金、社會捐贈等資金融資渠。專有制度與基金的建立，有利于保障長期護理保險的長期性，也是對老年人護理長期性的保障。另一方面，可以完善養老長期護理方面的商業健康保險，使老年人的選擇多元化，養老保障多層次化。

（二）建立健康評估機制，為老年人供不同級別的護理服務。

由于失能老人的失能原因不同，疾病和傷殘需要區分，不同疾病需要區分，不同失能程度也需要區分。因此可以借鑒國外的護理等級劃分別度，如美國通過對患者的不同護理需要進行評估將患者進行護理等級劃分，給予其相應級別的護理服務，加拿大根據老年人自理能方和病情輕重將老年人分為3級，分別提供生活方面、心理方面，心理疾病方面和康復等不同方面的護理及娛樂服務，日本將患者的生活自由度分為1、2、3、4四級，將需觀察的程度分為A、B、C三度其將這兩方面組合成12級，分別給予不同的護理措施。建立一定的評估機制并制定不同層次的護理服務標準，可以更好的給老年人提供不同的護理需要。可以借鑒國外建立護理等級劃分的經驗，根據患者自理能力和病情輕重，將對他們提供的生活、疾病護理或人文關懷等不同方面分別管理，分級提供服務。

（三）建立優惠政策吸引醫學生到醫養結合機構就業

由于在醫養結合養老機構就業讓醫學院畢業生看不到好的職業發展前景，因而國家可以制定一定的職業培訓與晉升機制，使其能夠感受到價值的實現，又能看到進步和上升的空間。比如定期向大醫院進修，參與在職培訓，工作滿一定年限可以將工作調到其他醫療機構等指施。同時，可以通過減免學費、定向培養等措施，定向的為醫養結合養老機構輸入人才。

（四）建立統一、有效的行政管理機制

醫養結合涉及政府部門廣，動用資源多，建立統一有效的管理部門或協調視，對于醫養結合有效實行十分重要。政府應首先明確是新建立一個管理部門，還是由哪幾個部門起牽頭作用，還是由各部門出人組建協作單位，要明確資源調配的權力由誰來支配、協調。其次，要制定出更詳細的細則，明確每個部門的職責范圍，政府應重視自身在醫養結合事業發展過程中的主導作用，并在執行過程中及時了解政策實施情況，建立考核標準，確保醫養給合工作落實到位。

參考文獻：

[1]國家統計局：2019年末，我國老年人口達到2.54億人，https：//www.sohu.com/a/368415282_99914229.

[2]《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》中共中央、國務院，2019-11-23.

[3]黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014（6）.

[4]孫東雅.建立完善中國長期護理保險制度的思考[N].中國保險報，2017-10-29.

基金項目：

2019年度河北省黨校科研系統項目。