電子病歷檔案的質量控制應用探討

馬燕青

摘 要：根據當前音樂電子病歷檔案的質量控制原則進行研究和分析，探討電子病歷檔案的質量控制策略，對提高醫院電子病歷檔案的質量水平有重要意義，并且能夠在一定程度上促進醫院的長遠發展。

關鍵詞：電子病歷;檔案管理;質量控制;應用策略

1 電子病歷檔案的質量控制原則

1.1 保密原則

病歷檔案中記載著大量的信息，特別是患者的個人信息在病歷檔案中的體現比較全面。這會涉及病人的隱私。尤其是病人患病的類型以及治療過程等信息。因此，在對電子病歷檔案進行質量控制的過程中，必須保證病歷檔案的保密性。不能在病人沒有授權的情況下公開或者泄露病人的檔案信息，要尊重患者的隱私權，保護患者的隱私。這是在開展電子病歷檔案質量控制工作中最基本的原則[1]。

1.2 服務原則

隨著我國社會醫療保障體制的不斷改革以及社會民眾法律意識的增強，電子檔案的服務范圍也在不斷擴大。對病歷檔案進行社會化會利用的比例在不斷上升。病歷檔案不僅能夠為醫療糾紛以及各司法機構提供真實可靠的憑證，并且在對各類肇事以及傷殘案件中進行處理時，司法機構可以根據病歷檔案的原始記錄明確各方的責任，保證處理結果的公正性。還可以為醫療保險的補償以及理賠工作提供更加可靠準確的依據。因此，在對電子病歷檔案進行質量控制的過程中，必須堅持病歷檔案的服務原則，保證病歷檔案的信息的準確性。

2 電子病歷檔案的質量控制應用策略

2.1 充分發揮質量控制機構在管理工作中的作用

由專門的工作人員對病歷檔案進行質量控制工作，不僅能夠提高電子病歷檔案的質量控制效率，并且可以保證電子病歷檔案的最終質量。對病歷檔案室進行質檢的過程中必須由專人負責，同時要及時向臨床科室反饋病歷檔案中存在的問題，及時對病歷檔案進行修改，并且要對出現質量問題的病歷檔案進行登記以及存檔。而質量控制機構必須在電子病歷檔案質量控制工作中充分發揮其積極作用，利用先進的信息網絡技術對病歷檔案進行實時監控，才能夠在最短時間內發現病歷檔案中存在的缺陷，并向臨床科室進行及時反饋。對出院病歷檔案進行管理和監控的過程中，要定期組織各科相關主任以及資深主任醫師對病歷檔案進行審修和質量評分工作，最終的審修以及質量評比結果由質量控制機構存檔保存的同時，要成立專門的質量控制小組，最好每周定時下科室進行抽查對可以隨機選擇科室，對在院的病歷檔案進行抽查，這樣能夠進一步對病歷檔案的質量進行控制，提高電子病歷檔案的質量控制效果[2]。

2.2 加強工作人員的崗前培訓工作

對新分配的見習醫生以及臨床醫師進行必要的崗前培訓工作，能夠提高折這些醫務人員規范書寫病歷檔案的意識以及能力。在對醫務人員進行崗前培訓的過程中，要從病歷書寫的基本規范、崗位的職責以及職業道德等方面入手開展培訓工作，提高醫務人員對相關醫療法規的了解以及掌握程度。同時要利用老人帶新人的方式，安排經驗豐富的醫務人員對病歷檔案的書寫內容以及書寫格式進行講解和討論。培訓結束后，還要對參與培訓的人員進行考核，對其規范書寫病歷檔案的能力進行嚴格考核，合格后才能夠上崗。除此之外，醫院要根據具體情況合理安排年度培訓工作，要根據每個科室的具體安排醫務人員參與年度培訓工作，提高醫務人員的業務知識能力以及對新技術和新手段進行應用的能力。這樣能夠提高醫務人員在建立電子病歷檔案時，對相關軟件以及設備進行操作的能力，提高電子病歷檔案的建立效率，并且對保證電子病歷檔案的質量控制水平有重要幫助。

2.3 建立合理有效的獎懲機制

建立合理有效的獎懲機制是提高醫務人員重視病歷書寫工作的關鍵措施之一。在建立獎懲機制的過程中，可以從以下方面開展獎懲工作，加強醫務人員病歷檔案書寫質量與工資績效之間的聯系性，充分發揮獎懲機制的積極作用。首先，在建立獎懲機制時，必須重視獎懲機制與醫務人員病歷檔案管理工作的實際情況相符合。要根據醫院病歷檔案的質量控制情況開展有效的獎懲工作，這樣才能發揮獎懲機制的督促作用，提高醫務人員按照相關法律法規以及規章制度開展病歷檔案建立工作的意識，從源頭上確保病歷檔案信息的準確性以及可靠性。其次，病歷檔案室要根據病歷檔案質量控制工作的具體內容定期開展病歷檔案書寫質量評比活動，要對各科室病歷檔案的書寫質量進行監管、評價以及審核。根據最終的審核結果對病歷檔案的質量進行評比，選出最優秀的病歷檔案，并予以表揚。將評比結果與醫務人員的年終獎聯系起來。而對評比落后的醫務人員要進行批評和適當處罰。這樣能夠激發醫務人員認真書寫病歷檔案的主動性，對提高病歷檔案的整體質量有重要意義[3]。

2.4 優化電子病歷檔案的全過程管理工作

為了提高電子病歷檔案管理的工作質量以及質量控制的效果，需要對電子病歷檔案管理的流程進行優化和改進。在對電子病歷檔案管理流程進行改進的過程中，需要從以下兩方面開展優化工作，提高電子病歷檔案的質量控制水平。首先，要從電子病歷檔案的建立環節開始進行有效的質量管理工作。在建立電子病歷檔案時，必須保證電子病歷檔案的準確性，這是病歷質量管理工作中的重要環節。開展有效的電子病歷檔案建立工作能夠及時發現在醫療過程中存在的問題，可以在最大程度上減少醫療事故，提高醫療安全性。在建立電子病歷檔案的過程中，住院醫師必須嚴格根據我國的衛生法律法規以及病歷檔案的書寫規范，保證病歷檔案原件的準確性。如果需要對病歷檔案進行修改，必須嚴格按照相關的法律以及病歷檔案的規范完成。同時上級醫師要對病歷檔案進行審檢以及修改，此外，主任醫師、護士長等需要對已經出院的患者病歷檔案進行質檢、評分等質量管理工作。醫院的質量控制部門和病案委員會需要根據電子病歷檔案的具體情況，開展質量控制監管等工作，要保證對病歷檔案的原件質量進行嚴格的控制和管理，才能夠從源頭上確保電子病歷檔案的準確性以及可靠性。其次，加強電子病歷檔案進行回收時的質量管理工作。對病歷檔案進行回收時必須具有一定的時限，要重視對病歷檔案進行回收。一般情況下在患者出院后的三天內，要開展檔案回收工作，病歷檔案統計室需要打印出院患者統計表，然后根據統計表以及簽收出院的歸檔病歷進行回收。對遲交病歷檔案的人員要根據醫院的相關規定開展處罰。因為病歷檔案回收工作是確保病歷檔案質量的重要措施。而在臨床醫療過程中，治療工作與教學任務之間存在沖突，有些醫護人員在開展治療工作時，并沒有時間完成病歷檔案，需要在治療后憑借印象進行補寫。這樣可能會導致病歷檔案書寫存在遺漏或者混淆的情況，對病歷檔案的真實性以及可靠性產生影響。因此，必須加強回收病歷檔案的質量控制工作，這樣才能夠進一步確保病歷檔案的質量以及醫療安全，提高電子病歷檔案的質量控制水平。

3 結語

總而言之，在對醫院電子病歷檔案進行管理的過程中，需要充分應用現代化的信息設備以及管理手段，加強對電子病歷檔案的質量控制工作。只有這樣才能提高醫院電子檔案的利用效率。在對醫院電子病歷檔案進行質量控制的過程中，需要重視質量控制機構在電子病歷檔案管理工作的作用，要對工作人員進行有效的崗前培訓，提高工作人員的質量控制意識。此外，還要根據當前電子病歷檔案的實際管理情況構建合理的獎懲機制，這樣能夠督促工作人員提高自己的工作能力與工作效率，并且要對電子病歷檔案管理過程進行優化，提高電子病歷檔案管理工作的質量，能夠在很大程度上提高電子病歷檔案的質量控制水平，對提高醫院的服務水平也有重要幫助。

參考文獻

[1]王磊.環節質量分級控制在電子病歷中的應用研究[J].醫學信息，2016，29（7）.

[2]馬筱琴.電子病歷檔案管理及其開發應用[J].蘭臺世界（S1）.

[3]吳明智.電子病歷在醫院信息管理系統中的應用解析[J].科技尚品，2016（8）：134-134.